APCR、ACA、P-selectin的表达与下肢创伤性骨折患者深静脉血栓形成的关系

林毅秋,丁 娣

下肢创伤性骨折为骨科的多发性急诊之一，临床对于手术指征明确者应尽早实施外科手术，以利于早期康复锻炼。但手术会破坏骨结构，导致骨髓组织进入血液，引起爆发性的炎症反应，血管内皮损伤，激活机体凝血系统，破坏抗凝和纤溶系统的稳态平衡，导致血液处于高凝的血栓前状态，增加深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成风险，DVT处理不及时血栓可扩张至近心端，诱导肺栓塞，严重者会发生呼吸衰竭甚至猝死[1]。下肢创伤性骨折患者容易受到疼痛及肿胀影响，增加DVT的判断难度，尽管静脉彩超、静脉造影等诊断血栓的特异性及敏感性较高，但其缺乏预测性，且难以在床旁反复监测，有一定局限性[2]。近年来有研究发现[3]，活化蛋白C抗体(activated protein C antibody，APCR)和DVT发生有良好相关性，可影响活化蛋白C(activated protein C,APC)的水解、灭活，促进凝血酶、凝血酶原复合物的生成，导致机体发生高凝状态。抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody，ACA)为负电性磷脂蛋白复合物的同种或自身抗体，可参与血栓形成。动物实验发现[4]，P-选择素(P-selectin)可增加血管通透性，激发炎症反应，又可导致血管痉挛，引起血小板聚集。但目前临床缺乏以上指标在下肢创伤性骨折DVT中的全面报道，本研究通过分析下肢创伤性骨折患者APCR、ACA、P-selecti表达情况，为创伤性骨折患者DVT的早期诊治提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料

本组下肢创伤性骨折患者301例，男性134例，女性167例；年龄20～65岁，平均38.2岁。致伤原因：摔伤69例，道路交通伤198例，砸伤34例。按有无发生DVT分为两组，其中术后14d经下肢彩色多普勒超声检查确诊DVT 15例[5](DVT组)，静脉管腔无法完全压扁，受累静脉腔内仅探及部位血流信号或未见血流信号，管腔内可见中低回声或低回声，脉冲多普勒提示血流频谱无法随呼吸改变。余下为无DVT者286例(无DVT组)。纳入标准：均经X线片及CT检查明确诊断为下肢创伤性骨折，无其他部位肿瘤，均入院1～3d接受手术治疗；创伤前凝血功能无异常；心肝肾等功能显著异常。排除标准：病理性骨折；胸腹脏器、脊髓、颅脑等损伤；既往血管手术史，血栓形成史；大量出血或病情不稳定；近期或长期接受对凝血功能有影响药物。

2 方法

2.1治疗方法 患者均在入院1～3d接受手术治疗，其中61例骨盆骨折患者中有2例行传统切开复位内固定，59例行微创复位内固定；145例股骨骨折患者中110例行髓内针切开复位固定，35例行加压钢板切开复位内固定；95例胫腓骨骨折患者行切开复位内固定。术后下肢均予以弹力绷带包扎，抬高患肢，应用抗生素防止感染，并实施消肿、抗凝的常规处理，参照患者情况进行对应的功能锻炼。

2.2研究资料设计 自行设计观察表，由同一组工作人员调查并核对入组患者性别、BMI、合并内科疾病率、吸烟率及骨折类型，于入院次日测定白细胞计数、红细胞计数、纤维蛋白原、肌酐、尿酸、谷草转氨酶、谷丙转氨酶，入院次日、术后1、3d测定血浆APCR[采用APTT±APC(Dahlback)法测定，标准化的APC敏感比值≤0.68为阳性]、血清ACA(采用酶联免疫法测定，待测血清OD值>试剂盒的cutoff样本OD值为阳性)、血浆P-selectin、D-二聚体(D-D采用酶联免疫法测定，D-D浓度>500μg/L为阳性)等实验室指标，检测试剂盒均由上海默克生物科技有限公司提供，并明确统一的研究方法，分析下肢创伤性骨折患者DVT发生的可能危险因素。

3 统计学分析

结 果

DVT组和无DVT组除年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

DVT组术前、术后1、3d APCR阳性率、ACA阳性率、D-D阳性率、P-selectin及D-D水平均高于同期无DVT组(P<0.05)， 两组患者术后1、3d APCR阳性率、ACA阳性率、D-D阳性率、P-selectin及D-D水平均高于术前，组间及组内比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

