肋骨环抱器对创伤性连枷胸患者肺功能、血流动力学的影响

何小平，李书平，曾小飞，何东升，王 洪，陆宇海，马瑞东

创伤性连枷胸(traumatic flail chest,TFC)为暴力引发肋骨多段骨折，特别是前胸壁肋软骨多段骨折，使患者胸部稳定性丧失，导致肺挫伤、反常呼吸，严重影响心肺功能，若无法获得及时有效治疗，常易导致死亡[1]。对于TFC患者，既往多外固定治疗，尽管非手术外固定具有一定疗效，但难以恢复胸廓外形及其稳定性，持久影响患者心肺功能[2]。肋骨环抱器(ribs embracing fixator，REF)可有效恢复胸廓外形及其功能，且具有不易移位、术后无需取出及操作简单等优点，目前已逐渐应用于TFC患者的治疗[3]。

临床资料

1 一般资料

本组TFC患者64例，男性40例，女性24例；年龄28～75岁，平均47.7岁；致伤原因：道路交通伤38例，坠落伤23例，暴力打击2例，重度挤压1例；胸腹部合并伤：肺挫伤44例，血气胸32例，膈肌损伤9例，腹腔脏器损伤11例；肋骨骨折数目4～10根，平均5.4根；AIS-ISS评分：13～18分，平均14.9分；受伤至手术时间1～3d，平均1.8d。依据随机数字表法分为REF组与护板组，各32例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。纳入标准：闭合性肋骨骨折；经影像学诊断为TFC；患者知情同意；有手术适应证。排除标准：单根肋骨骨折者、开放性肋骨骨折者、合并其他脏器严重损伤者、凝血功能障碍者、免疫机制异常者、合并重症内科疾病者、肝肾功能不全者、依从性差者。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

REF组：患者全麻，双侧TFC患者取仰卧位，单侧TFC患者取健侧卧位。按照肋骨骨折部位、数目恰当选择切口位置，以中间骨折肋骨与骨折线为中心依次切开，游离骨折断端，显露骨折位，清理血凝块、碎骨片及骨折间软组织，骨折解剖复位，准确测量骨折长度，选取恰当REF，以撑开器将其齿臂撑开，安放于骨折段上方，待REF将骨折断端自动收紧。检查REF位置恰当，骨折断端稳定后逐层缝合。同期处理胸腔内出血及其他损伤。REF应用数量3～7根/例。

护板组：依据患者肋骨骨折部位及体型制作热塑性护板，并固定于肋骨骨折位胸壁，护板需大于TFC上下一个肋骨节段以上，前后范围5cm以上。护板使用时间至少10～16d。

3 观察指标

观察两组患者引流管留置时间、机械通气时间、入住ICU时间及平均住院时间等恢复指标，治疗1个月后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺总容量(total lung volume,TLC)、第1秒用力呼气量(forced respiratory volume in the first second,FEV1)、最大用力呼气中段流速(maximum mid-expiratory flow,MMEF)、呼气高峰流量(peak expiratory flow rate,PEFR)等肺功能指标，治疗前及治疗2d后中心静脉压(central venous pressure,CVP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index,ELWI)及心指数(cardiac index,CI)等血流动力学指标，治疗前及治疗7d后血清去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、五羟色胺(serotonin,5-HT)、P物质(P substance,SP)等疼痛因子，以及并发症发生情况。应用呼吸功能检测仪检测肺功能指标，心肺容量监护仪检测血流动力学指标，荧光分光光度法检测疼痛因子。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者恢复指标比较

REF组引流管留置时间、机械通气时间、入住ICU时间及平均住院时间均少于护板组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者肺功能指标比较

治疗1个月后，REF组FVC、TLC、FEV1、MMEF、PEFR均大于护板组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者血流动力学指标比较

治疗前，两组患者CVP、ELWI及CI差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2d后，两组CVP、ELWI及CI均较治疗前增大(P<0.05)；REF组CI大于护板组，CVP、ELWI小于护板组(P<0.05)。见表4。

