经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术的治疗效果

王荣东，举古木乃

(凉山彝族自治州第二人民医院，四川 西昌，615000)

小儿腹股沟斜疝(pediatric indirect inguinal hernia，PIH)是小儿腹股沟疝中最常见的类型，主要因腹膜鞘状突未闭所致，腹壁薄弱等因素影响较小，且可通过后天发育得到增强，因而其治疗与成人差异较大，无需进行增强修补，单纯腹膜外疝囊高位结扎术即可达到彻底治疗，但临床数据显示开放手术可能引起阴囊血肿、输精管损伤等并发症[1-2]。近年随着微创外科的快速发展，腹腔镜应用范围逐渐扩大，并得到广泛肯定，研究表明，腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)疗效与传统手术相当，且更为安全可靠，术中还可探查对侧鞘状突未闭情况并及时干预，目前已在临床大量开展[3]。本文主要回顾分析我院近10年行LIHR的治疗效果及对患儿术后并发症、复发率的影响，为其临床推广应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年6月至2015年6月我院行疝囊高位结扎的658例单侧PIH患儿，根据手术方式分为腔镜组与传统组。纳入标准：(1)临床确诊为PIH；(2)1～10岁；(3)单侧PIH；(4)患儿家属知晓本研究并签署同意书；(5)临床资料完整。排除标准：(1)嵌顿疝；(2)合并严重系统性疾病或发育畸形；(3)有腹部手术史或腹腔脏器病变；(4)复发性PIH；(5)伴出血性疾病或凝血功能障碍；(6)无法耐受麻醉或气腹。

1.2 手术方法 腔镜组：术前禁食4～6 h并排空膀胱，积极治疗咳嗽、便秘等腹内压增高因素，全麻后气管插管，患儿取头低脚高仰卧位并向健侧倾斜15～20°，脐上做0.5 cm小切口，插入Veress针建立人工气腹，压力维持在6～10 mmHg，穿刺0.5 cm Trocar，探查腹腔脏器有无病变及对侧隐性内环口是否未闭，未闭的患儿术中一并结扎，以避免再次手术。于内环口上缘体表投影处切开0.1 cm，将带有1-0可吸收缝线的小儿活动拉钩缓慢刺入腹膜外间隙，遵循内环口内侧腹膜外路径行潜行刺针，在腹腔镜引导下避开输精管、腹壁下血管或圆韧带，在内环口过半时刺入腹腔，松脱可吸收缝线后将小儿活动拉钩缓慢退至腹膜外，沿内环口外侧潜行一半进入腹腔，将可吸收缝线拉出，并拔出可吸收缝线与拉钩，排尽疝囊内气体后皮下打结，关闭内环口，再用带有可吸收缝线的小儿活动拉钩于内环口外侧下方刺入腹腔穿透脐外侧韧带，松脱可吸收缝线后将拉钩缓慢退至皮下，将拉钩于内环口外侧上方刺入腹腔,将可吸收缝线拉出并皮下打结，使脐外侧韧带覆盖内环口，达到加强作用，最后对患儿内环口进行细致检查，确保其完全关闭后退出腹腔镜，缝合切口。传统组行开放疝囊高位结扎术，采用气管插管全身麻醉，患儿取平卧位，患侧下腹部做2 cm左右切口，逐层切开皮肤并探寻疝环位置，细致观察疝环形态，明确输精管与精索位置、走行；切开疝囊并视其大小行横断或剥离，游离疝囊至高位，双层缝合鞘状突或疝囊，逐层缝合皮下切口,传统组未行对侧腹股沟内环口区域探查。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：记录并比较两组手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间等指标；(2)并发症：记录两组术后并发症及发生率；(3)复发率：随访两组术后3年内PIH复发情况；(4)对侧异时性疝(metachronous contralateral hernia，MCH)发生率；随访两组术后3年内MCH发生情况。

2 结 果

2.1 两组患儿临床资料的比较 两组患儿性别、年龄、体重、PIH位置及早产儿比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患儿围术期相关指标的比较 腔镜组手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症的比较 腔镜组术后阴囊血肿、睾丸萎缩及并发症总体发生率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组术后复发率及MCH发生率的比较 术后随访3年，腔镜组无MCH发生，传统组发生率为2.75%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)；两组PIH复发率分别为0.42%与1.65%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患儿临床资料的比较

