单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝的疗效观察

黎 辉，曹 斌，曹宇皎，谢红梅，尹东剑，马顺茂，李燕书，王永辉，李 燕

(华北石油管理局总医院，河北 沧州，062552)

腹股沟疝是临床小儿常见外科疾病之一，主要由于鞘状突未闭合，引起腹腔内肠管等内容物通过鞘状突进入腹股沟或阴囊[1]。由于组织突入腹股沟或阴囊，严重时可发生嵌顿，影响组织内容物的供血，发生肠管坏死[2]。目前研究显示[3-4]，男性发病率高于女性，且好发于小儿。随着年龄的增长，小儿腹壁肌肉逐渐发达，腹股沟疝的发生率逐渐下降。临床上既往采用开腹手术治疗，手术创伤大、出血多，影响预后效果[5]。近年随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术成为治疗腹股沟疝的有效方式[6]。目前如何简化手术操作方式，降低术后复发率、并发症发生率一直是人们关注的重点。本文现对我院腹股沟疝患儿进行研究，分析硬膜外针、单钩疝针及双钩疝针的治疗效果，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月至2016年10月收治的120例腹股沟疝患儿作为研究对象。纳入标准：(1)经检查与诊断符合腹股沟疝诊断标准[7]；(2)均为单侧腹股沟疝；(3)年龄不超过14岁。排除标准：(1)极度不配合治疗；(2)严重疾病影响研究；(3)复发性腹股沟疝。按手术方式分为3组，每组40例。3组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患儿临床资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 A组 采用气管内插管全麻，患儿取头低足高仰卧位，抬高患侧，使肠管移动并暴露内环，脐部穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜，建立CO2气腹，在腹腔镜监视下穿刺钩针，避免损伤腹内器官、髂部神经血管。观察内环情况，寻找输精管、精索，了解周围血管的关系。经腹腔镜进行触诊，内环腹横纹肌上做2 mm切口，经切口将疝针垂直刺入皮肤，在疝针到达腹膜外腔后停止用力，用无沟槽硬膜外针经皮穿过肌层，到达内环内侧腹膜外剥离输精管，之后结扎固定于针芯，将结扎线放置于腹腔并退针。再使用另一带钩硬膜外针沿内环外侧腹膜，越过精索由同一腹腔穿孔位置进入腹腔，调整角度，使勺状针面侧方沟槽挂住结扎线并退针，将预置的结扎线全部带出，收紧后荷包缝合。

1.2.2 B组 全麻下气管插管，患儿取头低足高仰卧位，放置腹腔镜至内环，探查步骤与A组相同。疝针头部沿内环外侧缘腹膜行进，将内芯隐藏于壳内，辨认输精管后，当疝针到达输精管时，钝性分离输精管、腹膜，避免结扎输精管。如腹膜、输精管难以分离，则可牵拉睾丸便于分离。当疝针跨过输精管与精索之间，将疝针经腹膜穿入腹腔，用2-0丝线打结，固定于导管，通过导管诱导将疝针送入腹腔，抖落结扎线，将结扎线留于腹腔内。插入单钩内芯，沿内环外侧由原腹膜穿刺孔进入腹腔。用针芯沟槽挂住结扎线，使缝线退出腹壁并打结。检查有无出血，关闭气腹，缝合脐部切口。

1.2.3 C组 患儿麻醉、体位选择、Trocar放置及对内环的检查、腹壁的开孔均与B组相同。轻推钩针后部弹簧，疝针露出小沟槽，将2-0丝线固定于双钩疝针沟槽内，松开弹簧使疝针退回外壳内。在疝针到达输精管与精索之间时，将疝针穿过腹膜进入腹腔，轻推弹簧，暴露内芯，抖落结扎线，退回疝针。在疝针至内环顶部时沿内环内侧缘潜行，到达精索时分离精索，经腹膜后原穿刺点进入腹腔。退出内芯，将丝线挂钩于后端较大凹槽，退回内芯固定丝线于内芯与疝针之间，将疝针退出腹壁并进行体外打结，关闭内环。术后缝合脐部戳孔。

