肋骨环抱器对创伤性连枷胸患者肺功能、血流动力学的影响

2019-03-23 08:54何小平李书平曾小飞何东升陆宇海马瑞东
创伤外科杂志 2019年12期
关键词:护板胸廓断端

何小平,李书平,曾小飞,何东升,王 洪,陆宇海,马瑞东

创伤性连枷胸(traumatic flail chest,TFC)为暴力引发肋骨多段骨折,特别是前胸壁肋软骨多段骨折,使患者胸部稳定性丧失,导致肺挫伤、反常呼吸,严重影响心肺功能,若无法获得及时有效治疗,常易导致死亡[1]。对于TFC患者,既往多外固定治疗,尽管非手术外固定具有一定疗效,但难以恢复胸廓外形及其稳定性,持久影响患者心肺功能[2]。肋骨环抱器(ribs embracing fixator,REF)可有效恢复胸廓外形及其功能,且具有不易移位、术后无需取出及操作简单等优点,目前已逐渐应用于TFC患者的治疗[3]。

临床资料

1 一般资料

本组TFC患者64例,男性40例,女性24例;年龄28~75岁,平均47.7岁;致伤原因:道路交通伤38例,坠落伤23例,暴力打击2例,重度挤压1例;胸腹部合并伤:肺挫伤44例,血气胸32例,膈肌损伤9例,腹腔脏器损伤11例;肋骨骨折数目4~10根,平均5.4根;AIS-ISS评分:13~18分,平均14.9分;受伤至手术时间1~3d,平均1.8d。依据随机数字表法分为REF组与护板组,各32例,两组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。纳入标准:闭合性肋骨骨折;经影像学诊断为TFC;患者知情同意;有手术适应证。排除标准:单根肋骨骨折者、开放性肋骨骨折者、合并其他脏器严重损伤者、凝血功能障碍者、免疫机制异常者、合并重症内科疾病者、肝肾功能不全者、依从性差者。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

REF组:患者全麻,双侧TFC患者取仰卧位,单侧TFC患者取健侧卧位。按照肋骨骨折部位、数目恰当选择切口位置,以中间骨折肋骨与骨折线为中心依次切开,游离骨折断端,显露骨折位,清理血凝块、碎骨片及骨折间软组织,骨折解剖复位,准确测量骨折长度,选取恰当REF,以撑开器将其齿臂撑开,安放于骨折段上方,待REF将骨折断端自动收紧。检查REF位置恰当,骨折断端稳定后逐层缝合。同期处理胸腔内出血及其他损伤。REF应用数量3~7根/例。

护板组:依据患者肋骨骨折部位及体型制作热塑性护板,并固定于肋骨骨折位胸壁,护板需大于TFC上下一个肋骨节段以上,前后范围5cm以上。护板使用时间至少10~16d。

3 观察指标

观察两组患者引流管留置时间、机械通气时间、入住ICU时间及平均住院时间等恢复指标,治疗1个月后用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、肺总容量(total lung volume,TLC)、第1秒用力呼气量(forced respiratory volume in the first second,FEV1)、最大用力呼气中段流速(maximum mid-expiratory flow,MMEF)、呼气高峰流量(peak expiratory flow rate,PEFR)等肺功能指标,治疗前及治疗2d后中心静脉压(central venous pressure,CVP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index,ELWI)及心指数(cardiac index,CI)等血流动力学指标,治疗前及治疗7d后血清去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、五羟色胺(serotonin,5-HT)、P物质(P substance,SP)等疼痛因子,以及并发症发生情况。应用呼吸功能检测仪检测肺功能指标,心肺容量监护仪检测血流动力学指标,荧光分光光度法检测疼痛因子。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者恢复指标比较

REF组引流管留置时间、机械通气时间、入住ICU时间及平均住院时间均少于护板组(P<0.05)。见表2。

2 两组患者肺功能指标比较

治疗1个月后,REF组FVC、TLC、FEV1、MMEF、PEFR均大于护板组(P<0.05)。见表3。

3 两组患者血流动力学指标比较

治疗前,两组患者CVP、ELWI及CI差异均无统计学意义(P>0.05);治疗2d后,两组CVP、ELWI及CI均较治疗前增大(P<0.05);REF组CI大于护板组,CVP、ELWI小于护板组(P<0.05)。见表4。

