初始凝血指标在多发伤患者病情严重程度评价中的应用

冯 珂，陈中伟，杜武军，黄 存

创伤目前已成为急诊诊疗中的常见病、多发病。研究表明，创伤在西方发达国家已成为继心血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因，我国每年死于多发伤的患者达到60万人，占据中青年死亡第一位，其发病率及病死率也逐年上升[1]。多发伤是在机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个以上部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命，而且多发伤对患者的创伤后病程、身体和心理健康、创伤后生活质量的影响都很大[2]。对于急诊接诊的多发伤患者根据病情严重程度给予及时分诊和转专科治疗对降低患者病死率具有重要的意义[3]。目前对多发伤严重程度的评估临床多采用损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)进行[4]，ISS评分项目较多，且需要计算不利于急诊操作，同时ISS评分也不能充分反映多脏器损伤的功能改变，评分的偏差也会影响对早期伤情和预后的判断[5]。因此，需要探索适合急诊早期接诊的多发伤患者病情严重程度的评估方法，为其及时救治提供理论依据和保障。

多发伤患者往往伴有大量出血，如果出血未能得到有效控制会引发失血性休克成为创伤死亡的主要因素[6]。同时多发伤患者创伤也会诱发机体出现低血压、体液失衡、酸中毒和低体温等一系列反应，这些改变又会影响机体的凝血机制，因此，在早期识别创伤患者的凝血功能显得至关重要[6-7]。有研究表明，多发伤患者早期血液凝血异常状态能够反映患者的病情严重程度，并对患者的预后有一定的指导意义[7]。笔者前期研究也表明，早期凝血指标对多发伤患者病情判断具有一定的指导意义[8]。但关于多发伤患者救治早期凝血指标的异常是否能够及时准确判断病情和预后还需要更多的证据支持。因此，进一步对急诊收治多发伤患者采用现场即时检测(point of care testing，POCT)方法对凝血指标进行快速检测，探讨初始凝血指标对多发伤患者病情严重程度的评价意义，为其后续进行临床推广应用提供理论依据和数据支持。

资料与方法

1 一般资料

本组多发伤患者183例，男性135例，女性48例；年龄1～83岁，平均40.4岁。致伤原因：道路交通伤100例，高处坠落伤62例，其他21例。损伤部位：头颈部126例次，面部62例次，胸部106例次，腹部及盆腔62例次，四肢及骨盆53例次，体表38例次。所有患者严格按照ISS评分标准和GCS评分标准进行病情评价，其中ISS评分：2～50分；GCS评分：2～15分。根据ISS评分不同分为多发伤组69例(ISS<16分)与严重多发伤组114例(ISS≥16分)。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

2 方法

收集患者一般情况，包括年龄、性别、致伤原因、受伤部位、初始血压、初始凝血指标[INR、APTT、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)、DD/FIB值]、评估患者入院后第 1个24h的ISS评分和GCS评分。脉压差测量=收缩压-舒张压。初始凝血指标检测结果由笔者医院检验科采用强生VITORS 4600和VITORS5600 干式生化仪分析提供。

3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。对计量资料，采用t检验。对计数资料，采用卡方检验或Fisher确切概率检验。对初始凝血指标(INR、APTT、FIB、DD、DD/FIB)和脉压差与ISS评分进行Spearman相关分析。对多发伤患者相关因素先行单因素分析，筛选出有统计学差异的指标再行Logistic回归多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者年龄、初始凝血指标、GCS评分及脉压差情况比较

严重多发伤组FIB、DD、DD/FIB、GCS评分及脉压差与多发伤组相比，差异有统计学(P<0.05)。见表1。

表2 两组患者年龄、初始凝血指标、GCS评分及脉压差情况比较

2 ISS评分与凝血指标、年龄、GCS评分及脉压差的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，ISS评分与APTT、DD及DD/FIB 呈正相关，而与GCS评分呈负相关(P<0.05)。见表2、图1。

表3 ISS评分与凝血指标、年龄、GCS评分及脉压差的相关性分析

图1 ISS评分与APTT、DD、DD/FIB及GCS评分的相关性

3 多发伤患者病情严重程度的相关因素分析

多因素Logistic回归分析结果表明，多发伤患者病情严重程度与性别、DD、DD/FIB及GCS评分有关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 多发伤患者病情严重程度多因素Logistic回归分析

