SWOT分析在新型慢性阻塞性肺疾病管理模式中的应用

刘 群，黄 康，廖婧延，陈 川，李鹏胜广东省第二人民医院，广东 广州 507；南方医科大学深圳医院，广东 深圳 580；南方医科大学第三附属医院，广东 广州 50000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）到2020年将跃居全球疾病死亡原因第3位，我国COPD患病率为8.2%，其中轻中度患者占70.3%[1]。相关数据显示，国内因COPD产生的费用占到家庭人均收入的40%[2]，COPD给患者及患者家庭带来沉重的疾病负担。目前我国COPD整合照护模式尚未建立，患者自我管理水平低，但随着患者自我管理的重要性日益显著，患者新型自我管理模式的建立与完善对患者病情的管理至关重要。本文通过文献分析并结合COPD自我管理模式的内涵及管理要求，从优势、劣势、机遇、威胁方面入手，对COPD自我管理新型模式进行SWOT分析，以期为形成我国COPD患者疾病管理模式提供研究基础。

1 COPD患者自我管理模式概况

1.1 COPD自我管理模式定义

“自我管理”最早于20世纪70年代提出[3]。慢性病患者自我管理模式是指通过提供各种自我管理支持的手段，由慢性病患者自己承担一定的治疗性和预防性保健任务，达到防病治病的一种慢性病管理模式[4]。Julite等[5]将自我管理模式归结为3个目标：疾病管理、角色管理和情绪管理。通过各种媒介的宣传，建立适应中国人群，并让慢性病患者自身主动参与卫生保健服务，以帮助患者改善健康状况和症状的模式和方法[6]。

1.2 COPD自我管理模式发展现况

随着研究证明COPD患者自我管理可以有效减少急性加重次数，降低再次入院率[7]，同时发达国家的成功经验使得我国开始重视对自我管理模式的研究和实践工作。目前国内对于该模式的研究集中在糖尿病、高血压和精神类疾病和癌性疼痛控制等领域，开展形式主要是尝试在健康教育中增加自我管理技能的培训，但规模相对较小，缺乏严谨性和系统性[8]。

我国学者首次引进CDSMP，进行相关疾病的随机对照试验，包括对COPD自我管理项目的疗效研究[9-10]。近十年来，关于COPD自我管理效果的相关研究逐步增多[11-12]，其结果表明，自我管理是一种较好的杜区保健服务模式，适合中国人群，参与者自我管理能力和健康状态显著提高。目前自我管理模式也逐渐由以医护的健康教育为主导转为以互联网、微信等新型渠道为主导，患者能更快捷、方便的了解自我管理信息，掌握自我管理技能。

自我管理模式的应用在我国有着广阔的发展前景，但一方面由于我国城市社区医疗卫生服务体系建设尚不完善，尤其以社区为基础的医疗护理及延续性照护还处于摸索阶段，慢性病患者得不到持续的健康服务[13]；另一方面，患者缺乏对自身管理的知识和经验，病情加重情况下只能选择就医；且患者多缺乏需要自我管理的意识，症状严重的患者受疾病的困扰，通常缺乏自我管理的信心，有些患者也因失去活动能力而没有条件去维持自身的管理。

2 SWOT分析

2.1 优势

2.1.1 自我管理的核心是“以患者为中心” COPD患者自我管理模式坚持以患者的自身症状、运动、用药、情绪及自我效能等管理，促使行为转变，从而帮助患者能良好应对疾病，管理疾病。同时自我管理也要求给患者提供个性化方案，强调了模式的灵活性。

2.1.2 分级诊疗等制度支持 分级诊疗要求合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，同时要求提高基层医疗服务能力，以慢性病分级诊疗为突破口。加强COPD患者与基层社区医院的联系是促使社区医院医疗服务提升的关键，也对COPD患者进行有效自我管理具有指导意义。根据COPD严重度分级，一些轻症患者可以在基层医院治疗，就近得到医护人员的自我管理指导，加强疾病的早期干预及治疗，并提升患者应对疾病的信心[14]。

2.1.3 自我管理的实施过程提高患者的依从性 自我管理模式重点在于干预者能够正确地引导患者，使患者能主动参与并发生行为的改变，实施过程实质上是无人监督的锻炼过程，预期结果是在制定自我管理的总目标和良好的动机驱使下才有可能达到的。因此，自我管理的过程也能提高患者的依从性，让患者逐渐意识到自我管理的重要性并提升到规律行为改变的层次当中。

