我国长期护理保险制度现存问题与优化路径

徐克勤

内容提要：随着人口老龄化程度的加深，失能老人规模不断扩大，长期护理服务需求急剧增加。为解决失能人口的护理难题，我国部分城市已纷纷开展长期护理保险制度的试点工作。目前，我国长期护理保险制度框架已初步形成，但在实践中仍存在保险定位模糊、保障水平有限、筹资渠道单一、保险理念滞后等问题。因此，分析我国现行长期护理保险制度中存在的诸多问题，并借鉴国外实践经验，以期优化现行的制度细节，推动我国长期护理制度走向成熟和定型。

当前，我国老龄人口基数大、增速快，老年人护理服务需求不断增加。同时，伴随着我国家庭结构的小型化、核心化和空巢化，家庭护理功能不断弱化，长期护理保险成为有效化解老年人失能风险的必然选择。据此，2016年人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下统称为《指导意见》）提出在青岛市、长春市等15个试点城市启动长期护理保险制度的试点方案，我国长期护理保险试点工作正式启动。长期护理保险制度在我国是新兴社会保障项目，在制度引入初期正面临性质定位、筹资机制、保障水平、保险理念等多方面困境，因此，如何有效克服诸多制度细节难题，是探索适合我国国情的长期护理保险制度模式的关键之处。本文旨在通过对比国外长期护理保险制度的实践经验，并结合国内先行城市的发展现状，以期完善现行长期护理保险的制度细节。这不仅有助于填补制度漏洞，建立完善的长期护理保险制度，而且能够有效化解老年人失能风险，助力“健康中国”战略目标的实现。

一、我国长期护理保险制度的现状分析

根据国际上的实践经验，长期护理保险可以分为社会长期护理保险和商业长期护理保险两种形式。在我国，各试点城市长期护理保险制度实施大多依托于基本医疗保险，政策导向更倾向于福利性较强的社会长期护理保险。因此，我国社会长期护理保险发展较快，已经为社会长期护理保险制度在全国范围内实施积累诸多成功经验，而商业性长期护理保险发展相对滞后，仅有部分城市建立和发展商业长期护理保险，例如青岛市的人保健康。在此，笔者以各先行城市的试点方案为依据，分析我国长期护理保险制度的具体发展现状。

（一）保障水平

从保障对象来看，各试点城市大多遵循人社部发布的《指导意见》中确定的参保人群，具体覆盖职工基本医疗保险参保人群，仅有少数城市在此基础上进行扩展，例如长春市、青岛市等，将保障对象扩展至职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险所有参保者，而上海市较为特殊，仅覆盖60岁以上居民基本医疗保险参保人员。从保障范围来看，各地区主要以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决其护理服务费用问题。不同试点城市根据实际情况适度调整保障人群及内容，例如重庆市拟定的保障范围仅限于基本生活护理费用。

（二）筹资机制

依据《指导意见》确定的长期护理保险制度应探索建立“互助共济、责任共担的多渠道筹资机制”，各试点城市基本形成以基本医疗保险划拨为主，财政补贴、个人缴费、社会捐赠等为辅的多渠道筹资模式。具体来看，各试点城市的资金筹集可以分为单一渠道筹资及多渠道筹资两种模式。其中，长春市、广州市长期护理保险资金筹集完全依托于基本医疗保险资金划转，属于典型的单一筹资机制；其他城市大多建立以医保资金为主，辅以政府补贴、个人缴费等的多渠道筹资机制。从筹资标准来看，各试点城市的筹资标准可以分为定额型筹资和定比型筹资两种方式。其中，广州市、南通市、重庆市等城市采用定额型筹资方式，每人每年固定筹集一定数额的长期护理保险资金，例如南通市2018年照护保险的筹资标准是每人每年100元；成都市、宁波市、上海市等城市采用定比型筹资方式，每人每年（月）按一定比例筹资，例如成都市照护保险筹资标准是由统筹账户0.2%费率、政府补贴按个人账户0.1%费率及个人缴费组成。

