腹部血管损伤的诊断与治疗

赵 渝

腹部血管损伤(abdominal vascular injuries,AVIs)相对少见但却极端致命。由于其高病死率和容易漏诊，目前对外科医师仍是一个巨大的挑战。AVIs表现复杂多变，故对腹部外伤患者应进行及时准确的判断和处理。腹部血管的主要损伤方式包括穿透伤、钝挫伤及医源性损伤。其中以穿透性创伤为主，多数患者入院时出现低血容量性休克，且通常伴有多处合并伤。其成功救治的关键在于医师对腹部血管解剖知识的系统认识以及掌握血管控制技术和各种血管修复技术，如损伤血管修补，旁路转流和血管结扎等方法的合理使用。如何快速识别并快速处置是成功救治患者的关键，也是对手术技能和损伤认知能力的极大挑战。

1 腹部血管损伤的类型和程度

腹部损伤主要分为两大类：钝性伤和锐性伤(穿透伤)。钝性伤通常以减速或挤压伤为主要损伤原因。前者在主要损伤多为上腹部相对固定器官，如横结肠固定的腹膜处或附近的肠系膜上动脉，在突然减速导致血管撕脱。这种减速伤亦导致门静脉、胰周分支血管撕脱引起大出血。挤压伤与减速伤损伤方向相反，常会引起血管的挤压形成血管内膜挫伤，导致继发性血栓形成，同时也可以伴有血管的破裂，表现为出血和血栓的共同形式存在，最常见于后方为骨性结构的动脉，如肾动脉和肠系膜上动脉[1]，同时挤压伤也可能伴有副损伤，如肠系膜动脉挫伤伴有胰腺的挫伤，从而导致病情的复杂程度增加。

腹部穿透性损伤多由于外伤锐器的机械性损伤，在血管多表现为血管的完全或不完全中断。可表现为腹腔内出血或覆膜后血肿，完全离断还可能伴有相应脏器的缺血表现。穿透性损伤偶尔也可见到动静脉瘘，其中肠系膜、肾、脾或髂血管等发生可能性较大。肝动脉与门静脉之间或主动脉与腔静脉之间的动静脉瘘也有发生，但较少见。但因主动脉和下腔静脉动静瘘流量较大，其虽然发生较少，但却会引起严重的生理异常，多表现为腹水和充血性心力衰竭等[2-4]。腹部血管损伤的程度常用美国创伤外科协会器官损伤分级来描述(见表1)。

表1 腹部血管损伤的OIS分级

1级损伤包括：无名的肠系膜上动脉损伤或肠系膜上静脉分支，无名的下腔动脉或静脉分支，膈下动静脉，腰动静脉，精索动脉，卵巢 动脉和其他一些无名动脉，这些血管术中都可以进行结扎

2 腹部血管损伤的诊断和急救处理

2.1腹壁血管损伤的部位及特点：对于在乳头连线和大腿之间有穿透性伤口合并休克的患者，都应高度怀疑腹部血管损伤的存在。同时可根据穿透伤入口和出口的位置，结合解剖判断潜在血管损伤的部位和风险。在这些穿透伤中，后正中线，尤其是上腹部，合并血管损伤的可能性较高。相比来说，钝性伤导致的血管损伤因多为动脉挫伤而形成血栓，常在早期诊治中被忽视，直到出现严重的出血或者缺血性时才得以发现。

2.2影像学评估：对于血流动力学不稳定的患者应立即剖腹探查止血，此时多无足够时间进行影像学检查；若患者生命体征稳定，病情相对平稳，此时应及时完善胸部和腹部增强CT，有助于确定损伤的部位及与重要结构的关系，同时可以协助排除血管外的其他部位损伤。若穿透伤合并严重血尿则有必要行静脉注射肾盂造影。明确出血部位，并排除其他的损伤，若考虑开放手术难以止血，可以尽快行造影检查，明确出血部位，同时进行栓塞等止血处理。