2.1.4 医疗团队的支持与肯定 医疗技术的不断进步，COPD被证实是一种可以预防及治疗的疾病，除了药物干预以外的非药物治疗方法也越来越受到医疗人员的认可。出院后，患者被叮嘱继续药物治疗，营养支持及合理的运动锻炼等，这有利于帮助患者树立主动管理的意识。

2.1.5 不受区域限制，自我管理成本相对较低 自我管理主要立足于家庭，相比于住院或者处于公共场所中，患者在自己熟悉的环境中，其情绪波动更不容易受影响。因此患者在进行自我管理的过程中因地制宜，选择在家中进行管理或者就近社区医院接受医生的指导，能帮助患者更好地应对疾病。相比于仪器检查，特殊药物治疗，自我管理所花费的成本也要低得多。

2.2 劣势

2.2.1 社区筛查条件受限，患者病情评估落实不到位

社区卫生服务中心可以近距离观察、接触、随访患者，然而社区卫生服务站也存在一些局限，如：工作人员配置不足、缺乏对自我管理知识及技能的了解、可能未接受相关的慢性病管理培训等，这将导致社区医院难以评估患者的病情；另外，社区健康档案建设不完善，难以保证COPD患者的自我管理延续性，阻碍自我管理模式的实施。

2.2.2 患者缺乏对疾病的认知及必要的管理技能相关调查显示广大人群甚至早期COPD患者对COPD及其危害缺乏认识，一旦发病，不知该如何应对，更无法使用正确的自我管理技巧[15-16]；仅不足50%的患者听说过COPD，认知不足导致患者无法采取正确的应对措施，患者自然难以接触规范的自我管理模式。

2.2.3 患者随病情严重多伴有合并症，机体功能丧失导致自我管理能力下降 流行病学资料表明，COPD与心血管疾病、高血压、糖尿病等常合并存在，这类患者往往要面临合并症症状加重的情况而非COPD本身。COPD患者需要自我管理，但机体功能的丧失提示其相关生活方式的丧失，往往影响其自我管理实施的延续性。

2.2.4 患者缺乏应对疾病的信心，过分依赖医疗资源

COPD患者因疾病反复发作，遭受疾病带来的痛苦，容易产生悲观情绪，丧失应对疾病的信心；而当症状处于稳定期，患者容易忽视病情的严重程度，病情再次加重时患者可能同样缺乏信心去应对疾病的发生。多数患者的症状加重会依赖于药物治疗或住院治疗，自身缺乏如何应对的意识。因此患者容易忽视这种非药物治疗的重要性，对自我管理干预的依从性不足。

2.3 机遇

2.3.1 “健康中国2020”政策要求 “健康中国2020”要求建立比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，降低患者发病率、实行老年人健康行动计划，提高生活质量。目前出台的“健康中国2030”规划纲要中要求要塑造自主自律的健康行为，包括合理膳食、控烟戒酒以及促进心理健康；同时加强非医疗健康干预，推动体医结合的疾病管理与健康服务模式[17]。

2.3.2 其他慢性疾病自我管理模式的日趋完善可供借鉴 慢性病自我管理项目（CDSMP）于2001年首次引入我国并应用到一些慢性疾病如糖尿病、高血压等人群[18]，取得了明显的成效。随着COPD不断受到重视，成功的自我管理理念同样可以尝试应用于我国COPD人群，并总结出一套适合COPD患者的自我管理模式。

2.3.3 COPD患者自我管理的重要性日渐突出 完整的自我管理模式可以提高COPD患者的生活自理能力、呼吸困难症状预防及控制能力、急性加重的预防能力、与家人和亲朋好友间的相处能力以及情绪自控能力，同时也能增加患者对疾病治疗的信心。随着人们对物质文化需求的提升和健康问题的不断凸显，COPD患者对自身健康的要求也会不断提高，他们不仅要意识到自我健康的重要性，更要了解如何促进自我健康的方法。

2.3.4 信息化互联网发展丰富自我管理模式的应用基于互联网的自我管理项目通过多重信息渠道的综合应用，为患者提供了生动、形象、可重复的自我管理相关知识和技能，是一种快速并能有效提升患者自我管理行为的干预方法[19]。电子病历档案逐步推广并应用于患者的随访当中，对患者的生活状况、疾病影响进行实时的反馈，有利于COPD患者自我管理控制，提高生活质量[20]；远程监控技术的不断发展，对老年COPD患者的日常生活、饮食等起到重要的作用。健康2030规划中要求实现国家省市县四级人口健康信息平台互通互享，全面实现人口健康信息规范管理，这也为自我管理模式的应用和发展提供了良好的政策机遇。

