Wiltse肌间隙入路在伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折术中的应用

徐寅强，邢顺民，方良勤，谭俊铭

胸腰椎属于人体主要承重部位，常因高能量损伤引起爆裂性骨折[1]。目前主要以后路椎弓根螺钉内固定作为治疗手段，但传统后路创伤较大，需完整剥离腰背肌群，术后并发慢性疼痛可能性大[2]。本研究探讨了笔者医院Wiltse肌间隙入路伤椎置钉内固定治疗在胸腰椎骨折术中的应用。

临床资料

1 一般资料

本组胸腰椎骨折合并脊髓损伤单节段胸腰椎骨折患者98例，男性57例，女性41例；年龄21～70岁，平均43.6岁；伤后至手术时间(4.06±1.09)d。依据手术入路不同分为Wiltse肌间隙入路(Wiltse组)和传统手术入路(传统组)，各49例。Wiltse组男性30例，女性19例；年龄 21～70岁，平均44.1岁；伤后至手术时间(4.11±1.17)d 。传统组男性27例，女性22例；年龄 21～70岁，平均43.0岁；伤后至手术时间(3.98±1.01)d。两组患者在性别、年龄等一般资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

2.1Wiltse组：(1)选择后正中切口：以受伤椎体为中心作8～10cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织等，向两侧牵拉钝性分离腰背肌筋膜；(2)暴露Wiltse肌间隙：用手指或止血钳钝性分离多裂肌和最长肌肌间隙，充分暴露伤椎上下椎体横突基底部和关节突关节，及时对关节囊动脉电凝止血；(3)置椎弓根螺钉：将6枚椎弓根螺钉分别置入伤椎及相邻的上下椎体，并将伤椎高度进行良好复位，在C型臂X线机辅助下确认椎体高度恢复情况；(4)冲洗术野，逐层缝合组织，切口内放置引流管，无菌包扎。

2.2传统组：选择后正中切口，逐层切开，切断棘突的多裂肌起点，剥离骨膜下多裂肌至横突与关节突水平，选择人字嵴顶点，置入螺钉，其余操作同Wiltse组伤椎置钉内固定术。

2.3术中行脊柱节段融合指征：(1)伴节段不稳；(2)伴多节段椎间盘突出；(3)极外侧型椎间盘突出；(4) 再次损伤翻修术。

3 观察指标

98 例患者均获得良好随访，平均(23.1±7.3)个月。术前1d、术后1、12个月、末次随访时分别记录患者VAS评分、ODI指数、后凸Cobb 角和并发症情况。并发症包括螺钉断裂、松动、术后腰痛等。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

Wiltse组术中出血量、术后引流量均少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；Wiltse组手术时间长于传统组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者术后VAS评分和ODI指数比较

末次随访时，Wiltse组患者VAS评分、ODI指数均低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 患者影像学指标恢复情况

术前、术后1、12个月和末次随访时，Cobb角矫正率和矫正丢失率见表3。末次随访时，Wiltse组46例患者后凸畸形矫正无丢失，3例矫正轻度丢失。传统组6例矫正丢失伴后凸加重。

4 两组患者并发症比较

两组患者均未发生钉断裂及松动，Wiltse组发生1例术后腰痛，传统组2例术后腰痛，并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.012，P=0.819)。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后恢复情况比较

表3 两组患者影像学指标恢复情况比较

*两组比较，差异有统计学意义(P<0. 05)

讨 论

胸腰椎骨折属于较常见的脊柱骨折类型，多由外来暴力所致。因胸腰段是固定椎体向活动椎体过渡的区域，相对薄弱，在高能或低能事件如交通事故、坠落伤、滑倒、跌倒作用下，常导致骨折发生[3]。目前对胸腰椎骨折治疗手段较多，对未发生严重移位的患者，可通过卧床休息、佩戴支具、牵引等非手术方案治疗；但压缩骨折、影响功能的患者，特别是严重骨折或合并骨折块突入椎管压迫脊髓、后凸畸形、骨折不愈合的患者，手术治疗是唯一正确选择[4-5]。手术多以矫正后凸畸形、解除脊髓压迫、重建脊柱结构，恢复神经功能为主要目的。传统手术通常选择后正中入路方式，手术切口大、创伤大，需要充分剥离腰背筋膜、韧带等软组织，才能显露伤椎及上下椎体关节突和横突，加上手术中再置入椎弓根螺钉，进一步损伤椎旁肌肉，增加手术出血量[6]，研究发现[7]手术过程中对椎旁肌肉牵拉时间越长、拉钩压力越大，患者肌肉损伤的标记物肌酐激酶同工酶含量越高。另一方面，由于术中肌肉牵拉进一步增加椎旁肌压力，使得椎旁肌肉血供不足，会直接导致肌肉活性下降，影响患者术后恢复，导致患者术后疼痛发生，损伤腰肌可能性大，可对患者生活质量产生较大的负面影响，患者术后恢复[8]。

Park等[9]通过改进手术入路，提出经多裂肌与最长肌间隙入路显露横突和小关节突入路手术，大大减少了出血量，减轻患者术后疼痛发生率。随着医疗技术的进步和发展，采用Wiltse 肌间隙入路伤椎置钉内固定术越来越广泛地应用于临床手术。通过此间隙，术中可钝性分离肌肉暴露椎弓根，保留椎旁肌和韧带复合体结构完整性，大大降低手术后疼痛的发生率[10]。本研究通过对98例患者随访，发现通过Wiltse肌间隙入路患者VAS评分和ODI指数显著低于传统手术方式，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究发现采用Wiltse肌间隙入路伤椎置钉内固定术不仅可以有效减轻手术创伤，还能够有效矫正后凸畸形，治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤可以获得良好的临床效果。通过Wiltse肌间隙入路手术，术中出血量、术后引流量均优于传统手术入路，差异有统计学意义(P<0.05)。Wiltse入路通过多裂肌与最长肌之间到达关节突和横突，减少正中入路手术中分离椎旁肌肉的操作，同时因无经椎旁肌遮挡，使得置钉和植骨变得简单可行。Bhatia和Chopra[11]报道指出Wiltse 肌间隙入路存在术中出血量少、术后疼痛轻等优点。张映波等[12]采用经椎间隙入路治疗胸腰椎骨折后发现，在核磁共振图像中，经椎旁肌间隙入路手术后，患者多裂肌面积未发生显著减小，且椎旁肌纤维化不明显，说明经Wiltse椎间隙手术通过降低肌肉剥离大小可减少手术创伤，这与本研究结果对应。通过本研究，笔者得出结论：(1)Wiltse 入路手术椎旁肌肉牵拉、剥离等损伤较小，减轻对椎旁肌的二次损伤，有利于缓解患者术后疼痛，加快患者手术后恢复；(2)Wiltse肌间隙入路快速定位关节突，减少骨骼和肌肉暴露时间，便于置入椎弓根螺钉，利于患者恢复；(3)Wiltse肌间隙入路，手术术野血管少，进一步减少患者手术出血量；(4)Wiltse肌间隙入路可减少Cobb角的丢失率，原因是该入路保留了关节突关节囊的完整性，有利于恢复脊柱稳定性，较少后凸畸形的发生；(5)术中通过C型臂X线机透视观察和定位伤椎，达到定位准确、损伤小的目的，符合现代手术的要求，利于手术的开展。

综上所述，本研究通过Wiltse肌间隙入路伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折取得较好的临床效果，随访过程中无螺钉松动、断裂现象的发生，缓解患者临床症状，患者生活质量得到显著改善，值得临床推荐。