王凤兰教授运用“升提法”治疗内科杂症举偶

魏 群 王凤兰

“升提法”主要针对气虚下陷证而设立。中气下陷证乃是由中气虚证进一步发展而来，故而气陷证不仅可见气虚证，更以气机下陷，无力升举之症为主要临床表现，因此选方遣药之时，尤需注意在补气药物中寓以升提之意。重用具有补气升阳功效的黄芪，与具有升气举陷功能的升麻、柴胡相配伍，是升提法的基本组合，补中益气汤、升陷汤是其代表方剂。

1 “升提法”源流概述

“升提法”最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“气虚宜【制牛】引之。”王冰认为，“【制牛】，读为导，导引则气行条畅。”张介宾则认为，“【制牛】，《甲乙经》作‘掣’，挽也。气虚者，无气之渐，无气则死矣；故当挽回其气而引之使复也。”[1]李东垣于《脾胃论·卷中》首创补中益气汤以治疗气陷证，是为“气陷证”的代表方剂，至金元以后，“升提法”开始被广泛运用，并且在临床治疗中每获疗效。李中梓在《内经知要》中释义曰：“提其上升，如手掣物也”[2]。笔者认为，针对气虚证以及气虚下陷证而言，气虚则宜恢复其气机畅达之状，单纯补气则会使气机壅滞，运行不畅。明代张介宾在《类经》中曾言：“上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义”[1]，认为不同部位的气虚证应该采取不同的治疗方法，并于《景岳全书》中列益气升提之举元煎。明末清初医家陈士铎将“升提法”推而广之，于《本草新编》中言：“夫升即宣之义，降即泻之义也。况通之中未尝无升，通则气自升矣；补之中未尝无升，补则气自升矣。推而轻重滑涩燥湿，无不有升之义在也”[3]。清末民国初期的张锡纯提出了大气下陷证，他认为“大气”即《黄帝内经》中所言之宗气，并创升陷汤等，进一步补充了“升提法”的临床应用。

2 王凤兰教授治验2则

2.1 病案1：失眠伴肛门下坠患者王某，女，47岁。2016年3月6日就诊。主诉：失眠2月余，加重1周。刻下症见：多梦，易惊醒。夜间流涎，少气懒言，面色萎黄，体倦肢软，肛门下坠，虽有便意，但不能便出，口干喜饮。月经量少，质稀，味腥，色黯。饮食可。查体：右脉数；舌尖红，苔薄白，边有齿痕。拟以补益脾胃，交通心肾之治法。予补中益气汤合交泰丸加味。方药组成：生黄芪30 g，炒白术10 g，陈皮5 g，升麻10 g，党参15 g，炙甘草10 g，当归10 g，五味子10 g，麦冬15 g，川芎10 g，生地黄15 g，莲子心5 g，黄连5 g，肉桂5 g。7剂。3月13日复诊，肛门下坠感消失，仍觉气短。时值行经。手足干。查体：右脉沉细，苔腻。上方加炒酸枣仁30 g，桂枝10 g，石菖蒲5 g。7剂。3月20日三诊，夜间流涎缓解，失眠症状改善，余证皆有缓解，仍有气短。自觉午后双下肢胀，无水肿。查体：脉沉细；舌尖红，苔白腻。上方加佛手5 g，7剂。3月27日四诊，上述症状皆缓解。上方去石菖蒲、佛手。7剂，巩固调理。嘱合理饮食，调畅情志，注意休息。

按：该患者以失眠为主诉就诊，肛门下坠为主要兼证。患者虽以失眠为主诉，而全身症状则是以气虚下陷为病机产生的各种临床表现。中气下陷乃脾气亏虚，中气不能维持正常运化而致升降功能减弱，多表现为只降不升，临床则见中气下陷，升举无力，脏腑不能保持在原有的位置或产生下坠等系列症状。王教授用李东垣补中益气汤之升阳举陷加减以补益中气。患者口干喜饮，用生脉散以益气生津；脉沉细，经期月经量少、质稀，则以当归、川芎、生地黄养血活血，且川芎为“血中之气药”，可通达气血，使补而不滞。另患者以失眠为主诉，舌尖红，乃心有余火之象，中气下陷之人多见下位肾虚，故用交泰丸之黄连、肉桂加莲子心，以清心火，温肾阳，水火既济则可安眠，且肉桂于补益气血方中，亦有鼓舞气血生长之效。三诊时，患者自觉双下肢胀，且舌苔白腻，故加佛手以燥湿行气。

2.2 病案2：哮喘马某，男，50岁，于2017年3月20日就诊。患者哮喘近20余年，患者自诉由于90年代反复感冒所致。之后哮喘每年均发作，春季较明显，一般持续70～80 d左右。现症：吸气时乏力，咳嗽，气管痒痛，喉部有黏痰，不易咳出，痰黄，多为干咳。哮喘发作时易疲劳，伴腹泻。饮食可，喜甜食、冷饮，食后易致腹泻，大便不成型。寐差，记忆力减退。体胖，约100 kg。既往有高血压病史。查体：左脉滑数，右关脉细弦；苔净，边有齿痕。拟以健脾益气，化痰，养心肺之阴治法。予升陷汤合三子养亲汤加减。方药组成：白芥子6 g，桔梗9 g，枳壳6 g，柴胡3 g，紫苏子9 g，牡丹皮9 g，法半夏10 g，僵蚕10 g，沙参10 g，麦冬15 g，茯神10 g，炒白术10 g，大枣6 g，生黄芪30 g，炙黄芪30 g，牛膝10 g，生地黄15 g。5剂。3月27日复诊，症状改善显著。上方加生晒参15 g，五味子6 g，黄芩3 g，山萸肉10 g，山药10 g，石菖蒲3 g。5剂。4月12号三诊，自述喘证已经好9成，又索取一方剂。上方加肉桂3 g，贝母9 g。此次嘱患者，再进1个周期后即可以停药。

