利奈唑胺对肺炎患者血小板生成能力及血小板调控因子水平的影响

朱捷，罗强，李麦琪，李健，陈飞虎

（1.安徽医科大学 药学院，安徽 合肥 230032；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 药剂科，安徽 合肥 230031）

革兰氏阳性球菌（G+）是导致社区和医院获得性肺炎的重要病原菌。随着抗生素的广泛使用，细菌耐药情况日益恶化。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA）感染率逐渐增加，成为患者院内感染的重要致病细菌之一[1]。近年来，恶唑烷酮类抗菌药物如利奈唑胺被引入我国。利奈唑胺对G+菌的抗菌谱较广，具有较强的抗菌抑菌作用[2]。利奈唑胺治疗G+菌肺炎的临床效果优于或不劣于万古霉素[3]。因此，利奈唑胺已被广泛地用于G+菌肺炎的临床治疗。

利奈唑胺的常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，头痛、皮疹等症状也较为多见[4]。利奈唑胺发生率较高的严重不良反应主要是血小板减少。然而，利奈唑胺导致血小板减少的机制尚未完全阐明，临床上也缺乏针对利奈唑胺诱导的严重血小板减少的有效治疗手段。因此，本研究观察成年肺炎患者在用药前后利奈唑胺对患者血小板生成能力的影响并检测血浆中白细胞介素 -3（Interleukin,IL-3）、IL-11、血小板生成素（Thrombopoietin,TPO）等调控血小板生成的关键细胞因子水平的变化，探讨利奈唑胺影响血小板生成能力的可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2017年10月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院住院的已知或怀疑为G+菌成年重症肺炎患者32例。所有患者纳入前均排除需使用相关药物的G-菌感染、重度肝肾功能不全、血液系统疾病等合并症。本研究获得该院医学伦理学相关管理部门的同意（伦理证书批件号20160089），所有患者均签署知情同意书并自愿参与研究。

1.2 药物与试剂

利奈唑胺（辉瑞制药公司，批号16B04U99），人IL-3、IL-11及TPO特异性ELISA试剂盒（美国R &D公司，货号：D3000、D1100及DTP00B）。

1.3 给药方法

用药前对患者详细查体并记录，完善血常规、X射线胸片、痰培养、肝肾功等常规化验与检查后，给予利奈唑胺以600 mg/（12 h·次）静脉滴注，用药时间至少 3 d，平均（7.2±2.5）d。

1.4 观察指标

临床疗效评价根据卫生部“抗菌药物临床研究指导原则”的规定分痊愈、显效、进步和无效4级[5]，痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未能完全恢复正常；好转：用药后病情有所好转，但尚不明显；无效：用药72 h后病情无明显好转或有加重者。痊愈、显效及好转被定义为临床治疗有效。所有患者分别于用药前1天、用药第3天及停药后第3天分别抽取清晨空腹血样，化验血常规、肝肾功能等常规实验室指标。在该院检验科利用流式细胞计数仪检测血小板计数、平均血小板体积及CD61阳性网织血小板比例。采用酶联免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）试剂盒检测血浆 IL-3、IL-11及TPO水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用GraphPad Prism 6.0统计软件，计数资料以例（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，并对检验水准进行矫正，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床基线资料

本研究入选患者32例。其中，男性21例，女性11例；年龄48～88岁，平均（68.2±7.2）岁；患者合并有心血管疾病9例，糖尿病7例，恶性肿瘤2例。患者接受利奈唑胺治疗后痊愈16例，显效10例，好转3例，临床总有效率90.6%。接受利奈唑胺治疗期间，4例患者出现恶心、呕吐、腹泻及皮疹等轻微不良反应，以上症状未影响正常治疗，未给予特殊处理后均自然消失。所有患者在治疗期间未观察到利奈唑胺导致的血小板减少和肝肾功受损等严重药物不良反应发生。

2.2 利奈唑胺对血小板生成能力指标的影响

患者的血小板计数及平均血小板体积用药第3天与用药前1天比较，差异无统计学意义（P＞0.05），停药后第3天与用药第3天比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示利奈唑胺治疗并未诱导患者出现明显的血小板数量减少及血小板形态异常。用药第3天患者血液中CD61阳性网织血小板比例较用药前1天降低，差异有统计学意义（t=8.528，P=0.000），提示骨髓巨核细胞释放进入外周血液循环的血小板数量减少。停药后第3天时患者的血液网织血小板比例恢复至用药前1天水平，提示利奈唑胺诱导的血小板生成能力降低可迅速恢复。见表1和图1。

