少数民族健康服务的文化胜任性策略①

赵星婷,尹可丽

(1.云南师范大学教育科学与管理学院，云南 昆明 650500； 2.滇西应用技术大学心理健康教育与咨询中心，云南 大理 671000)

健康服务是国民健康的重要保障体系。在多民族国家，提高国民的健康保健水平需要考虑社会文化因素对群众利用健康服务的影响。文化胜任性(cultural competence)是解决不同民族或种族的人群由文化差异而致使所获得的健康服务不同的一个策略，尤其是对提高少数民族群体的健康服务质量来说。本文对国外健康保健服务的文化胜任性策略包括的要素进行介绍，并对中国在民族地区开展健康保健服务时如何借鉴国外的关于文化胜任性的研究成果进行讨论。

一、健康服务中文化胜任性策略的要素

多民族国家的健康服务系统需要考虑服务的文化胜任性问题。美国的健康心理学家非常关注这一问题并进行了较多研究。在美国，文化胜任性是减少健康服务中所存在的种族/民族之间的差异的一个策略。[1][2]一个具有“文化胜任性”的医疗保健系统需要承认和包含所有层面的文化的重要性，[3]并且应该考虑将影响个体患者的“社会”因素(例如社会经济地位，支持/压力，环境危害)从“文化”因素分开。因此，理解和解决“社会背景”已经成为文化胜任力的关键组成部分。[4]有研究对健康服务系统的文化胜任性30多年来的文献回顾指出，人们提出了许多文化胜任性模型，但是对文化胜任性这一概念仍缺乏统一的定义，大多数人认为治疗必须符合客户的文化需要才能有效，并且大多数模型往往侧重于提供者或治疗层面的文化胜任力，缺乏对系统或机构层面文化胜任力的关注。[1]目前与文化胜任性有关的术语包括文化敏感性，反应性，有效性等。

在健康服务中，“文化胜任性”包括：了解社会和文化对患者健康信念和行为影响的重要性；考虑这些因素如何在卫生保健系统的多个层面上相互作用；最后，设计对考虑到的这些问题的干预措施，以确保向不同的患者群体提供优质的医疗服务。文化胜任性关注特定的社会和文化因素，因为这些因素是构成个人健康信念、行为、价值观和偏好的基础，并且是减少患者获得优质护理的能力的潜在因素。[3]有人提出，在文化胜任性的工作中，要考虑社会文化障碍，包括组织(领导/劳动力)、结构性(服务过程)和临床(护理人员/患者遭遇)三个水平的社会文化障碍。这三个水平上的社会文化障碍造成健康和卫生保健方面的种族/民族的差异。[2]根据已发现的护理方面的社会文化障碍和发生这些障碍时所提供的卫生保健服务水平，可以看出一个具有文化胜任性的健康服务系统框架，这个健康服务框架包括组织、结构和临床干预三个方面的要素。[2]

在组织方面，许多的研究证据表明，健康服务中的领导和劳动力缺乏多样性会导致健康服务中结构、政策、程序、交付系统设计不当或不适合为不同的患者人群服务。[5]由于少数民族健康专业人员对他们所服务的社区的社会和文化了解，使他们比其他人更能满足少数民族的需要。[5]研究表明，对于少数民族患者，患者和医生之间的民族一致性能使患者在护理过程中获得更高的满意度，少数民族患者对少数民族医生存在偏好。[6]但是，少数民族人员在医学院校和公共卫生学院的代表性不足，导致民族地区服务人员缺乏。最终，治理、行政和临床领导角色中的少数民族群体较少也导致医疗保健系统与他们服务的少数民族群体脱节。[5]因此，组织中的文化胜任性干预是为了确保医疗卫生保健提供系统的领导和工作力量的多样化，并且组织领导人员要有能为相应患者提供服务的决心和行动。例如倡议领导和劳动力的多样性，招聘少数民族人员到卫生专业等。[2]

在结构性方面，复杂的卫生保健系统中，有很多规则，弱势人群的需求不可避免地受到影响。当患者面临从设计复杂的系统获得健康服务时，会出现结构性障碍。虽然许多结构性的护理障碍可能同样影响低社会经济地位的人，但是也有不少障碍是与少数民族人群特别相关的，比如缺乏翻译服务或文化/语言的不适导致患者不满，依从性差，使得护理无效或护理质量较差。医生与患者的沟通存在语言障碍时，也被认为是影响健康服务的挑战。[7]当患者与医生的语言沟通不畅时，患者可能不理解医生的诊断，可能会漏掉药物或者错过约定看诊的时间，后续用药护理也会受到影响。结构中的文化胜任性干预措施是确保医疗保健提供系统内的护理过程,保证所有人获得优质医疗保健的举措，例如口语翻译服务，使用多语版本的健康教育资料等。[2]

在临床干预方面，已有研究证明，临床障碍与健康服务提供者和患者之间的相互作用有关。它们发生在患者和提供者之间的社会文化差异未被完全接受和理解的时候。患者独特的社会文化将会导致其在健康信念、医疗实践，包括使用家庭补救措施以及对医生和医疗保健系统的信任程度有所不同[8]，而健康服务提供者和患者之间的沟通与患者满意度，依从性和随后的健康结果直接相关。[9]因此，当临床遭遇文化和语言障碍对交流和信任产生负面影响时，将导致患者不满、不良依从性和较差的治疗结果。[10]此外，当提供者未能考虑社会和文化因素时，他们可能会采用影响其行为和决策的陈规性观念。[11]在最坏的情况下，这可能导致种族/民族偏见或歧视性治疗。临床中的文化胜任性干预是努力增强健康服务人员对社会文化因素与健康信念和行为之间关系的认识，并且为服务人员提供工具和技能来适当地管理这些因素，以优质的医疗服务作为黄金标准，例如跨文化培训。[2]

