早期行清创切削痂植皮术对手部深度烧伤患者手部功能及美观的影响

郑玉红，侯朋飞，王永海，张 朋

（开封美宝空分医院，河南 开封，475000）

手部具有多肌腱、多关节、背侧皮肤薄且组织松弛等特点，可完成多项灵巧细致的精细动作。但由于手部为暴露部位，其接触潜在危险设备的几率较大，故手部在烧伤中最易受累。相关文献报道[1-2]，手部烧伤发生率约占总烧伤的45%～50%，给患者的身体健康以及生活均带来了不良影响，尤其是手部深度烧伤，其极易波及深部的关节、肌腱、骨骼，且患者创面愈合后也会伴有挛缩畸形或手功能障碍等后遗症，影响病患的生活、功能能力。以往临床主要采用早期保守治疗，待患者手部烧伤创面有新鲜的肉芽形成后再实施中厚皮移植术。但长期临床实践发现[3]，手部深度烧伤后的48h内由于细菌的侵入极易使创面损伤组织加深或炎症反应程度增强，进而影响后期的植皮效果。部分学者主张早期行切削痂植皮术治疗手部深度烧伤，清除烧伤创面的坏死组织，减轻应激性损害，更有助于促进创面愈合。本研究为进一步探究早期切削痂植皮术对手部深度烧伤患者手部功能及美观的影响，选择我院收治的88例手部深度烧伤患者作如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院201年61月至201年82月收治的手部深度烧伤患者88例患者为研究对象，根据手术方法不同分为观察组和对照组各44例。观察组：男25例，女19例；年龄23～57岁，平均（40.015.18）岁；烧伤位置：手指24例，手背15例，手掌5例；烧伤程度：II度18例，III度16例，IV度10例；烧伤原因：4例液化气烧伤，14例火焰烧伤，16例热液烫伤，4例电弧烧伤，6例化学烧伤。对照组：男23例，女21例；年龄23～55岁，平均（39.865.15）岁；烧伤位置：手指25例，手背14例，手掌5例；烧伤程度：II度20例，III度15例，IV度9例；烧伤原因：3例液化气烧伤，13例火焰烧伤，17例热液烫伤，6例电弧烧伤，5例化学烧伤。观察组与对照组病历资料对比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者均为II～IV度烧伤，总烧伤面积在5%～20%之间；患者及家属均知情同意，签署《手术知情同意书》；此次研究经医院伦理委员会批准。

排除标准：肝、肾功能不全患者；合并出血性疾病、糖尿病等患者；伴有其他皮肤疾病患者；伴有易过敏体质。

1.2 方 法

患者入院3h内，应用大量的生理盐水冲洗烧伤创面，持续30min以上，并清除创面的坏死组织，同时予以抗生素静滴以抗感染治疗。

在此基础上，观察组早期行切削痂植皮术，II度烧伤患者在入院后第2d即行植皮术，而III、IV度烧伤患者则在其生命体征稳定后才行植皮术，但需要注意的是所有患者均保证在入院后5d内进行，具体操作如下：（1）削痂、切痂：II度烧伤采用削痂的方式，III、IV度烧伤选用切痂。患者取仰卧位，予以臂丛神经麻醉，使用气囊止血带充分止血，然后用滚轴刀削痂或切痂形成新鲜创面，尽量保留患者健康脂肪组织及尚未栓塞的浅静脉，并以生理盐水和过氧化氢冲洗创面。放松止血带，使用热盐水纱布轻敷创面，电凝止血。（2）植皮：根据患者削痂或切痂后的实际创面大小、形状，在患者的大腿前外侧皮肤切取大张中厚皮片（要求切取面积＞烧伤创面面积），并采用滚轴刀取皮，取皮厚度约为0.4～0.6cm。取皮后将其与创面缝合。然后对供皮区和植皮区均实施加压包扎，每间隔10d更换1次敷料，供皮区7d后解除敷料后烤干。

对照组行保痂肉芽创面植皮术，即对患者的烧伤创面进行清创后，II度烧伤患者外部涂抹1%磺胺嘧啶银，III、IV度烧伤患者外部涂抹2.5%碘酊，并暴露创面采用红外线烤灯促进痂面形成。待患者创面溶痂（即创面形成肉芽组织，时间一般为14～21d）后行植皮术，术中反复冲洗创面，并用刀柄适当刮除肉芽组织以使肉芽基底部的纤维板层平整，然后采用抗生素纱布湿敷创面10min再行植皮术，供皮区、植皮方法等与观察组相同。

术后处理：术后所有患者接受常规抗感染、对症支持等综合治疗，术后12～14d取开无菌敷料，观察移植皮成活情况。术后15d患者接受常规康复训练，视情况增强训练强度，21d后采用弹力套和抑制瘢痕药物连续治疗半年以上。

