不同程度椎体压缩骨折行经皮穿刺椎体成形术后骨水泥的弥散分布规律

邵 珂，吉立新

随着我国社会逐步进入人口老龄化的阶段，骨质疏松压缩性骨折(OVCF)的患者逐年增多，经皮穿刺椎体成形术(PVP)已成为一种治疗老年病理性骨折的常用方法并取得了优良疗效。有学者[1-2]研究骨水泥在椎体内弥散情况的不同将导致临床症状缓解的差异，但对于不同程度椎体压缩性骨折骨水泥弥散分布规律的研究鲜少报道，笔者对2015年3月—2017年6月收治的骨质疏松压缩性骨折行椎体成形术(PKP)的100例患者进行回顾性研究，探讨影响不同程度骨折骨水泥分布的因素，观察临床效果是否存在差异，以便为临床提供循证学依据并进一步优化该术式。

临床资料

1一般资料

本组共100例，男性47例，女性53例；年龄60～82岁，平均70.4岁。所有患者表现为明显的腰背部疼痛，均有轻度外伤史，外伤至入院时间为1d～1个月，平均7.4d。纳入标准： (1)符合国际卫生组织规定的骨质疏松诊断标准的OVCF；(2)单一胸腰椎体骨折，MRI表现为T2加权像椎体内有明显水肿信号且压缩率不等;(3)符合PVP适应证且无相关禁忌证；(4)具有完整的临床资料、影像学资料及随访资料。排除标准:(1)多节段胸腰椎体骨折；(2)肿瘤导致的椎体压缩性骨折；(3)长期服用激素；(4)术后骨水泥有椎间盘内渗漏。

2分组方法

由于既往依据骨折部位的Denis分型以及根据影像学判断压缩程度的Genant半定量法分型，仅从骨折线累及范围或压缩程度一个纬度对椎体压缩性骨折进行分类，而骨水泥的分布则可能与两者均有相关性。基于临床上较为常见的骨质疏松性骨折分型以及MRI检查对于急性期椎体压缩骨折水肿信号显影的优良特性，笔者将上述两种分类方法进行融合与改进，对达到两个条件的病例进行了重新分型。Ⅰ型(图1)1组24例：椎体内信号改变面积≤椎体总面积的50%，椎体压缩≤50%；Ⅱ型(图2)2组26例：椎体内信号改变面积≤椎体总面积的50%：椎体压缩>50%；Ⅲ型(图3)3组27例：椎体内信号改变面积>椎体总面积的50%，椎体压缩≤50%；Ⅳ型(图4)4组23例：椎体内信号改变面积>椎体总面积的50%，椎体压缩>50%。通过术前MRI骨折水肿信号的分布范围以及术后X线正侧位片将骨水泥弥散等级分为3级，并由2位高年资医师进行验证。

3手术流程

参照PVP双侧穿刺常规手术流程[3]。 术中骨水泥注射量3～5mL。术后采用抗骨质疏松药物治疗，术后第2天佩戴腰围下床活动。

4观察指标

记录每组术前、术后VAS评分及ODI评分，骨水泥注射量、骨水泥渗漏率、骨水泥弥散等级。通过术前MRI骨折水肿信号的分布范围以及术后X线正侧位片将骨水泥弥散等级分为三级，Ⅰ级：骨水泥未完全弥散覆盖水肿信号区；Ⅱ级：骨水泥完全弥散覆盖至水肿信号区；Ⅲ级：骨水泥在Ⅱ级弥散基础上于整个椎体均匀弥散,并由2位高年资医师进一步证实上述观察结果。

图1患者男性，67岁，跌倒致腰背部疼痛、活动受限。Ⅰ型骨折：椎体内信号改变面积≤椎体总面积的50%，椎体压缩率≤50%。骨水泥弥散等级为1级：骨水泥未完全弥散覆盖水肿信号区

图2患者男性，59岁，跌落致腰背部疼痛、活动受限。Ⅱ型骨折：椎体内信号改变面积≤椎体总面积的50%：椎体压缩率>50%。骨水泥弥散等级为2级：骨水泥完全弥散覆盖水肿信号区

图3患者女性，78岁，提重物后致腰背部疼痛、活动受限。Ⅲ型骨折：椎体内信号改变面积>椎体总面积的50%，椎体压缩率≤50%。骨水泥弥散等级为3级：骨水泥在Ⅱ级弥散基础上于整个椎体均匀弥散

图4患者男性，62岁，跌落致腰背部疼痛、活动受限。Ⅳ型骨折：椎体内信号改变面积>椎体总面积的50%，椎体压缩率>50%。骨水泥弥散等级为3级：骨水泥在Ⅱ级弥散基础上于整个椎体均匀弥散