表2 两组患儿围术期相关指标的比较

表3 两组患儿术后并发症发生率、复发率及MCH发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

PIH是小儿外科常见疾病，在我国发病率为0.8%～4.4%，早产儿发病率显著升高，可达16%～25%，男孩发病率较女孩高3～10倍，报道显示，PIH约60%发生于右侧，双侧疝约占10%[4-5]。PIH发病后主要表现为局部肿块或隆起，一般无法自然缓解，且嵌顿的发生风险较高，疝内容物无法及时回纳可引起肠管及腹膜等组织器官缺血坏死，导致肠穿孔、患儿预后不良，及早进行彻底治疗对患儿生长发育、生命健康具有重要意义[6]。

疝囊高位结扎为小儿PIH公认的有效治疗方法，随着腹腔镜器械的改善、手术经验的积累，腹腔镜手术并发症日益减少，费用逐渐降低，相较传统手术更能体现疝囊高位结扎的优势。姚银生等[7]分析102例行腹腔镜手术治疗的小儿PIH，愈合率为100%，且复发率仅为1.89%。程康文等[8]的研究表明，腹腔镜疝囊高位结扎不仅治疗PIH效果显著，而且可同时探查对侧鞘状突未闭并进行缝合，明显降低了MCH发生率。本研究通过对比分析经脐单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术与传统手术治疗PIH的效果，结果显示，腔镜组手术时间、切口大小、术中出血量、住院时间均优于传统组；传统手术的切口需2～3 cm，术后容易遗留疤痕；本研究中腔镜组采用经脐单孔施术，切口仅为0.5 cm，且与脐皱褶重合，无需进行特殊缝合，术后不会遗留明显痕迹。此外，传统手术患儿一般术后24 h开始进食，第3天下床活动，第7天拆线出院，而腹腔镜手术患儿麻醉清醒后即可进食，当天可下床活动，2 d左右出院，体现了腹腔镜手术的微创优势，这对小儿术后康复具有重要意义。

PIH传统手术路径无法绕过精索组织，分离过程中容易造成输精管及周围血管、神经、提睾肌等组织结构损伤，导致阴囊血肿等并发症发生，经脐单孔腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术直视下环形缝扎内环口，可有效避免传统手术造成的腹股沟结构损伤，且经腹腔镜放大视野后可清楚辨认精索、输精管及血管等结构，从而降低手术创伤[9]。研究表明，LIHR创伤主要因CO2气腹引起机体应激反应，进而导致神经、内分泌及免疫等一系列病理生理改变所致，临床操作过程中提高熟练度、麻醉效果，缩短麻醉时间、手术时间，可有效减少并发症的发生。本研究中两组并发症发生率差异有统计学意义，表明腹腔镜手术较传统手术更为安全、可靠。

近年随着医疗水平的提升，PIH术后复发率明显降低，但仍未彻底解决，国内外报道显示，传统手术复发率为2%～4%，LIHR复发率不到1%[10-11]。本研究中，传统组复发3例，其中2例因疝囊组织分离时造成颈部撕裂，缝扎时留有裂隙，患儿哭闹、咳嗽导致复发；1例因髂腹股沟神经损伤导致支配区域肌肉萎缩造成疝复发。腔镜组复发2例，均为结扎线线结滑脱松开所致。两组复发率差异无统计学意义。研究表明，PIH患儿常伴有对侧鞘状突未闭，且发生MCH的几率较高，传统手术因切口位于患侧，无法探查对侧鞘状突关闭情况；腔镜组术中可利用腹腔镜探查。研究结果显示，腹腔镜下对侧鞘状突未闭发现率为36.2%，小儿对侧无症状性隐性腹股沟斜疝发病率为23.4%，表明积极探查并干预对侧鞘状突未闭可有效防止MCH发生[12]。Wang等[13]报道，77%的MCH发生于术后1年内，94%发生于术后2年内；本研究术后随访3年，结果显示，腔镜组无MCH发生；传统组发生5例(2.75%)；表明经脐单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术可防止MCH的发生，对患儿身心健康具有重要意义。

综上所述，经脐单孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术治疗PIH效果良好，具有明显的微创优势，可减少术后并发症的发生，促进术后快速康复，还可有效防止MCH的发生。