（三）服务形式

目前，我国长期护理保险的服务方式主要有三类，即医疗机构护理、养老机构护理和居家护理。服务形式的划分则是依据不同失能人员个性化的护理服务需求来进行服务供给，体现出服务供给的合理性和高效率。从服务内容来看，各地区以失能人员的基本生活照料和医疗护理服务为主，逐步扩展至心理慰藉、临终关怀、权益保障等多样化的服务内容，例如长春市自2015年以来确立的养老护理、疾病治疗、临终关怀“三位一体”的护理服务模式。

（四）待遇支付

长期护理保险的待遇给付可分为定额给付和定比给付两种形式。其中，大多数试点城市采用定比给付的方式，依据起付线和封顶线标准，针对失能人员的护理费用进行一定比例的报销。总体来看，各地区参照《指导意见》要求将基金支付水平控制在70%左右，不同地区在具体实践中根据各自的给付待遇评定机制进行差别化的待遇供给。

二、我国长期护理保险制度的现存问题

建立完善的长期护理保险制度符合我国老龄人口日益失能化的现实状况，具有重要的时代价值，但从各试点地区的推行状况来看，诸多现实问题阻碍着我国长期护理保险制度走向成熟和定型。

（一）定位模糊化，独立险种、从属险种尚存争议

当前，我国失能老人规模巨大，已经形成一个日益庞大、急需关注的特殊群体，该群体的长期护理服务问题正逐渐上升为具有普遍性、紧迫性的重要社会问题。因此，我国长期护理保险制度理应建设成一项相对独立的社会保险项目，以确保老年人及时有效地化解失能风险。然而，我国现行长期护理保险制度定位尚不明确，存在较大争议。纵观各地区长期护理保险制度实践，大部分地区将长期护理保险视为基本医疗保险的扩展和补充，保险的具体实施依托于基本医疗保险，其资金来源均由基本医疗保险基金划转。这种从属式而非独立式的长期护理保险势必在保障水平、层次等方面存在诸多限制，无法真正满足失能老人的护理服务需求。

（二）保障水平有限性，覆盖面窄、保障范围界定不明确

一是我国长期护理保险覆盖面较窄，仅有少数人享受制度保障。我国大多数试点城市覆盖职工医保的参保者，少数城市覆盖至城镇居民，仅长春、青岛、苏州三个地区实现基本医疗保险参保人员的全覆盖。二是保障范围界定不明确，同医疗护理相混淆。基于我国长期护理保险从属于基本医疗保险的实际状况，各试点城市均以医疗护理服务及费用为主要保障项目，仅有少数城市已将保障范围扩展至生活照料、心理慰藉、临终关怀等多方面服务。根据国内对长期护理保险的责任定位，长期护理保险理应以生活照料为主要内容，辅以医疗照护及其他服务内容，而现行的长期护理保险保障范畴显然同医疗护理有所混淆，两者之间存在着责任划分不清的问题。

（三）筹资渠道单一，多元化筹资机制尚未形成

一般而言，社会保险的资金来源主要由个人、单位和政府共同筹资构成。但在现行社会保险项目众多且费率较高的情况下，长期护理保险资金筹集并未遵循这一原则，而是主要通过医疗保险基金划拨一定比例资金，作为长期护理保险资金来源。目前，除长春市、青岛市及广州市完全依托于医保基金外，其他地区均已扩展筹资渠道至个人缴费、单位缴费、政府补贴等多种方式，但不同地区的筹资主体仍存在一定差异，例如南通、承德等城市用人单位不承担缴费责任，而齐齐哈尔、上海等城市缺少政府补贴。因此，现行长期护理保险制度尚未形成个人、单位及政府等多元化主体责任共担的筹资机制，资金可持续性存在一定风险。

