闭合复位防旋髓内钉内固定术治疗股骨粗隆骨折的疗效观察

许腾飞，王 扬

股骨粗隆骨折是好发于老年人的骨科疾病，随着我国老龄化社会进程的加快，股骨粗隆骨折发病率明显增加[1]。股骨粗隆骨折常用固定方式分为髓内钉固定和髓外板固定[2]，近年来研究显示防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有操作简便、手术创伤小、效果显著等优势，广泛应用于不稳定性股骨粗隆骨折[3]、不稳定性股骨转子间骨折[4]等创伤性骨科疾病治疗。PFNA内固定术需配合切开复位或闭合复位，由于股骨粗隆血运丰富，切开复位可导致术中创伤性并发症风险增加，而传统牵引闭合复位效果不甚理想，术中置入髓内钉可导致骨折端再移位发生，由于目前缺乏统一的复位治疗标准，不同复位方法研究结果差异较大[5-6]。鉴于此，本研究设计临床随机对照试验，分别采用斯氏针辅助闭合复位PFNA内固定术、切开复位PFNA内固定术治疗股骨粗隆骨折，观察两种方法的临床疗效和安全性，以及对患者围术期失血量、生活质量的影响。

临床资料

1一般资料

纳入标准：经临床影像学检查、病史、症状确诊为股骨粗隆骨折[7]；有明确创伤史；无严重神经、血管损伤；知情同意本研究，服从随机分组安排。排除标准：凝血机制异常；肝肾功能障碍；病理性骨折、陈旧性骨折；中途退出、随访失联者。2015年1月—2017年1月笔者医院骨科收治104例股骨粗隆骨折患者，按随机数字表法分为闭合复位组(51例)和切开复位组(53例)。两组患者性别构成、年龄、BMI、发病至入院时间、致伤原因对比均衡性良好，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料

2手术方法

闭合复位组：术前完善CT、X线片检查，患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高，腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾。先行手法复位，牵引骨折端，在维持复位状态下纠正颈干角，C型臂X线机透视下，经皮置入1～2枚斯氏针至股骨颈，利用斯氏针从水平面撬拨骨折近端使之后移，从矢状面行撬拨骨折近端前屈，再经皮置入1枚斯氏针至骨折端小粗隆上方行撬拨完成复位。于大粗隆顶端上5～10cm作一长2～4cm切口，与大粗隆顶点外侧1cm处钻入1枚导针，C型臂X线机确定导针进入髓腔内，沿导针扩髓，轻轻旋入合适直径、长度PFNA主钉至股骨近端，拔出导针；使用体外瞄准器定位股骨头并钻入1枚导针，调整主钉至股骨颈中下半部分，旋入主钉尾帽，满意后放置引流管，冲洗伤口、止血、缝合。术后给予常规抗感染等处理，尽早指导关节背伸、跖屈、部分或完全负重行走等功能锻炼。

切开复位组：完成术前准备后，于股骨近端外侧行一长3～4cm切口，钝性分离皮肤、肌肉，暴露骨折断端，此过程注意保护骨折端骨膜、神经及周围软组织，直视下行骨折复位至满意。PFNA内固定方法、术后处理同闭合复位组。

3观察指标

(1)应用髋关节Harris评分评价术前，术后3、12个月髋关节功能，从疼痛(44分)、关节功能(18分)、关节运动(5分)、行走能力(33分)4个维度评价关节功能。根据Harris评分评价疗效，差：<70分；可：70～79 分；良：80～89 分；优：>90 分[8]，优良率=(优+良)/总例数×100.00%。(2)根据Gross方程计算术中失血量=[机体总血量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)]/[(术前红细胞压积+术后红细胞压积)/2]，术后隐性红细胞丢失量=失红细胞总量-术后可见失红细胞量+红细胞输入量，总失血量根据Gross方程计算，总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)，术前血容量=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3，男：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，,k3=0.1833[9]。(3)于术前，术后3、12个月应用Barthel指数(BI)评价日常生活能力：从控制大小便、上下楼梯、行走、洗漱等10个方面评估，≤40分为完全不能自理，41～60分为大部分需要人照顾，61～99分为少数需要人照顾，100分正常[10]。(4)评估两组患者术后恢复指标(负重开始时间、住院时间、骨折愈合时间)以及随访期间并发症(包括术后感染、深静脉血栓、剧烈疼痛、延迟愈合、畸形愈合等)发生情况。

4统计学分析

结 果

1两组患者髋关节功能对比

两组患者术后Harris评分均显著增高(P<0.05)，且术后3个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月闭合复位组Harris评分显著大于切开复位组(P<0.05)，见表2。闭合复位组术后12个月髋关节功能优26例，良19例，中5例，差1例，优良率88.24%；切开复位组术后12个月髋关节功能优20例，良18例，中10例，差5例，优良率71.70%，两组差异有统计学意义(χ2=4.411，P<0.05)。

2两组患者围术期失血量对比

闭合复位组术中失血量、术后隐性红细胞丢失量、总失血量显著低于切开复位组(P<0.05)。见表3。

3两组患者生活质量对比

两组患者术后BI指数均显著增高(P<0.05)，两组在术后3个月BI指数无差异(P>0.05)，术后12个月闭合复位组患者BI指数显著大于切开复位组(P<0.05)。见表4。

4两组患者术后恢复指标对比

闭合复位组患者住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均短于切开复位组(P<0.05)。见表5。