1.3 观察指标

（1）比较两组病患的植皮成活率、创面的愈合时间和相关并发症（包括感染、创面愈合不良、皮瓣下积血、应激性溃疡、创面脓毒症等）发生率。其中，植皮成活的评定标准[4]：植皮的成活面积超过创面的95%以上，且创面无感染、血肿等症状出现。（2）术后半年，对比两组治疗后的手指功能恢复情况。其中，优：病患的掌指关节能够灵活活动；良好：病患的掌指关节活动略有限制，但各个手指仍可触及到掌面；一般：病患的掌指关节活动有明显的限制，各个手指不能触及到掌面；差：病患的患手经治疗后呈“爪形”，不能完成屈曲、对掌等活动[5]。（3）对比两组治疗后6个月的患侧的美观情况：根据创缘肤色及创面瘢痕宽度评估美观情况，优：皮片和创缘肤色正常；良：皮片和创缘肤色接近正常肤色，瘢痕宽度＜1.0cm；可：皮片和创缘肤色异常，瘢痕宽度为1.0cm～2.0cm；差：创面可见明显瘢痕增生，瘢痕宽度>2.0cm[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0软件对数据进行处理，计量资料以t检验，（x±s）表示；计数资料以χ2检验，（%）表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结 果

2.1 两组病患的相关恢复情况比较

表1 两组病患的植皮成活率和并发症发生率比较

2.2 两组治疗后手功能恢复情况比较

治疗后6个月，观察组的患侧手功能恢复优良率95.45%，较对照组的77.27%要高，差异明显（χ2=6.175，P= 0.013），见表2。

表2 两组治疗后手功能恢复情况比较

2.3 两组患处美观情况比较

治疗后6个月，观察组患处外观优良率72.73%，略高于对照组的65.91%，但组间差异无统计学意义（χ2=0.481，P= 0.488），见表3。

表3 两组患处美观情况比较

3 讨 论

烧伤在临床中极常见，尤其是手部受暴露在外的因素影响其烧伤的发生率极大。在临床上，对于浅度或小面积的烧伤创面治疗相对较为简单，且很少会发生并发症，但是对于面积较大或深度烧伤的创面，由于手部皮下组织较少，极易导致应激性溃疡、感染、休克等并发症，不利于患者的治疗开展，严重的还有可能对病患的生命安全构成威胁。因此，手部深度烧伤后予以准确有效的处理和手术治疗对于患者手部功能康复以及预后改善具有决定性的作用。然而，目前关于深度烧伤的最佳手术时机仍无确切的说法，有的学者认为[7]，手部烧伤患者在溶痂过程中因有细菌、内毒素等存在极易发生感染，若此时进行中厚皮移植术，往往会因并发感染、出血而使手部组织发生大面积坏死，故其建议先进行保痂，待肉芽形成后再行创面植皮术；但也有学者认为[8]，手部深度烧伤后及早给予对症处理能够及时控制机体炎症反应，且可避免创面损伤加深，与此同时早期的创面创基相对较为新鲜，血运也较好，可为植皮存活创造有利的条件，故其主张早期行清创切削痂植皮术。

从本研究结果来看，观察组的创面愈合时间较对照组要短，且植皮存活率高于对照组。可能是早期对创面进行削痂或切痂处理能够及早清除焦痂，最大程度降低细菌定植机会，避免了内毒素被吸收，利于提高植皮存活，促进创面愈合[9]。而对照组行保痂肉芽创面植皮术会使坏死组织长时间停留在创面，再加上病人的机体在烧伤后处于超高代谢的状态，机体营养物质被大量消耗，不利于植皮的成活以及创面的愈合。

相关研究报道[10]，手部皮肤较薄，皮下组织相对较少，仅有一层薄薄的疏松结缔组织伸肌腱、皮肤以及关节囊分隔开，故当手部发生深度烧伤后无论是焦痂脱落自行愈合还是在肉芽创面上进行植皮愈合，均会出现瘢痕增生，皮下组织粘连，影响手部功能恢复。而早期行切削痂植皮术可避免此不足之处，因为早期肉芽组织尚未形成，及早进行切削痂可使更多皮下健康状态组织得以保留，减少明显瘢痕，有助于手功能康复。

本研究结果还发现，观察组的术后并发症发生几率较对照组要低，提示于早期行清创切削痂植皮术能够及早清除创面的坏死组织，有效减少坏死组织对机体的不良影响，降低并发症发生。相关研究指出[11]，感染是深度烧伤患者继发其他并发症的主要原因，同时也是影响其生存率的主要因素。王一帆[12]的研究也报道，深度烧伤创面进行细菌培养其阳性检出率可达到100%，故深度烧伤患者建议在伤后的7d内进行手术治疗，7d后创面会有新的肉芽及血管出现，此时再进行手术治疗会增加感染的几率，导致并发症发生风险升高。

然而，本研究对两组患者治疗后的手部外观进行比较，结果显示，两组的手部外观优良率的差异无统计学意义（P＞0.05），提示早期切削痂植皮术与保痂肉芽创面植皮术对手部美观的影响无明显差异。这主要是因为两种治疗方案均在烧伤创面愈合的基础上进行中厚皮植皮术，故其外观基本相似。但为了保持的美观，笔者认为在植皮术过程中需主要以下几点：①切削痂的深度或刮除肉芽组织的深度不宜过深，尽量保留薄层间生态组织，以促进外观外敷；②切取植皮的面积应大于创面面积，且其形状也需与创面一致，避免皮片拼接不足而影响外观。

综上所述，手部深度烧伤患者行早期切削痂植皮术能提高植皮存活率，也能利于术后恢复，可促进手部功能及美观恢复，值得推广。