联合筋膜鞘悬吊术与上睑缩短前徙术治疗先天性中重度上睑下垂的临床比较

杨 伟，王合珍，李芳

（1.郑州芳艺整形医疗美容门诊部 整形科，郑州 450000；2.河南整形医疗美容医院，郑州 450000）

上睑下垂指患者在无额肌参与时，双眼自然平视，角膜上方被上睑遮盖超过2mm[1]。上睑下垂是一种常见的整形外科疾病，发病率高，大部分为先天性，属于上睑的病态畸形[2]。先天性上睑下垂有家族遗传性，是常染色体上的显性遗传，主要由提上睑肌力量薄弱或动眼神经核发育不全导致[3-4]。先天性上睑下垂不仅影响外观，病情严重者将导致患者由于视线受阻形成视觉剥夺性弱视，从而影响视觉功能[5]。按照患者瞳孔遮盖程度及上睑提肌肌力可分为轻度、中度、重度，其中中重度表示角膜被遮盖超过50%[6]。上睑下垂通常采用手术治疗，可根据手术原理分成3种，包括借助上直肌力量、依靠额肌提供动力及加强上睑提肌力量，其中联合筋膜鞘（combined fascial sheath，CFS）悬吊术和上睑肌缩短前徙术是常用的两种术式[7]。基于此，本研究分别采用CFS悬吊术和上睑肌缩短前徙术治疗上睑下垂，旨在为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月到2018年1月于本院收治先天性上睑下垂患者90例，按手术方式分为悬吊组与缩短组，各45例。悬吊组男性25例，女性20例；年龄10-30岁，平均（18.961.90）岁；中度上睑下垂29例，重度上睑下垂16例；单眼40例，双眼5例。缩短组男性23例，女性22例；年龄10-29岁，平均（18.761.88）岁；中度上睑下垂30例，重度上睑下垂15例；单眼38例，双眼7例。患者病情等一般资料可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）根据临床检查确诊为上睑下垂患者，上睑提肌肌力存在（1-7mm），Bell's征阳性，眼球运动及眼位正常，上睑无迟滞，未合并外伤史及眼外肌异常[8]；（2）患者均为先天性眼睑下垂；（3）患者及医院伦理委员会同意该研究。

排除标准：（1）小眼症、内眦间距增宽等疾病患者；（2）凝血功能障碍者；（3）肝肾功能严重障碍者；（4）恶性肿瘤患者；（5）精神疾病患者；（6）严重心脑血管疾病患者；（7）眼外肌异常、眼位及眼球运动异常、上睑迟滞者；（8）眼部外伤史、手术史者；（9）妊娠、生理期、哺乳期女性；（10）瘢痕体质、手术部位皮肤存在炎症者：（11）上直肌功能异常、下颌-瞬目症、重症肌无力症、Horner综合征者。

1.3 手术方法

悬吊组采用CFS悬吊术，患者采取局部麻醉，无法配合局麻者采取全身麻醉，术前采用美蓝设计重睑皱襞线，选择宽度在5mm左右，健侧若为重睑可相应降低0.5mm左右，保证形态对称；沿设计线切开皮肤后分离并切除一条眼轮匝肌，使睑板上缘充分暴露，沿眶隔与提上睑肌向上分离后暴露节制韧带，分离结膜及米勒氏肌并在睑板上缘离断上睑肌及米勒肌腱膜，沿着结膜向上分离显露CFS组织，分别在CFS的1/3及2/3处缝合并将CFS组织在睑板上缘固定，嘱咐局麻患者平视前方，观察上睑高度，调整至满意，全麻患者通过上睑肌肌力测试确定悬吊位置，将离断的米勒氏肌提上睑肌在睑板上缘复位缝合，在上下睑靠近睑缘处缝合3组牵引线，闭合眼睑。

缩短组采用上睑肌缩短前徙术，患者采取局部麻醉，无法配合局麻者采取全身麻醉，根据重睑成形术在患者皮肤设计切口并画线，切开皮肤后将上睑肌分离出并在睑板上缘处切断，分离至节制韧带后将内外侧角剪断，在睑板中央的内、中外处采用双针褥式缝合直至节制韧带，缩短量为25mm左右，嘱咐局麻患者坐起后平视前方，观察患者上睑弧度、双眼对称、睑裂高度，调整至满意，全麻患者根据设计量缩短并前徙，将多余提上睑肌剪断，在上下睑靠近睑缘处缝合3组牵引线，闭合眼睑，7d后拆除。两组患者均在切口处擦拭红霉素眼膏并加压包扎48h，每日换药并观察角膜情况，在5-7d后可拆除缝线，术后随访6个月。

1.4 观察指标

①术后6个月统计两组患者治疗效果，正矫为上睑处于角膜上缘下方1-2mm范围内，过矫为上睑处于角膜上缘或以上，欠矫为上睑处于角膜上缘下方2mm以下但优于术前，复发为上睑位置与术前一致；②统计两组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

本文数据采取统计学软件SPSS17.0进行处理，计数型数据无序分类采用卡方检验，等级资料采用秩和检验；P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果

术后6个月，悬吊组患者正矫43例（95.56），过矫1例（2.22），欠矫1例（2.22），复发1例（2.22）；缩短组正矫36例（80.00），过矫5例（11.11），欠矫4例（8.89），复发3例（6.67）；悬吊组患者正矫率高于缩短组，过矫、欠矫均低于缩短组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后复发率无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 并发症