（四）保险理念滞后，被动式保障前景堪忧

就目前的实践情况来看，各地区的服务内容主要集中在医疗护理和生活照料两类服务，且服务仅针对处于重度失能状态下的老年人，由此可见，我国现行长期护理保险制度理念相对滞后，处于一种事后消极的“被动式”保险模式。随着老龄化程度的不断加剧，重度失能老人数量不断增加，低度、中度失能老人也将大量出现，长期护理服务需求面临供不应求的局面，长期护理保险运营压力巨大。在护理资源有限的情况下，这种“被动式”保险模式负担不断加重，加之失能老人规模持续扩大，势必形成一种恶性循环。如果不能有效解决潜在的保险负担，化被动为主动、化恶性为良性，长期护理保险制度稳定性将持续降低、前景堪忧。

三、国外长期护理保险制度的经验借鉴

长期护理保险作为人口老龄化背景下的时代产物，西方发达国家都经历过长期的实践探索，具有诸多值得借鉴之处。自20世纪后半叶，西方国家陆续进入老龄化社会，并相继推出长期护理保险制度，在制度引入初期，各国都曾在保障水平、筹资机制等方面遭遇困境，经过数十年的发展历程，最终形成相对成熟、稳定的长期护理保险制度。借鉴美、日、德三国长期护理保险制度中最具代表性、可行性的部分，以期为我国长期护理保险制度的建设与完善提供可鉴之处。

（一）美国

美国长期护理保险是典型的混合型长期护理保险，由公共保障计划和商业长期护理保险共同构成，具有突出的多层次特点。具体来看，美国长期护理保险体系要求中，低收入人群实行社会性质的公共保障计划，对高收入人群开展商业性质的长期护理保险，从而满足不同层次老年人对长期护理服务的需求。值得一提的是，美国非常注重商业长期护理保险市场的培育，不论在保险的给付标准、相关重要条款，还是相关监督管理法规方面均做到具体完善，因此，美国也是商业长期护理保险的典型代表国家。

（二）日本

日本长期护理保险是由政府强制建立的社会化长期护理保险，具有较强的民生保障性质，其覆盖所有40周岁及以上的人群，并结合独有的“预防与防治相结合”的护理服务机制，从而实现护理服务效率的最大化。具体来看，服务方式共分为护理型和支援型两类服务，其中，65岁及以上的日本国民被称为第一类参保人，无论出于何种原因，只要此类人有护理和支援服务需求都会被给予满足；40-65岁的日本国民被称为第二类参保人，此类人只有在患有特定种类疾病时才可以申请护理服务。通过这种“预防与防治相结合”的护理服务机制，日本长期护理保险实现由“被动式”护理到“主动式”预防的转型，预防性护理服务支出不断增长，长期护理服务需求不断减少，从而保证长期护理保险基金运转的可持续性。

（三）德国

德国长期护理保险也是典型的社会化长期护理保险，由政府强制实施，注重护理服务的普享性。相较于日本长期护理保险的广覆盖，德国长期护理保险在覆盖人群方面更加完备，其通过建立统一的、多层次的长期护理保险实现国民的全覆盖。此外，德国长期护理保险有一大特点在于多元化的筹资机制，强调个人、单位及政府等多元主体的责任共担原则，以个人缴费和企业缴费为主，联邦政府通过中央调剂基金平衡地区间长期护理保险支付差距，同时，对失业者、领取救助金者、难民等贫困群体设有保费豁免权利，相关机构也会承担一定费用。

（四）比较分析

综上可以看出，美国注重培育市场主体的多层次性，日本预防与防治相结合的保险理念，德国多元主体责任共担的筹资机制，都具有突出代表性和可操性。同西方国家相比，我国人口基数大，老龄化问题更加严峻，这对我国长期护理保险制度构建提出了更高的要求。因此，在制度设计上我国可以借鉴以上国家的发展模式，并结合我国具体国情，建立完善的长期护理保险制度。

四、我国长期护理保险制度的优化路径

构建完善的长期护理保险制度符合老龄化社会的现实情况，也是化解老龄人口失能风险、提高其生活质量的客观需求，但不能急于求成，需要综合考虑长期护理保险制度的目标定位、保障水平、筹资机制、保险理念等多方面因素，同时，充分结合我国社会保障体系的总体框架，以循序渐进、合理化的方式向前推移，从而促进我国长期护理保险制度走向成熟和定型。