4 两组患者疼痛因子比较

治疗前，两组患者NE、5-HT、SP差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗7d后，两组患者NE、5-HT、SP均减小(P<0.05)；REF组NE、5-HT、SP小于护板组(P<0.05)。见表5。

5 两组患者并发症比较

REF组并发症发病率(9.39%)小于护板组(31.25%)，P<0.05。见表6。

表2 两组患者恢复指标比较

表3 两组患者肺功能指标比较

表4 两组患者血流动力学指标比较

与治疗前比较：*P<0.05

表5 两组患者疼痛因子比较

与治疗前比较：*P<0.05

表6 两组患者治疗后并发症比较[n(%)]

讨 论

TFC为创伤导致的胸部重症闭合性创伤，具有较高的病死率[4]。多处多段肋骨骨折常使胸壁骨骼支撑丧失，致使其大面积软化，导致浮动性胸壁，以至于吸气时受伤胸壁外凸，呼气时内陷，引发反常呼吸运动，致使纵隔异常摆动，胸腔压力异常改变，阻碍回心血流，从而严重影响患者肺功能及血流动力学[5-6]。此外，TFC患者多合并多种类型肺损伤，从而降低患者肺潮气量及顺应性，加重呼吸、循环障碍，促进疾病进展，甚至导致患者死亡[7]。故临床治疗TFC需迅速稳定胸壁、纠正反常呼吸运动、改善肺功能及血流动力学，促进患者转归[8]。

内、外固定是治疗TFC的重要方式[9]。外固定尽管可对胸壁进行短期固定，但因外固定物仅从外形上吻合胸壁，其吻合面及吻合度均相对较小，难以真正固定骨折断端，无法对胸壁形成强大支撑，不但难以纠正患者肺功能及血流动力学异常，还常易发生骨折断端移位、胸廓畸形等多种并发症[10-11]。与外固定相比较，REF内固定治疗具有下述优势[12-15]：(1)REF能够促进肋骨解剖复位，可牢固固定骨折断端，并持续加压，且表面无压迫性，术后不易旋转移位，可在恢复胸廓完整性的同时持久维护胸廓稳定；(2)REF可有效避免肋间血管损伤，维持骨折断端血流，促进骨折愈合；(3)REF不易导致肋间神经损伤，有效维护肋间神经功能，缓解术后疼痛；(4)REF操作简单，创伤小，术后并发症少；(5)REF可塑性强，强度大，不易折断，且具有良好的组织相容性，通常无需取出，从而有效避免了二次手术；(6)REF具有记忆性，复温后即可持续自动加压，无需钢丝、螺母等辅助物，有效减少异物植入。本研究中，REF组各观察指标均优于护板组，提示REF治疗TFC较外固定具有显著优势。

尽管REF治疗TFC效果显著，但因该类患者多创伤严重，病情复杂，术中需严格把握下述适应证[16-18]：肋骨多处多段骨折，胸廓显著塌陷、畸形，出现TFC呼吸；重度肺挫伤，但合并胸部神经、血管损伤，非手术治疗可导致畸形愈合；需开胸探查及其他手术同期肋骨内固定；无创通气脱机困难或治疗效果差；肋骨停止发育人群。为提高疗效，在术中需注意[19-20]：REF弧度及直径应和骨折肋骨相匹配，避免肋骨骨折复位不良，导致术后胸壁不稳定及长期疼痛；置入REF时需先用冰渣或消毒冰水浸泡，将环抱齿臂撑开，调整恰当后再行置入；适当剥离软组织及骨膜，避免导致肋骨血供及神经损伤，影响骨折断端恢复；若胸壁或肋间软组织缺损严重，可于切口留置引流条或使用生物膜进行修补，避免并发症发生；肋骨复位后若发现碎骨块，可先行捆扎固定，再于骨折固定后将其去除。

总之，REF治疗TFC可快速稳定胸壁，改善患者肺功能及血流动力学，减少疼痛因子生成，且并发症少，患者恢复快，较外固定具有显著优势。