2.3.5 病友会有助于促进社交进步 COPD患者普遍存在一些特征，如：大多为中老年人群、缺乏沟通与协作、参与的社交圈减小、活动能力减弱等，以上特征严重影响到COPD患者的自我管理。而通过借鉴病友会、联谊会等组织的发展模式，能够帮助常见慢性病患者消除负面情绪，主动交流管理疾病的经验，提升应对疾病的自信心[21]。因此，医院等单位可通过组织病友会的方式，为COPD患者搭起沟通的桥梁，创造良好的交流环境，改善医患关系，促进自我管理模式的形成。

2.4 威胁

2.4.1 整合医疗卫生服务体系尚未建立 目前，社区慢性病管理模式作用性逐渐凸显，然而社区医护人员在分级诊疗中参与COPD管理的积极性不强，效率不高，分级诊疗对于患者自我管理模式的作用机制仍不明确[22]。

2.4.2 城乡医疗资源分配不均 流行病学显示我国COPD患者多数来自农村地区[23]，但城乡医疗差距导致COPD患者难以享受到公平的医疗待遇，多数农村患者就近选择医疗质量较差的卫生站进行就医，没有肺功能检查，缺乏医生的合理指导，更难以获得合适的治疗药物，这些都制约着医疗水平较低地区的患者进行良好的自我管理，影响自我管理模式的实施。

2.4.3 患者的健康意识不足 部分COPD患者症状稳定时认为有能力完全自理，甚至停止定期门诊及用药；部分患者由于经济条件、地理位置等因素可能放弃对疾病的后续治疗。这些错误观念都不利于患者病情的持续评估和自我管理模式的持续实施。

2.4.4 无法避免的危险因素 广大农村地区仍以生物质燃料的使用为主并在短时间内难以改变。这些都是COPD患者无法避免的危险因素。

3 基于SWOT分析的COPD自我管理模式发展策略

本研究综合以上对COPD管理模式的SWOT分析提出，建立“政府—医护—患者”一体化平台，并通过“计划—指导—实施—评估”4阶段化分段实施的自我管理模式的管理策略。

3.1 政府的政策支持是强有力的基石

完善社区卫生服务体制是老年慢性病人群得到健康保障的基础，在体制健全的环境下人人才能享有医疗保健。国家基本公共卫生服务规范就要求建立城乡居民健康档案，进行健康监督，将慢阻肺纳入到慢性病基本防治疾病目录，此举能够有效加强公众对慢病管理的重视。

3.2 疾病的防治需要专业的医护人员支撑

医生的支持是COPD患者有效自我管理的有力保障，各高校应培养多层次、全面的医学人才和护理人才；同时，现有医疗队伍也应加强医疗技术水平，并提升与患者的沟通能力，社区基层医生需不断加强对COPD等慢性疾病的了解与治疗方法。

3.3 完善的行动计划是促使患者进行自我管理的关键

患者把握自身症状的严重程度有利于医疗人员能够对症下药，掌握自我管理的能力范围；医疗人员也能够利用现有信息为患者提供必要的帮助，如督促患者每日规律运动、提醒患者药物的使用方法和剂量要求、指导患者定期体检、帮助患者改正不良习惯及饮食注意事项等，以增强患者对待疾病的信心和自我照料的能力。

3.4 提出兼具规范化和个性化的自我管理模式

基于慢性病自我管理的理论并归纳总结，将自我管理模式分为以下4个阶段：

3.4.1 制定行动计划 （1）帮助制定自我管理的总目标：如减少入院次数、减轻症状、提高生活质量等；（2）帮助制定自我管理的阶段目标：如每天吸氧量、每天运动量、定期肺功能检查等；（3）帮助患者评估病情，了解患者最关心的问题。

3.4.2 教育指导 （1）向患者讲解自我管理的重要性，自我管理内容包括：用药指导、运动方法、呼吸技巧、饮食处方、氧疗机使用方法、定期体检内容、环境管理、情绪管理等；（2）向患者发放《COPD自我管理手册》，引导患者主动学习。

3.4.3 自我管理实施 （1）患者的自我管理（期间需要医生的随访、家人及朋友的关心支持）；（2）对突发情况的应对。

3.4.4 自我管理评估 （1）发放问卷：评估自我管理实施前后症状情况、自我管理、生活质量等；（2）面对面交谈：了解运动实施情况、用药情况、情绪控制情况等；（3）总结存在的问题：改进自我管理的内容。

4 小结

COPD患者有效的自我管理符合生物心理社会医学模式的发展要求，因此通过SWOT分析识别COPD患者自我管理模式应用价值的内部优势与劣势，以及外部的机会与威胁，促使患者有效地预防疾病和促进生命健康。