（一）加强顶层设计、科学定位，建立统一的、多层次的长期护理保险制度

一是科学定位、明确长期护理保险是一项独立险种而非从属险种。当前，我国失能老人数量与日俱增，护理服务需求呈现出多样化特点，仅仅依托于基本医疗保险的长期护理保险显然无法有效满足失能老人护理服务需求，同时，为基本医疗保险带来巨大负担，因此，我国应明确长期护理保险作为养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险外的第五大险种，从而确保人们在面对失能风险时得到及时、有效的制度保障。二是注重市场主体发展，探索多层次的长期护理保险制度。长期护理保险作为一项重要的社会保险项目，其发展与完善并不排斥市场主体的参与，良好的制度设计须同时发挥政府和市场双重机制的作用，兼顾实现社会公平与效率的双重目标。因此，我国需要注重商业长期护理保险市场的培育，明确商业保险在长期护理服务供给中的重要地位，从而建立多层次的长期护理保险制度，以满足不同层次老年群体的长期护理服务需求。

（二）合理调整保障水平，建立保障适度的长期护理保险制度

一是合理扩大保险覆盖面。由于我国长期护理保险制度处于探索阶段，各地区保障对象主要集中在城镇职工基本医疗保险的参保者，城乡居民处于制度范围之外，因而现行长期护理保险存在较窄的覆盖面和普遍的护理服务需求之间的矛盾，这显然与我国社会保障体系注重公平的价值理念相违背，同时容易造成长期护理保险制度的“碎片化”。因此，我国长期护理保险制度应当合理扩大覆盖面，逐步实现保险的全覆盖，从而确保长期护理保险制度的长足发展。二是科学界定保障范围，避免出现制度间的责任交叉。基于长期护理保险作为一项独立的社会保险项目，其保障范围应当避免同基本医疗保险之间的责任交叉，明确以生活照料为主，辅以医疗护理、精神慰藉、权益保障等方面服务的保障范畴，从而解决现行长期护理保险制度重医疗而不重生活照料的问题。此外，结合各地区经济发展状况，逐步扩大长期护理保险的保障范围，诸如康复保健、临终关怀等服务，真正实现失能老人的全方位保障。

（三）明确各方责任，建立筹资主体多元化的长期护理保险制度

资金来源的稳定性是实现长期护理保险制度可持续发展的重要保证。纵观国外长期护理保险制度的筹资机制，各国不约而同地选择雇主、雇员、政府等多元主体责任共担的筹资机制，以确保保险基金的可持续性。因此，我国长期护理保险制度应当明确个人、单位及政府的重要主体作用，同时，倡导各类社会组织发挥积极的参与作用，从而建立互助共济、责任共担的多元化筹资机制。此外，要改变单一筹资渠道的弊端，建议在总体缴费率不变的条件下，合理调整各社会保险项目的缴费比例，适度降低长期收入大于支出保险项目的费率，在此基础上设置长期护理保险的个人缴费率和单位缴费率。

（四）引入预防理念，建立“预防+护理”的长期护理保险制度

基于我国人口基数大、老龄人口增速快的现实国情，长期护理保险制度势必面临护理服务供给不足的局面，运行压力巨大。因此，构建长期护理保险制度中需要引入预防理念，改变重护理而不重预防的惯性思维，明确以预防为主的保险理念。具体而言，在分层视角下，通过统一的护理等级评定机制，将老年群体分成轻度、中度以及重度三类护理群体，其中，为轻度护理群体提供预防性服务、中度护理群体选择性提供预防性和护理性服务、重度护理群体提供护理性服务，从而以预防和护理两种服务模式对老年群体进行分层供给，不仅实现护理服务资源的优化配置、避免过度护理现象的发生，而且能够极大减轻长期护理保险制度持续供给长期护理服务的负担。