按：肺为气之主，肾为气之根，脾为生气之源，气机升降之枢纽。江涵暾《笔花医镜》记载曰：“脾气虚者，右关脉必细软，其症为……泄泻、为肢软、为自汗、为喘、为饮食化痰”[4]。脾气虚，则气机升降失常，气逆则有哮喘。患者早年曾反复外感，表邪虽解，然正气与邪气交争则多有耗伤，且患者病程日久，脾肺气虚，以致宗气虚陷，故作哮喘；脾气虚弱，生化无源，则易疲劳、腹泻；患者喜食甘甜，易生痰湿，上贮于肺，中困脾土；津不上呈，故干咳；气陷不能上达于脑，故健忘。如张锡纯于《医学衷中参西录》所言：“于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减”[5]。欲治此证，当先宣通其肺，使气道通行无碍后，再投以滋阴培气、脾肾双补之剂以拔除病根。故以白芥子、紫苏子化痰止咳、降气平喘；以升陷汤去知母以举胸中阳气；以麦门冬汤清养肺胃、降逆下气，加沙参、生地黄更助其养阴生津，加僵蚕以助法半夏化痰，且可祛风以止痒咳；另加茯苓以健脾，加枳壳、牡丹皮以行气活血，补而不滞。二诊时，症状改善明显，此邪去而正未复，应用治本之法，故加人参、五味子合麦冬以补气生津，加山萸肉、山药合地黄以养阴，且人参可“培气之本”[5]，山萸肉可“防气之涣”而获良效。

3 “升提法”中的常用方药

金元时期，张元素提出了“风升生”的理论，将防风、麻黄、升麻、柴胡、羌活、细辛等20味气轻味薄、发散上升的药归入其中。认为风药气味辛薄，药性升浮，具有发散上升的作用。其中，升麻为脾胃引经药，“若补其脾胃，非此为引用不能补”；柴胡“能引胃气上升”[6]。而李东垣在继承其师张元素的学术思想下，结合自身的临床经验，创立补中益气汤。其中黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气，柴胡、升麻升阳举陷，共奏益气升提之效。李东垣认为黄芪可补脾胃气虚，亦可“益皮毛而闭腠理，不令自汗损其元气”[7]；而“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之”[7]。而张景岳的举元煎，用人参、黄芪、炙甘草、升麻、白术，共起益气升阳之法。《景岳全书》中用举元煎“治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危”[8]等危重症，病情较补中益气汤证重，这一点也可以从药量上体现。补中益气汤中，黄芪一钱，炙甘草五分，人参、白术、升麻、柴胡各三分；而举元煎，人参、炙黄芪各三五钱，炙甘草、炒白术一二钱，升麻五七分；药量均重于补中益气汤，且偏重于补气。正如张景岳认为“气固而陷自除”[8]。而张锡纯的升陷汤，用生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，以升提胸中大气。张锡纯认为，“黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”[5]；而“柴胡为少阳之药，能引大气之陷自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升”[5]。

清代名医陈士铎也非常重视药性升降，他指出性升的药物有羌活、柴胡、升麻、川芎、防风、白芷、细辛等，而且他认为“升麻与柴胡，同是升提之药，然一提气而一提血”[9]。他认为性升的药物配伍益气药以提气，如用人参提气时配合升麻和柴胡，“盖人参乃君药，宜同诸药共用，始易成功。如提气也，必加升麻、柴胡”[3]。又如补中益气汤中人参与黄芪配伍，“人参得黄芪，兼能补营卫而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提气于至阴之中，故益气汤中无人参，则升提乏力，多加黄芪、白术。始能升举。”[10]。且陈士铎认为，“柴胡提气，必须于补气之药提之，始易见功，舍补气之药，实难奏效”，而“补中益气之妙，全在用柴胡……得柴胡同用以疏肝，而肝不克土，则土气易于升腾”[11]。

此外，也有实验研究显示，单独使用益气药物(黄芪)或者升提药物(升麻、柴胡、桔梗)，治疗效果大打折扣，不如益气升提配伍药对[11]。

4 讨论

升提法除了可以应用于中气下陷证及大气下陷证之外，亦可应用于肾气下陷证、肝气下陷证[12]等以气机下陷为主要病机的病症。升提法中常用黄芪益气升提，柴胡、升麻升阳举陷。而长期使用黄芪、柴胡、升麻补气升气，难免温燥易伤阴液，阴阳失调或可以加重病情，正如朱丹溪云“气有余便是火”，因此可根据病情加入知母等养阴润燥药，防止阳热过盛或燥热伤津。临证中，各种因气下陷之病机所引发的疾病，均可详参。