5统计学分析

结 果

1治疗情况

所有患者均顺利完成手术，水泥注射量为3.0～5.0mL，平均3.6mL。患者未出现神经损伤、脑脊液漏及感染等严重手术并发症，其中4例(3组1例，4组3例)骨水泥少量渗漏至椎旁静脉丛，无椎管内及椎间隙骨水泥渗漏。随访3～6个月，平均3.7个月。见表1。

24组患者VAS、ODI评分变化情况

各组患者术后VAS评分、ODI评分均较术前下降明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中术后1周ODI评分1组(37.92±8.43)、2组(39.67±9.26)与3组(30.53±8.65)、4组(32.48±9.24)分别比较，差异有统计学意义(P<0.05)。余各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。

表1 4组患者骨水泥弥散等级分布(n)

表2 4组患者VAS评分各组间比较

表3 4组患者ODI评分各组间比较表

分别与1组、2组行组间比较：*P<0.05；各组间比较：#P>0.05

表4 术后1周骨水泥弥散等级、骨折类型、ODI评分的Speraman相关性分析

**P:相关性在0.01层上显著(双尾);*P:相关性在0.05层上显著(双尾)

讨 论

OVCF最根本病理学改变是由于各种因素导致的骨骼生物力学性能的降低，究其微观改变是由于骨组织代谢的异常而导致骨小梁遭到破坏进而使骨量大量丢失[4]。压缩性骨折发生时MRI上水肿信号产生的原因为压缩椎体骨髓大量脂肪和水质子的渗出，因此可以提示骨折线累及椎体的范围[5]。

有学者[6-7]研究证实，急性或亚急性期(<6～或<8周)的OVCF患者，行椎体强化术临床效果疗效优于非手术治疗，降低不良并发症的发生概率[8]。根据骨水泥的作用机制[9-10]，骨水泥沿骨折线弥散后使骨折椎体的刚度及强度得到恢复可能是疼痛缓解的重要原因[11]。重视骨水泥在椎体骨折线内的弥散情况是因为其与椎体的力学强度恢复和稳定重建关系密切，骨水泥弥散不佳则内固定效果不理想[12]，故疼痛减轻不理想，由此来看骨水泥弥散情况与疗效存在明显的相关性，而本研究结果提示骨水泥弥散等级与骨折类型亦可能具有相关性。

1骨水泥沿骨折线弥散等级与临床疗效

骨水泥沿骨折线弥散等级4组相比差异有统计学意义(P<0.05)，提示骨折水肿信号面积与骨折压缩程度均可能对其产生影响，其中水肿信号面积不同而压缩率相同的Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅳ组差异有统计学意义(P<0.05)，提示水肿信号面积是影响骨水泥沿骨折线弥散的重要因素，水肿信号面积相同而压缩率不同的Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，分析其原因可能为压缩骨折水肿信号区的骨小梁破坏明显而导致骨水泥弥散阻力减小，而骨折压缩程度加大时骨小梁粘滞阻力加大使骨水泥弥散阻力增大，上述两种因素对骨水泥弥散起到相反的作用导致了统计学差异不明显。其中，在Ⅰ组与Ⅳ组，Ⅱ组与Ⅲ两种因素均不同的情况下，骨折面积较大组骨水泥弥散等级越高，近期效果更好(P<0.05)。表明水肿信号面积大小是影响骨水泥弥散的主要因素，而椎体压缩程度为次要因素，即使压缩严重，水肿信号明显者仍能达到骨水泥的均匀弥散，进而疗效更优。

2相关性分析

术后1周ODI评分、骨水泥沿骨折线弥散等级与骨折类型三个变量的Speraman相关性分析(表4)，亦发现其两两之间均存在相关性。其中术后1周ODI评分与骨折类型、骨水泥弥散等级呈负相关，而骨折类型与骨水泥弥散等级呈显著正相关。提示随着骨折水肿信号面积的增大，骨水泥弥散等级会逐渐升高，而不受椎体压缩程度的影响。

综上所述，不同类型压缩骨折行PVP术后骨水泥沿骨折线弥散等级不同，骨水泥沿骨折线弥散等级与术前水肿信号面积大小有关，而与椎体压缩程度无关。术前水肿信号的面积将影响骨水泥沿骨折线的弥散等级从而导致近期临床效果的差异。压缩骨折水肿信号面积的差异对术后疼痛的缓解无影响，但对术后早期脊柱功能的恢复有影响。该分型方法对于椎体压缩骨折行PVP术后的即时临床效果的评价具有预判意义。值得注意的是，Ⅲ型、Ⅳ型骨折虽然能达到较好的弥散效果，但骨水泥渗漏情况较为多见，发生临床意外的风险亦相应增大，因此应密切观察骨水泥注射量及改进进针深度及角度，以获得最佳临床效果。但由于本研究样本量较小，且缺乏相关生物力学、生物材料学方面的结果支持，后期仍需扩大样本量、进行基础实验研究观察与论证。