1.3 观察指标 观察3组患儿手术情况(手术时间、住院时间及住院费用)、疼痛情况、家长满意度及并发症、复发情况。采用面部表情疼痛量表评估患儿疼痛程度，0分：无疼痛；1分：偶尔疼痛，不影响日常生活；2分：有疼痛感，但可轻微活动；3分：有疼痛感，但不能长时间活动；4分：疼痛感较强，除上厕所外无法自由活动；5分：疼痛剧烈难忍，无法自由活动[8]。自制满意度问卷量表，分析患儿家属满意度情况，满分100分，满意：≥90分；一般：80～89分；不满意：<80分。术后随访1年，观察复发率。

2 结 果

2.1 治疗情况及疼痛情况 3组住院时间、住院费用及疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)；C组手术时间短于B组，B组短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 家长满意度 A、B、C组家长满意度分别为75.0%、77.5%与97.5%。A、B两组满意度差异无统计学意义(P>0.05)；C组高于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 并发症及复发情况 A、B、C三组并发症发生率分别为37.5%、15.0%与2.5%，复发率分别为5.0%、5.0%与2.5%。C组并发症发生率低于B组，B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 3组患儿手术相关指标的比较

*P<0.05 vs. A组；#P<0.05 vs. B组

表3 3组患儿家长满意度的比较(n)

*P<0.05 vs. A组；#P<0.05 vs. B组

表4 3组患儿并发症与复发情况的比较(n)

*P<0.05 vs. A组；#P<0.05 vs. B组

3 讨 论

腹股沟疝好发于小儿，是小儿外科常见病之一，主要系鞘状突未闭合导致腹腔内容物进入腹股沟或阴囊所致[9]。鞘状突是腹膜穿过内环的凸起，如鞘状突未闭合，容易引起腹腔内容物的进入，导致腹股沟疝[10]。

目前临床上主要根据症状、体格检查诊断腹股沟疝，确诊后采用手术治疗[11-13]。随着微创技术的不断进步、发展，腹腔镜凭借创伤小、康复快等优势，成为治疗腹股沟疝的主要术式[14]。随着腹腔镜技术在腹股沟疝治疗中的不断应用，学者们进行了改良。张世伟等[15]采用自制疝针行经皮腹膜外内环结扎术，结果显示，术后复发率仅不到1%。还有学者采用单孔腹腔镜下内环结扎术，采用Tuohy针进行结扎，虽然无需腹腔镜器材辅助，但存在明显的技术缺陷[16-18]。(1)两针弧度要与疝环吻合才能进行手术，疝针需要跨越输精管、精索处腹膜[19]。(2)需要在腹股沟区戳两个孔，会引起皮肤下陷、腹壁不适，术后复发率极高。(3)疝环较大时需借助腹腔镜器材辅助手术治疗[20]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹股沟疝手术技术不断进步。此后有学者提出，理想的单孔腹腔镜腹股沟疝器械应满足以下需求[21-22]：(1)可安全分离输精管、精索、腹膜，实现无张力腹膜外内环结扎。(2)一次性穿刺完成内环闭合，同时具备送线、出线的能力。为进一步探讨单孔腹腔镜手术治疗腹股沟疝的效果，我们采用三种方式施术，结果显示，3组住院时间、住院费用及疼痛评分差异无统计学意义，但C组手术时间短于B组，B组短于A组。原因可能为改良双钩疝针经皮腹膜外结扎操作简单，缩短了手术时间，减少了术中出血量，从而使患儿术后恢复更佳。术后患儿家属满意度C组高于A组、B组，这可能因C组在保证疗效的同时，缩短了手术时间。术后并发症发生率、复发率一直是腹股沟疝手术的关注点。我们发现，术后C组患儿并发症发生率最低，B组低于A组。可能因单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎安全、有效，操作简单，手术时间短，对患儿创伤小，因此术后并发症发生率较低。

综上所述，单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝效果良好，手术时间短，术后患儿家属满意度高，并发症发生率明显降低，值得临床应用与推广。