悬吊组患者术后发生眼睑闭合不全1例，上睑内翻1例，暴露性角膜炎1例，总发生率6.67%；缩短组术后发生眼睑闭合不全7例，上睑内翻1例，暴露性角膜炎1例，结膜脱垂1例，总发生率6.67%；悬吊组术后并发症发生率低于缩短组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 典型案例

患者为女性，24岁，双眼先天性中度上睑下垂伴内眦赘皮，上睑提肌肌力4mm，额肌肌力11mm，睑裂高度6mm，上睑缘处于角膜正中位置，采用上睑肌缩短前徙术治疗，手术前后照片见图1。

图1 上图为术前形态，下图为术后6个月图片

3 讨 论

患者进行上举上睑的主要肌肉包括上睑提肌与睑板肌，先天性及后天性因素导致支配以上肌肉的神经动力不足、麻痹或损伤都会引起上睑下垂，上睑提肌功能不足或缺失将导致不同程度上睑下垂[9]。有调查显示国内上睑下垂发病率在0.5%左右，国外发病率在0.1%左右，在先天性眼病中发病率居于第二。上睑下垂患者病情严重者将完全遮盖瞳孔，导致视物不清、视物疲惫等，给人留下无精打采印象，影响患者外貌及视力，长时间也会影响患者心情，而患者为了避免视力障碍通常选择蹙额扬眉，久之将形成不良仰头习惯，从而造成颈椎畸形[10]。

上睑提肌是横纹肌，其肌力分为主动收缩力量及被动牵拉力量，其中主动收缩力由肌肉横截面决定，被动牵拉力量取决于肌肉被动拉伸长度。上睑缩短术即是通过加强上睑提肌被牵拉力量来增强上睑提肌肌力，术后睑缘弧度较自然，外观满意，但并不改变上睑提肌功能，故无法增加上睑提肌主动收缩力，受患者术前上睑提肌肌力影响较大[11]。

CFS是一条纤维结缔组织，位于结膜上穹隆处，由上直肌筋膜及上睑提肌融合而成。CFS在上直肌及提上睑肌的前三分之一肌间隙中，结构相对独立完整。CFS悬吊术将上眼睑睑板固定在眼部自身CFS上，利用上直肌力量带动上眼睑运动，即在保持上睑肌原始功能基础上，加强上直肌的动力来源[12]；由于睁眼力量方向依然是绕着眼球向后上方，与原本睁眼力量方向完全一致，不改变人睁眼时生物力学方向，故保障眼睑与眼球正常贴附度及位置，利于双眼协调睁眼运动及眼睑与眼球的协调运动。CFS悬吊术不破坏上眼睑的悬挂系统，仅在米勒氏肌与结膜间单面解剖，不切除其他组织，手术创伤较小，术后效果更稳定，且缩短恢复时间。CFS悬吊术适用于中重度先天性上睑下垂、额肌功能差或丧失的严重上睑下垂、额肌瓣手术后复发的先天性上睑下垂及严重提上睑肌功能丧失的后天上睑下垂。

本研究中悬吊组术后正矫率更高，可能原因为CFS悬吊术加强动力来源，保证上睑提吊有足够力量，林威等[13]研究发现采用CFS悬吊术治疗重度上睑下垂患者正矫率高于对照组。本研究中悬吊组术后并发症发生率更低，可能原因为CFS不改变人睁眼时生物力学方向，保障眼睑与眼球正常贴附度及位置，利于双眼协调睁眼运动及眼睑与眼球的协调运动；术中不损伤上睑提肌，对组织损伤较小。

上睑缩短术通常仅能治疗提上睑肌肌力在4mm以上患者，术后可达到正常高度。上睑缩短术关键在于测定肌肉缩短量，主要依据肌肉弹性及肌力强弱判断，通常是从睑板上缘计算矫正量，矫正1mm需缩短5mm左右上睑肌，但眼睑位置受众多因素影响[14]。因此，术中需按照提上睑肌发育程度、肌肉分离完整性等在手术结束时先试缝合，固定肌肉后观察效果并进行调整，按照睑缘位置调整肌肉缩短量。此外，术中还需彻底剪开提上睑肌内外角及节制韧带，是由于提上睑肌上有横纹肌，只有松解内外角及节制韧带对提上睑肌的制约，才可充分发挥横纹肌的弹性功能对肌肉的提睑作用。

CFS属于结缔组织，弹性较差，手术操作中需将CFS与睑板进行缝合固定以替代上睑肌功能，术中确认合适缝合固定点较为困难[15]。实际操作时在常规切开皮肤及皮下组织后，恰当分离轮匝肌及睑板并打开眶隔后可分离上睑肌腱膜及提上睑肌，但大部分患者提上睑肌及腱膜发育不理想，甚至出现提上睑肌腱膜脂肪化，增加寻找CFS困难度。因此，根据经验需紧贴结膜表面，向结膜上穹隆方向钝性分离，从而辨别CFS结构，且需保证分离范围足够，即在到达穹窿顶后仍需分离一段距离；找到CFS后可观察到白色、外观类似包膜的结缔组织；可采用蚊氏钳轻轻牵拉该组织，可感觉弹性较差且活动度较小，此时叮嘱患者进行睁眼、闭眼动作，有牵拉感，表示CFS定位正确。

综上所述，本研究采用CFS悬吊术治疗中重度上睑下垂正矫率较高，术后并发症发生率更低。