氨甲环酸辅助PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折效果分析

王浩杰，陈 坚，徐志明，索 鹏

不稳定性股骨转子间骨折是60岁以上老年人常见的骨折类型，非手术治疗效果差、并发症多，临床上一般建议采用手术治疗。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是目前治疗股骨转子间骨折的常用方法，具有操作简单、固定牢固、安全性高等特点[1]。但有研究发现围手术期患者的血红蛋白丢失量大，不少患者术后呈现贫血状态。而老年患者对失血的耐受性和对贫血的自我修复能力较差，对其术后康复进程不利[2]。通过输血纠正低血容量贫血可导致输血反应、感染等并发症发生风险增加，也不利于术后康复[3]。如何降低不稳定性老年股骨转子间骨折患者围手术期失血量是临床研究的热点问题。

氨甲环酸(TXA)是一种赖氨酸合成衍生物，具有抗纤溶活性，可降低体内纤溶系统活性，阻断纤维蛋白与纤溶酶原结合，阻止血液进入组织间隙，进而减少术后血红蛋白的丢失，具有理想的止血效果，在心脏手术中广泛应用[4]。本研究探讨了TXA辅助PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的效果及对患者围术期失血量、骨折愈合速度、并发症的影响。

临床资料

1一般资料

笔者医院2015年7月—2017年7月收治老年不稳定性股骨转子间骨折患者56例，按治疗方法分为PFNA+TXA组和PFNA组，每组28例。PFNA组患者应用PFNA治疗，PFNA+TXA组患者在此基础上加用TXA辅助治疗。PFNA组中男性11例，女性17例；年龄60～85岁，平均72.73岁。PFNA+TXA组中男性9例，女性19例；年龄60～85岁，平均71.25岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2纳入与排除标准

纳入标准：(1)经检查确诊为不稳定性股骨转子间骨折；(2)可接受用PFNA 固定治疗；(3)患者及家属知情同意并配合治疗。排除标准：(1)合并其他部位骨折；(2)TXA禁忌证；(3)合并恶性肿瘤、严重心肝肾疾病、血液系统疾病；(4)术前有下肢深静脉血栓；(5)有认知功能障碍。

3治疗方法

PFNA组患者应用PFNA治疗，取股骨大转子顶点外侧切口，向近侧延伸3～8cm。复位骨折端，C臂机下复位满意后，在大转子顶点置入开口器开口，近端扩髓，插入合适型号的PFNA髓内钉。C臂机下观察主钉是否位于髓腔之内，并调整髓内钉深度。拔出开口器，从股骨外侧沿着拉力螺钉角度导向器向股骨颈方向打入导针，使导针远端位置在股骨头关节面5～10mm处。沿着导针钻入股骨近端螺旋刀片、锁定。安装远端锁钉导向器，C 臂机下观察位置满意后，拧入2枚锁定螺钉，安装髓内钉近端锁帽。冲洗切口，确认无活动性出血后放置负压引流管，缝合切口。

PFNA+TXA组患者在此基础上加用TXA辅助治疗，术前15min静脉注射TXA 25mg/kg。术后将TXA 15mg/kg加入0.9%氯化钠注射液1 000mL，24h内静脉泵注。

4观察指标及检查方法

观察并比较两组患者的围术期总失血量、总输血量、骨折愈合时间、Harris评分、并发症发生率。

总失血量采用纱布减重法计算。术后第3天抽取患者空腹静脉血，采用迈瑞BC-1800血细胞分析仪检测Hb。

5统计学分析

结 果

1两组患者围术期总失血量、总输血量比较

PFNA+TXA组患者术后第3天Hb高于PFNA组，围术期总失血量、总输血量明显低于PFNA组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2两组患者骨折愈合时间、Harris评分比较

结果显示，PFNA+TXA组患者的完全负重时间和骨折愈合时间比PFNA组短，Harris评分高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3两组患者并发症发生率比较

结果显示，PFNA+TXA组患者并发症总发生率明显低于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者围术期总失血量、总输血量比较

表2 两组患者骨折愈合时间、Harris评分比较

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

不稳定性股骨转子间骨折好发于老年人，其发病率占各类型骨折的4%～5%[5]。由于老年患者多合并高血压、心脏病等基础疾病且伴有骨质疏松等，如果长期卧床非手术治疗可能加重伤情，引起压疮、肺部感染等各种并发症[6]。因此临床建议在患者身体条件可以耐受的前提下，应首选手术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折。PFNA是一种髓内固定系统，手术切口小、创伤小、操作简便，术后可取得良好的力学稳定性，比较适用于老年人。尽管PFNA术中出血量少，但其围术期隐性失血多[7]。围术期失血可引起低血容量性贫血，导致组织低氧而致切口、骨折端愈合延迟，不利于术后康复进程[8]。因此在临床工作中应注重减少PFNA围术期失血量。

PFNA围术期隐性失血可能与术中骨折端复位、软组织分离、扩髓等操作引起的组织损伤有关，在切口关闭后仍然持续渗血[9]。而人体髋部软组织丰富，血液渗入组织间隙，不参与有效循环。减少手术、创伤导致的纤溶系统激活、亢进是减少围术期隐性失血的关键环节[10]。TXA是一种人工合成的抗纤溶药物，通过与纤溶酶、纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，竞争性抑制纤溶酶、纤溶酶原活性，阻止其与纤维蛋白结合而抑制纤维蛋白降解，达到止血目的[11]。TXA在心脏外科手术中应用较多[12]。

本研究将TXA应用于PFNA围术期，分别于术前、术后24h内经静脉注射TXA。发现使用TXA者围术期总失血量、总输血量明显低于常规手术者，术后第3天Hb高于常规手术者。这一结果提示，TXA应用于PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折时可有效降低术围术期总失血量，减少输血风险。患者Hb水平下降程度更低，使其免疫功能得到更好的保护，更有利于患者的术后康复。这与TXA抗纤维蛋白溶解特性有关，可阻止纤维蛋白降解，促进血凝而减少失血[13]。由于骨折手术患者的总失血量主要包括骨折后和手术时的失血量，手术创伤可能破坏原有的凝血过程而引发二次出血。因此本研究在术前15min、术后24h均应用TXA，具有良好的减少二次失血的效果。但应注意TXA不能阻止动脉出血，与其他凝血因子合用时应警惕血栓形成。

本研究通过随访发现，使用TXA者术后完全负重时间、骨折愈合时间均短于常规手术者，Harris评分高于常规手术者。这一结果提示，TXA辅助PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折能促进骨折愈合，加速伤肢活动功能的恢复。这可能是由于TXA减少围术期出血，纠正低血容量性贫血状态，使组织缺血低氧状态得到纠正，进而有利于骨折愈合，使患者能够尽早地进行康复训练而有利于髋关节功能的恢复[14]。

本研究还发现，使用TXA者术后髋内翻、螺旋刀片退出、骨折不愈合等并发症总发生率明显低于常规手术者。这一结果提示，TXA辅助PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折有助于降低并发症风险。这可能是由于TXA可增加手术部位的供血、供氧，加速组织的生长，进而使骨折端畸形愈合或不愈合的风险降低[15]。

综上所述，氨甲环酸辅助股骨近端防旋髓内钉术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折能有效降低围手术期总失血量、总输血量，缩短骨折愈合时间，减少术后并发症，值得临床推广使用。