讨 论

国内外专家均强调创伤后“黄金1h”的救治概念，对病情迅速准确的判断，是抢救成功的关键[9]。目前对多发伤患者病情严重程度的评价主要有AIS和ISS评分。AIS评分项目较多操作复杂且不能通过简单相加或求平均数获得来表明病情严重程度[10]。ISS评分与创伤患者脉搏、血压、发生重度休克可能性、手术风险、住院天数及疾病结局等因素均有关联，不适合作为早期评价指标[8]。多发伤患者常伴有失血和凝血功能异常，严重者死于失血性休克或凝血功能异常导致的相关并发症。机体纤溶和凝血功能的平衡是保证血液正常流通的关键，在重创伤的急性期，纤溶亢进增加了严重出血风险[11]。研究表明，DD与FIB表达升高即为纤溶亢进，同时DD水平升高可能是纤溶亢进的敏感指标，也是严重创伤患者预后不良的指标[12]。笔者早期研究也表明，多发伤患者的FIB及DD表达均出现不同程度的异常，与疾病的严重程度具有一定相关性[5]。本次研究发现，DD表达水平在严重多发伤患者中表达显著高于多发伤患者(P<0.05)，DD表达与ISS严重程度评分的相关性研究也表明，DD表达水平与病情严重程度呈正相关(P<0.05)。进一步对多发伤患者病情严重程度多因素 Logistic 回归分析也表明，DD表达水平是病情严重程度的独立危险因素。这也表明对多发伤患者治疗中应关注患者的DD表达水平，判断患者是否出现纤溶亢进，及时给予对症治疗避免病情的进一步加重。FIB作为凝血因子，在创伤出血后会被大量消耗导致FIB检测时会显著降低，从而提示机体出现纤溶亢进和严重的凝血功能障碍[8]。笔者研究表明严重多发伤患者FIB表达水平表达显著降低(P<0.05)，但是进一步做相关性研究和多因素分析表明，FIB表达水平不是病情严重程度的独立危险因素。这与张红兵等[13]研究结果不一致，可能与本研究中纳入患者数量偏少有关。而进一步计算DD与FIB的比值，结果表明DD/FIB比值与多发伤患者的严重程度呈正相关(r=0.211，P=0.004)，多因素Logistic回归分析也表明，DD/FIB比值可以作为多发伤患者病情严重程度的独立危险因素。目前DD/FIB比值与早期多发伤患者严重程度相关性的研究还鲜有报道，但是在脑梗死与静脉血栓等血管性疾病研究中，都表明DD/FIB比值可以作为疾病发展预后的独立危险因素，与疾病严重程度相关[14-15]。

笔者研究中多发伤患者年龄20～ 55岁，虽然多发伤组和严重多发伤组患者年龄分布无显著差异，但是由于中青年作为社会中坚力量，较老人和儿童会更频繁的乘坐交通工具和从事高空作业等危险工作，其发生意外的风险也随之上升。受伤原因分析也以交通事故、高处坠落伤及自然灾害等为主，间接证明受伤主要群体为中青年患者。同时笔者也发现男性患者相比于女性患者，多发伤的风险显著升高，病情严重程度的多因素分析也表明性别是病情严重程度的独立危险因素之一。这与其他研究结果相一致[16]，其原因与男性从事的职业和社会活动范围等密切相关，导致发生多发伤的风险也随之上升。笔者研究也发现，GCS评分与多发伤的严重程度呈负相关(r=-0.317，P=0.001)，GCS评分是病情严重程度的独立危险因素之一。因为GCS评分是评估患者昏迷程度的指标，昏迷程度越重，GCS评分越低。而多发伤后患者昏迷的原因主要为严重颅脑损伤和各种损伤、出血导致的休克。所以本研究表明，合并颅脑损伤的多发伤患者损伤程度更重，这与郭海军等[17]的研究相符。

综上所述，对多发伤患者救治的初始凝血指标中FIB和DD表达水平异常改变需要密切关注，虽然报告单中不会出现DD/FIB比值，但是需要根据DD与FIB值计算得出DD/FIB比值，当比值过高时需要密切关注患者病情变化，本研究虽然没有对DD/FIB比值的灵敏度和特异度进行具体研究，也没有探讨DD/FIB比值的诊断界值，但是根据文献报道表明，DD/FIB比值是一个可以反映疾病严重程度走向的指标，笔者后续会加大样本量进一步探讨DD/FIB比值对多发伤诊断的具体临床意义。多发伤具有病情复杂且发展较快的特点，单一评价指标往往不能准确评估患者的严重程度，笔者的研究表明对多发伤患者应该关注患者早期凝血指标，其可以作为辅助判断疾病严重程度走向的关键数据，为黄金1h救治提供必要临床指导价值。同时本研究也存在一些不足，纳入研究指标中主要观察了凝血指标，未对其他影响指标进行检测，凝血指标也未进行连续观察评估，患者病情预后情况也未纳入研究。后续研究中笔者会进一步探讨其他指标是否也可以用于病情的评估，同时联合专科进一步探讨凝血指标对患者预后的评估。