经Logistic回归分析发现，APCR阳性率、ACA阳性率、P-selectin、 D-D水平及D-D阳性率是创伤性骨折DVT发生的独立危险因素。见表3。

APCR阳性率及ACA阳性率和D-D阳性率，P-selectin水平和D-D水平均呈正相关，r值分别为0.651、0.589、0.638。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

#为Fisher精确检验，*为连续矫正

表2 两组患者APCR、ACA、P-selectin及D-D表达比较[n(%)]

与同一时间DVT组比较:△P<0.05；与同组术前比较:▲P<0.05

表3 Logistic回归分析创伤性骨折DVT的危险因素

讨 论

DVT是下肢创伤性骨折术后的严重并发症，其中下肢DVT最为常见，主要是因下肢创伤性骨折的疼痛显著，保持制动时影响局部血流速度，加上创伤可异常激活自身凝血机制，使下肢深静脉内血液异常凝结，下肢管腔阻塞，引起部分静脉回流障碍所致[6]。近年来研究表明[7]，下肢创伤性骨折患者DVT的发生率呈上升趋势，危及患者生命安全。DVT有一定的隐蔽性，一般无显著的临床征象，容易被临床忽视，目前尚无下肢创伤性骨折患者DVT筛查诊断的公认性指南。

既往研究认为[8]，环境及遗传因素为DVT发生的主要机制。近年来有研究报道，DVT的发生和机体抗凝系统、血管壁及凝血因子的改变有良好关系，通过监测相关指标，对疾病的发生及临床转归有一定指导作用。蛋白C系统在抗凝物质中有重要作用，APC的含量能够直观反映机体抗凝能力，其可通过抑制相关凝血因子和血小板结合，降低凝血因子活性，利于纤维蛋白溶解，促进部分血栓血管的疏通[9]。APCR能够影响APC对凝血因子的降解功能，又可损伤内皮上血栓调节因子依赖的蛋白C活性，减少循环APC，导致机体高凝状态，参与血栓形成[10]。本研究结果显示，术后所有下肢创伤性骨折患者APCR阳性率均增加，且DVT组APCR阳性率较同时间无DVT组高。经Logistic回归分析显示，APCR为DVT产生的独立危险因素，说明其可作为DVT诊断及病情监测的重要指标。本研究通过观察患者术后3d APCR表达情况，能够一定程度的预测DVT发生，并及时予以相应干预手段，降低其发生风险。

抗磷脂抗体是含不同磷脂成分的自身抗体，能够结合负电磷脂，影响多种依赖磷脂的反应体系，导致凝血功能紊乱[11]。目前研究发现[12]，抗磷脂抗体和血栓形成有密切联系，其中ACA有较好的代表性，通过干扰不同凝血蛋白及血小板活性，抑制前列腺素E2的释放，促进血栓形成。另外ACA又可导致血管内皮细胞损伤，降低纤溶活性，增加血栓形成的风险。此外ACA还可通过抑制血栓调节素，减少APC的生成，增加机体凝血活性，进一步促进血栓形成。既往研究表明[13]，DVT患者血清ACA浓度显著增加，并指出其对下肢创伤性骨折DVT预测有着重要价值。本结果结果发现，DVT组术后1、3d ACA阳性率显著增加，进一步支持临床报道。

P-selectin为近年来发现的重要黏附因子，为血小板颗粒浓度最多的物质，机体受到刺激时可诱导血小板活化，促进P-selectin表达，可作为活化血小板的特异性标志物[14]。同时P-selectin能介导血小板、单核细胞及内皮细胞与中性粒细胞之间的作用，促进单核细胞组织因子的合成及表达，刺激外源性凝血机制，参与炎症及血栓形成，P-selectin高度表达被视为血栓前状态[15]。本研究结果显示，术后1、3d患者P-selectin浓度较术前有显著上升，证实机体受到创伤、炎症等刺激后可刺激血小板高度活化，引起P-selectin大量表达，且DVT组P-selectin浓度较无DVT组高，表明P-selectin高度表达可增加DVT的发生风险，通过测定其浓度能够预测DVT的发生风险。

D-D在DVT发生发展中的价值已得到多个研究证实[16-17]。本研究发现，APCR、ACA、P-selectin和D-D有良好相关性，进一步表明APCR、ACA、P-selectin和DVT的发生密切相关，在监测下肢创伤性骨折患者DVT发生中有一定应用价值，且APCR、ACA、P-selectin较D-D的稳定性较高，不容易受到药物、食物等因素的影响。但本研究下肢创伤性骨折DVT发生风险因素评估中的纳入指标较少，可能对结果有一定影响，有待更多研究进一步循证。

综上所述，APCR、ACA、P-selectin和下肢创伤性骨折患者DVT有良好相关性，可作为其监测指标，以降低围手术期风险。