表1 患者血小板生成能力指标的治疗前后的比较 （±s）

表1 患者血小板生成能力指标的治疗前后的比较 （±s）

注：1）与用药前1天比较，P＞0.05；2）与用药第3天比较，P＞0.05；3）与用药前1天比较，P＜0.05；4）与用药第3天比较，P＜0.05

因素 用药前1天 用药第3天 停药后第3天血小板计数/（×109/L） 172.306±22.512 168.733±24.5131） 176.465±30.1172）血小板平均体积 /fl 6.824±0.413 7.053±0.3581） 6.835±0.4122）网织血小板比例 /% 1.694±0.515 0.827±0.2563） 1.626±0.3144）

图1 利奈唑胺治疗前后对患者血小板生成能力指标的影响 （±s）

2.3 利奈唑胺对IL-3、IL-11及TPO的影响

与用药前1天比较，患者用药第3天血浆中IL-3、IL-11及TPO水平降低，差异有统计学意义（t=13.230、8.846和 13.300，均P=0.000）。停药后第 3天时再次检测以上细胞因子的浓度发现细胞因子水平已回升，与用药前1天水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2和图2。

表2 患者IL-3、IL-11及TPO浓度治疗前后的比较（pg/ml，±s）

表2 患者IL-3、IL-11及TPO浓度治疗前后的比较（pg/ml，±s）

注：1）与用药前1天比较，P ＜0.05；2）与用药第3天比较，P ＜0.05

因素 用药前1天 用药第3天 停药后第3天IL-3 1.327±0.414 0.314±0.1271） 1.179±0.2122）IL-11 4.312±1.203 1.985±0.8761） 4.134±1.1962）TPO 265.711±32.424 142.431±41.2131） 271.355±30.3732）

图2 利奈唑胺治疗前后对患者血浆IL-3、IL-11及TPO浓度的影响 （±s）

3 讨论

利奈唑胺广泛应用于G+菌肺炎的临床治疗。尽管多项大型临床研究表明利奈唑胺的安全性较好，但血小板减少仍是利奈唑胺的严重药物副作用之一。高龄、长时间用药（＞10 d）及肾功能不全是利奈唑胺诱导血小板减少的危险因素[6]。本研究纳入的32例患者在使用利奈唑胺过程中未观察到血小板计数的严重降低。这可能与纳入标准排除了合并严重肝肾功损伤及血液系统疾病等高危风险患者人群有关。另外，本研究中患者使用利奈唑胺的平均时间为7.2 d，药物使用时间较短也可能是导致未观察到患者血小板计数减少的原因之一。利奈唑胺并没有诱导本研究患者血小板计数发生严重下降，网织血小板比例显著降低。CD61阳性网织血小板比例是骨髓巨核细胞释放入外周血液中最年轻的血小板，它的数量反映骨髓巨核细胞增生与分裂的情况，是无创监测血小板生成能力的较好指标[7]。利奈唑胺诱导血液中网织血小板比例降低，提示它可抑制患者骨髓巨核细胞产生血小板的能力，有可能是其诱导的血小板减少的重要机制之一。以上结果支持利奈唑胺诱导血小板减少可能是抑制骨髓血小板生成能力这一假说[8]。

机体内细胞因子形成一个复杂的体液调控网络，调控人体造血功能。近年来研究表明[9]，IL-3、IL-11、TPO是重要的促血小板生成因子。其中TPO是巨核细胞分泌的促血小板生成与成熟的主要细胞因子，它作用于巨核细胞分化、生长、发育与分裂等多个血小板生成的关键阶段。IL-11是骨髓基质细胞分泌的促造血细胞因子，特别是其促血小板生成作用[10]。IL-3可以协同TPO发挥促血小板生成作用，也是血小板生成不可或缺的关键因子之一[11]。本研究中，利奈唑胺治疗第3天血浆中IL-3、IL-11、TPO水平降低。基于IL-3、IL-11及TPO等细胞因子主要是骨髓基质细胞或巨核细胞分泌的，上述细胞因子水平的降低可能是利奈唑胺抑制了骨髓基质细胞及巨核细胞功能导致的。停药后第3天利奈唑胺抑制的血小板生成能力得到恢复，血浆中IL-3、IL-11及TPO水平也迅速上升至药物使用前的水平，以上结果提示利奈唑胺诱导的骨髓抑制或血小板减少可迅速可逆。使用利奈唑胺时一旦发生血小板降低等重度药物不良反应，及时停药可能有助于血小板的快速恢复。

综上所述，本研究发现利奈唑胺可降低血浆中IL-3、IL-11及TPO的水平，抑制骨髓血小板生成能力，这可能是其诱导血小板减少的机制之一。停药后利奈唑胺介导的血小板生成抑制作用可迅速地逆转、恢复。补充重组IL-11或TPO有可能成为利奈唑胺诱导血小板减少的潜在防治方案。