二、中国少数民族地区的健康服务需要考虑文化胜任性问题

习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，全方位、全周期保障人民健康。中国是一个多民族国家，关注少数民族居民的健康对我国人民健康优先发展的战略部署具有重要意义。研究表明，我国少数民族地区中老年人、大学生身体健康状况不容乐观，患病率高，疾病控制水平差[12][13][14]；留守老人、妇女儿童卫生利用率低。[15][16][17]一些学者认为少数民族地区居民健康状况较差的原因是：首先,少数民族地区经济条件差，导致居民寻求医疗保健的意识很薄弱，在就医行为方面与其他地区存在不同，较多使用一些土法子，患病后未就诊，自我医疗者高于其他地区[18][19]；其次,少数民族地区农村医疗保障的现状不容乐观[20]，少数民族地区卫生人员总量偏少，人员流失较大，卫生技术人员、医院管理人员学历、职称层次偏低，结构不合理，等级医院人均床位占有量偏低，医疗保健服务质量与效率有待进一步提高[21]；最后，由于少数民族地区分布较广，部分居民居住较远，交通不便，导致很多疾病处理不及时。[22]除了上述原因之外，社会文化因素可能是影响少数民族居民健康的重要原因。因为健康行为的文化差异有可能使得少数民族居民在寻求健康保健时存在一定的社会文化心理障碍，而这些社会文化心理障碍对少数民族居民获得优质健康服务产生了干扰，从而影响了少数民族居民的健康。比如宗教信仰对少数民族的就医行为就有一定影响[22]，留守老人大部分不会说汉语[23]，这也是导致他们卫生利用率低的重要原因。

中国是一个多民族国家，每个民族都有其独特的文化风俗习惯，在对汉文化背景下的健康服务的接受和理解上，可能存在一定的问题。因此，我国的健康服务可借鉴国外健康服务系统文化胜任性实践及研究的结果，结合本国国情及少数民族地区文化来进行改进服务质量，提高民族群众的身心健康水平。

三、提高民族地区健康服务文化胜任性的建议

为了使少数民族群体获得更优质的医疗保健服务，我国在少数民族地区开展医疗保健服务时，首先要承认所有层面的文化的重要性，意识到健康信念和行为、疾病流行和发病率以及对不同患者的治疗结果的整合与相互作用。具体可从以下三个方面入手。

第一，组织领导和工作力量多样化，确保在民族地区有精通该地区民族语言及文化的医疗保健和护理人员。目前我国具有专业知识的少数民族护理人员较少，各类医学院校可扩大对少数民族地区招生人数，或者降低少数民族地区录取分数线，增加定向培养到少数民族地区的医学生，为国家培养更多的少数民族医护人才，扩大少数民族医护人员群体，也给少数民族群体提供更多接受教育的机会。其次少数地区可以提出一些针对本民族健康服务专业人员的就业优惠政策，使外出就读的学生回本民族工作，吸收专业人才。

第二，完善医疗结构，确保医疗保健提供系统内的护理过程，保证所有人获得优质医疗保健。比如，少数民族地区医院里的各种标识可以在中文下面再用少数民族文字标注帮助理解；医院里可设置专门的咨询服务台，该工作人员精通少数民族语言及汉语，对就医的各种程序熟悉，如若双方存在语言障碍，可用文字写下来，然后找服务台的工作人员进行翻译，或者对就医程序不清楚的也可进行咨询。对于各种常见疾病、健康预防知识以及看病就医程序等可在医院设置导医专栏，方便患者阅读，该内容可写两份，民族语言一份，汉语一份。可定期进行巡回医疗与义诊，同时科普一些常见疾病以及健康预防知识宣传。了解民族的风俗习惯，生活方式以及因此导致的一些特殊疾病进行预防宣讲。如云南大理白族地区是吸血虫、脑囊虫的多发地，这与白族人喜吃生皮、螺有密切关系。彝族人则喜大碗喝酒，大口吃肉，来表达他们豪爽的性情，肝硬化等消化道疾病也自然成了他们的多发病。[18]可以分发宣传小册子给少数民族居民，定期开展一些医疗科普活动，使少数民族居民养成良好的生活习惯。材料的使用也可多样化，在活动过程中可以使用具有少数民族特色的材料，如活动中使用一些少数民族特色的装饰图案，使用少数民族语言等。

第三，在临床上增强服务提供者对社会文化因素、健康信念和行为之间关系的认识。在看病就诊过程中，尽量安排少数民族医生或了解该民族文化的医生对少数民族群体进行看诊，在对病人进行护理时可以把少数民族的都安排在同一处，由具备该民族语言及文化的护士进行护理。可进行跨文化的培训，对少数民族地区的医护人员进行民族文化的讲解，提高其服务中的文化觉察能力。尽量减少民族地区医疗保健人员流动，因为在某一地区待的时间长了，有可能可以增加医疗保健人员对民族文化及语言的理解，有助于提升服务质量。成立医疗卫生保健中的评估系统，对整个具有文化胜任性的服务体系进行评估及改进。