4 两组患者疼痛因子比较

治疗前,两组患者NE、5-HT、SP差异均无统计学意义(P>0.05);治疗7d后,两组患者NE、5-HT、SP均减小(P<0.05);REF组NE、5-HT、SP小于护板组(P<0.05)。见表5。

5 两组患者并发症比较

REF组并发症发病率(9.39%)小于护板组(31.25%),P<0.05。见表6。

表2 两组患者恢复指标比较

表3 两组患者肺功能指标比较

表4 两组患者血流动力学指标比较

与治疗前比较:*P<0.05

表5 两组患者疼痛因子比较

与治疗前比较:*P<0.05

表6 两组患者治疗后并发症比较[n(%)]

讨 论

TFC为创伤导致的胸部重症闭合性创伤,具有较高的病死率[4]。多处多段肋骨骨折常使胸壁骨骼支撑丧失,致使其大面积软化,导致浮动性胸壁,以至于吸气时受伤胸壁外凸,呼气时内陷,引发反常呼吸运动,致使纵隔异常摆动,胸腔压力异常改变,阻碍回心血流,从而严重影响患者肺功能及血流动力学[5-6]。此外,TFC患者多合并多种类型肺损伤,从而降低患者肺潮气量及顺应性,加重呼吸、循环障碍,促进疾病进展,甚至导致患者死亡[7]。故临床治疗TFC需迅速稳定胸壁、纠正反常呼吸运动、改善肺功能及血流动力学,促进患者转归[8]。

内、外固定是治疗TFC的重要方式[9]。外固定尽管可对胸壁进行短期固定,但因外固定物仅从外形上吻合胸壁,其吻合面及吻合度均相对较小,难以真正固定骨折断端,无法对胸壁形成强大支撑,不但难以纠正患者肺功能及血流动力学异常,还常易发生骨折断端移位、胸廓畸形等多种并发症[10-11]。与外固定相比较,REF内固定治疗具有下述优势[12-15]:(1)REF能够促进肋骨解剖复位,可牢固固定骨折断端,并持续加压,且表面无压迫性,术后不易旋转移位,可在恢复胸廓完整性的同时持久维护胸廓稳定;(2)REF可有效避免肋间血管损伤,维持骨折断端血流,促进骨折愈合;(3)REF不易导致肋间神经损伤,有效维护肋间神经功能,缓解术后疼痛;(4)REF操作简单,创伤小,术后并发症少;(5)REF可塑性强,强度大,不易折断,且具有良好的组织相容性,通常无需取出,从而有效避免了二次手术;(6)REF具有记忆性,复温后即可持续自动加压,无需钢丝、螺母等辅助物,有效减少异物植入。本研究中,REF组各观察指标均优于护板组,提示REF治疗TFC较外固定具有显著优势。

尽管REF治疗TFC效果显著,但因该类患者多创伤严重,病情复杂,术中需严格把握下述适应证[16-18]:肋骨多处多段骨折,胸廓显著塌陷、畸形,出现TFC呼吸;重度肺挫伤,但合并胸部神经、血管损伤,非手术治疗可导致畸形愈合;需开胸探查及其他手术同期肋骨内固定;无创通气脱机困难或治疗效果差;肋骨停止发育人群。为提高疗效,在术中需注意[19-20]:REF弧度及直径应和骨折肋骨相匹配,避免肋骨骨折复位不良,导致术后胸壁不稳定及长期疼痛;置入REF时需先用冰渣或消毒冰水浸泡,将环抱齿臂撑开,调整恰当后再行置入;适当剥离软组织及骨膜,避免导致肋骨血供及神经损伤,影响骨折断端恢复;若胸壁或肋间软组织缺损严重,可于切口留置引流条或使用生物膜进行修补,避免并发症发生;肋骨复位后若发现碎骨块,可先行捆扎固定,再于骨折固定后将其去除。

总之,REF治疗TFC可快速稳定胸壁,改善患者肺功能及血流动力学,减少疼痛因子生成,且并发症少,患者恢复快,较外固定具有显著优势。

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