5两组患者并发症对比

两组患者术中均未出现神经和大血管损伤，术后无一例发生深静脉血栓，切开复位组发生1例切口感染，经清创、抗生素对症治疗后切口愈合，3例出现切口处剧烈疼痛，给予哌替啶、芬太尼等止痛治疗，疼痛均明显减轻，随访期间闭合复位组出现1例延迟愈合，为1名老年女性患者，给予营养支持，术后3个月复查X线片提示骨折愈合良好；切开复位组出现2例延迟愈合，1例畸形愈合，闭合复位组术后并发症发生率低于切开复位组(P<0.05)，见表6。

表2 两组患者手术前后Harris评分变化分)

表3 两组术中失血量、术后隐性红细胞丢失量、总失血量对比

表4 两组患者手术前后BI指数变化分)

表5 两组患者负重开始时间、住院时间、骨折愈合时间对比

表6 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

骨折复位固定是股骨粗隆骨折不可或缺的治疗手段，髓外板固定是临床早期应用较为广泛的固定方式，可稳定骨折端，达到较好复位效果，但该术式创伤大、出血多[11-12]。而髓内固定创伤明显小于髓外固定，且随着PFNA内固定技术的成熟，临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折应优先考虑髓内固定，PFNA具有抗内翻、抗旋作用，血运破坏小，可明显增加骨折稳定性，术后恢复快，逐渐成为股骨粗隆骨折治疗的优选术式[13],特别适用于高龄股骨粗隆骨折患者。但同时PFNA内固定手术操作要求高，需要良好的复位效果。相对于切开复位，闭合复位无需切口，可减少术中创伤，促进术后恢复[14-15]，但是闭合复位效果不佳，虽然在复位时已达到良好复位效果，但在髓内固定操作过程可能因置钉操作导致骨折端再移位，最终影响整体治疗效果。斯氏针撬拨辅助复位效果满意，可确保骨折愈合效果[16-17]。张立峰等[4]对比了传统牵引复位和斯氏针撬拨辅助复位进行PFNA内固定治疗的效果，结果斯氏针复位效果更加理想，并明显节省手术时间。

本研究闭合复位组患者术后12个月髋关节Harris评分明显大于切开复位组，髋关节功能优良率显著高于切开复位组，验证了闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆骨折效果。分析原因为闭合复位组采用斯氏针辅助复位利用骨折前方肌肉组织等为支点在水平面、矢状面、冠状面协同旋转、撬拨骨块，促使骨块复位，复位效果更好，避免传统复位不佳对骨折愈合的影响。但是值得注意的是，对于股骨干前弓较大患者,术中操作应注意避免主钉尾部受压导致的远端骨折发生。

股骨粗隆分布大量血管，血流丰富，髓内针固定扩髓过程中可能导致内出血出现，同时髓腔内、肌肉间隙为围术期隐性失血提供大量存储空腔。股骨粗隆骨折术后隐性失血多由溶血导致，隐性失血导致大量血液进入组织间隙，血液循环血量减少，导致血红蛋白水平下降。推测原因为术中操作导致骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑进入血液循环破坏毛细血管床，导致毛细血管异常开放引起大量血液进入组织间隙，但目前尚未有充分证据支持这一观点。本研究闭合复位组患者术中失血量、术后隐性红细胞丢失量、总失血量明显低于切开复位组，提示闭合复位组对患者手术创伤小。张卫[18]对股骨粗隆骨折患者分别进行切开复位股骨近端解剖锁定钛板治疗、闭合复位PFNA内固定治疗，结果闭合复位PFNA内固定治疗患者术中失血量、隐性失血量、总失血量明显小于切开复位患者，验证了闭合复位PFNA内固定术的微创性。分析原因为切开复位在内固定治疗前需增加一长3～4cm切口，复位过程中分离皮肤、皮下组织等操作损伤骨膜、骨折周围软组织，增加手术创伤有关。闭合复位PFNA内固定术中通过C型臂X线定位可获得良好复位水平，缓解创伤[19]，另PFNA主钉尖端有可屈性凹槽，可确保应力集中保证固定效果，进而改善机体损伤程度，控制围术期失血。建议在临床中不论哪种术式均应重视患者围术期隐性失血量分析，加强围手术期监测，注意生命体征、尿量的变化。本研究根据Gross方程计算患者隐性失血量，有助于个体化估计围手术期总体失血量，便于临床治疗决策和方案的调整，积极补充血容量。

本研究闭合复位组患者术后BI指数均显著增高，于术后12个月时闭合复位组患者BI指数显著大于切开复位组。说明切开复位治疗会降低患者远期生活质量，而闭合复位治疗可确保患者远期疗效和生活质量。分析原因：(1)闭合复位避免了切开复位术中的切口营造，大大降低了对骨折周围组织损伤，更有利于术后康复、骨折愈合，降低术后并发症。(2)切开复位效果一般，导致骨折愈合延迟，延误术后早期康复训练，影响关节功能恢复，不利于患者早期更好地负荷日常生活和工作。而闭合复位组通过微创撬拨复位有效确保患者骨折复位效果，利于骨折愈合，早日进行锻炼，促进患者关节功能，提高生活质量。本研究两组患者在治疗后3 个月BI指数对比均无显著差异，说明闭合复位对患者近期生活质量无显著影响，可能因为该期患者处于骨折愈合过程和术后功能锻炼初期，近期疗效和生活能力暂时未能显现，且本研究纳入多为老年患者，身体恢复较慢，因此表现为无差异[20]。本研究闭合复位组患者住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均少于切开复位组，并发症发生率低于复位组，提示闭合复位PFNA髓内固定可促进患者康复，减少术后并发症，也说明闭合复位有助于通过促进术后患者功能锻炼，提高患者质量[21]。

综上，通过以上研究证明闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆骨折的疗效和安全性优于切开复位内固定，且更有利于减少围术期失血，提高患者生存质量，是临床治疗股骨粗隆骨折的优选方案。