2.3血管损伤术前急救处理：如果怀疑是腹部血管损伤，应首先确定气道通畅，同时控制性降压并在上肢开放静脉通道开始复苏。因下肢静脉回流可能因腹部损伤受影响，和无法准确检测中心静脉压，目前是否应使用下肢静脉通路是有争议的，但应尽可能避免，至少不应作为首选的静脉通道建立部位[5-6]。另外下肢静脉置管发生导管血栓的风险也较高。在失血较多的情况下，术前处理中或转运过程中，外周静脉可快速给予适量晶体液体，避免大量失血导致心跳搏。但应警惕如果没有严重低血压，快速补液可能导致更多的失血，有研究报道称，积极的液体复苏对能够快速手术探查的血管横断伤患者无益[7]，因此对于运输时间短且动脉压适当的患者亦不需要液体复苏。不稳定的患者应当立即液体复苏并迅速转运至手术室继续复苏，对血液制品的选择取决于失血程度。

对于考虑存在腹部主动脉损伤或血流动力学不稳定的患者，如果可以及时到达手术室，应避免抢救室开腹行主动脉阻断。但若患者出现心跳停搏，胸外心脏按压状况下，可抢救室开腹，迅速压迫或阻断主动脉控制出血，并同时进行复苏和转运手术，但在此状况下患者存活率极低(6%～8%)[8-9]。急救过程中，由于患者失血过多，多会导致患者低体温，应给与一定的保暖和加热，包括：静脉输液和冲洗液加热，从颈部到大腿中部使用隔热罩或加热气套。对有大量积血或活动性出血，如果没有确切的胃肠道或外界污染的证据，可以使用自体血回输。自体血回收设备在使用时去除大多数血浆蛋白和凝血因子，并使用一定的肝素，因此术中应检测ACT及血栓弹力图，警惕外科手术止血后的凝血机制障碍。

2.4术中的血管处理及技巧：腹部的任何血管都可能损伤引起出血，多数严重出血是继发于腹主动脉及其主要分支、腔静脉及其主要静脉或门静脉系统的损伤。开腹手术时，应注意观察，多会发现有血肿或活动性出血，即可判断出血部位。活动性出血多出现在横结肠系膜上区和后区、肾周、骨盆壁肝后和肝门，以及肠系膜[10]。

横结肠系膜上区和后区主要存在腹主动脉上段及其分支、肾血管和下腔静脉。主动分支包括横膈膜动脉、腹腔干及相关分支(胃左动脉、肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉)。此区的腹主动脉位于肝左叶、胰腺、十二指肠水平部和小肠系膜深面，暴露相对困难；同时又存在出血和血肿，更加导致无法有效止血。此时可以在在膈肌主动脉裂孔处压迫或钳夹阻断主动脉。为方便暴露，可切开左侧膈肌脚。如果后腹膜血肿沿主动脉向上延伸至胸腔，可能需胸外科评估及开胸探查。一旦完成主动脉控制，可将左侧腹腔脏器向内侧翻转。在动脉阻断下，若破口不大、边缘整齐可直接使用 3/4-0 聚丙烯连续缝缝线连续缝合。主动脉穿透伤可纵行切开扩大前壁裂口，血管腔内连续外翻缝合后壁损伤后，再修补前壁裂口。部分修补困难的，可排除局部污染的情况下，使用人工血管置换。在紧急情况下，为抢救生命，可以结扎损伤的部分血管，如腹腔干动脉，部分患者可能出现脾梗死，但极少危机生命，肝脏为双重血供，很少出现缺血[11]；结扎肠系膜下动静脉也是可以接受的，但肠系膜上静脉尽量重建，肠系膜上动脉必须重建[12-14]，否则极易引起肠坏死。

肾下主动脉和下腔静脉损伤，手术中暴露难度相对较小，术中探及后腹膜存在活动性动脉出血或搏动性血肿的情况下，将小肠取出腹腔、向头侧牵开横结肠，切开后腹膜，多可暴露控制主动脉、下腔静脉和肾动静脉。若术前明确损伤仅为肾下主动脉，使用覆膜支架进行血管腔内修复(endovascular aortic，EVAR) 有时也是一个非常有效的治疗选择[15]。下腔静脉损伤可以通过缝合修复，若为后壁损伤，需将下腔静脉旋转，如果前后壁穿透伤，可以扩大前壁伤口，先缝合后壁，再缝合前壁。 如果肾下段严重损伤，并且患者状态极不稳定，可以考虑结扎下腔静脉。但结扎肾上段下腔静脉会造成肾衰竭，原则上也应积极修补下腔静脉[13]。

对于肾静脉的损伤，若为钝性伤导致的血肿，可以考虑非手术处理，但若伴有血肿增加仍应需要外科手术探查。对于肾静脉损伤，修复是基础，若损伤较大，修复困难，则必要时应结扎肾静脉，在解剖上左肾静脉接收左肾上腺静脉和左睾丸(卵巢)左精索静脉引流，故在近下腔静脉旁结扎左肾静脉，一般不会导致肾脏淤血、肾功能损害。如果结扎右肾静脉，一般须做肾切除[13]。对于肾动脉的损伤处理应及时，伤后6～12h应恢复血流，否则肾脏功能损失率为50%，部分患者初次血管重建后需要二期肾切除，即使及时重建后，部分患者后期亦可能出现肾动脉狭窄，导致肾性高血压[16]。考虑到肾血管重建预后并不理想，一般认为，仅在双侧肾动脉或有肾实质损害情况下，才进行血管重建。对于血流动力学不稳定的患者，避免进行复杂的血管重建手术。对于明确仅为肾动脉主干损伤，且肾功能正常的患者，亦可通过腔内覆膜支架治疗[17]。

对于髂血管损伤，大部分为动静脉联合损伤，穿透伤常累及髂总血管，而钝挫伤常累及髂内动脉及其分支，顿挫伤相对少见，主要损伤机制为血管内膜撕裂和继发性血栓形成，常可表现急性或迟发性下肢或臀肌缺血。髂血管的大多数损伤是继发性穿透伤，如果在髂血管区域发现了广泛的血肿或在存在活动性出血的情况下，应在暴露血管之前通过应手动加压控制出血，或通过血管腔内介入行球囊阻断，再进行探查手术。通常髂血管患者合并严重低血容量性休克，血管腔内介入技术耗时短、损伤小，在髂动脉损伤治疗有很大的优势，如假性动脉瘤、动静脉瘘及动脉夹层等，能够在较短的时间内通过血管造影支架植入术获益，常做为髂血管损伤的首选治疗方法[18]。但是明确有术区污染的常会导致植入物感染，应首选开放手术为主。髂总和髂外动脉损伤需要修复，否则导致肢体坏死风险较高，至少需保留一侧髂内动脉，否则很可能出现盆腔、臀肌缺血等。对于髂静脉损伤，由于其暴露困难，不提倡进行复杂的重建手术，单侧髂静脉结扎，会导致下肢肿胀，但一般可以耐受。

3 腹部血管损伤术后相关并发症

血管修复或移植后常见的并发症为修复处或移植物血栓，其形成可能归因于血管内膜损伤、吻合技术、术后持续性低血压、低流速及移植物本身的血栓形成。由于外伤多伤及胃肠道导致手术区域污染，移植物感染风险相对于常规血管移植手术增高。在手术时对于明确术区感染或感染风险较大时，应避免使用人工血管、覆膜支架等，如必须重建血管，可以使用自体血管或解剖外重建。

对于腹部损伤，术后发生腹腔高压的风险较高。腹腔高压表现为腹部张力增高，心动过速，呼吸困难和少尿。创伤后腹壁血肿、出血，以及外伤或手术后广泛的肠壁水肿，这些导致腹腔压力增大。腹腔高压的诊断主要基于临床检查和膀胱压测定。对于高危患者需要持续膀胱测压，如果腹内压>30cmH2O，有急诊手术减压的必要。对于关腹困难的，可以使用透析袋或人工补片行临时性腹腔关闭。

综上所述，腹壁血管损伤具有复杂程度高和多变性等特点。腹壁损伤既有局部的血管损伤，还可能存在肠道、肝脾、肾脏和盆壁的合并损伤，同时还可能伴有如胸部其他部位的损伤；临床表现得不仅是腹壁的症状，还可合并休克等系统性问题。这些复杂的损伤部位和多变的临床表现，给该疾病的诊断和治疗造成极大的挑战。成功救治的关键在于医师对腹部损伤的认识和警惕，同时还要掌握出血控制和血管修复等技术。