李廷荃教授“致中和”思想在胃肠疾病治疗中的应用*

刘 宁 杨丽芳 许 芳 李廷荃

在中医学理论体系的形成中，实践基础-理论基础-科学基础奠定和夯实了中医学的发展，中国古代哲学儒家思想的渗入将中医文化镌刻得氤氲而深邃。其“致中和”思想的渗透对中医学整个思维模式的形成在当时乃至现在都起着导向和风向标的作用。

中国传统哲学以儒、道、佛三派为主要支柱，三者共同的支点也都落脚到“中和”二字上。“中和”思想在中国一直是一个至高无上的学说，对后世的哲学、社会、天文、地理、医学等都具有重要和直接的影响。

1 “致中和”思想的源流

“致中和”语出《中庸》：“致中和，天地位焉，万物育焉”。言“喜、怒、哀、乐之未发，谓之中。发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之达道也。”即指喜、怒、哀、乐五志正常协调谓之中，“节”是指制度、节度、规矩，如果五志发即有波动，但还在可以控制的范围，仍符合规矩，无太过，则谓之和，“和”指的是一种理想的和谐状态，“致”，达到。“致中和”就是在追求适度中实现和谐，是中庸之道的精髓，中庸是一种方法论，是对事物矛盾所持的根本态度和处理方法，过犹不及是中庸思想的核心，既反对太过，又反对不及，应无过无不及，欲无过无不及，掌握的恰到好处，就应“执其两端用其中”“允执其中”“和而不同”[1]。强调“中”是达到“和”的正确思想方法、手段，即主张执中以致和。而道家提倡“无为而治、道法自然”，其主意并非无所作为，而是顺四时、适寒暑、节阴阳、调刚柔、和喜怒、安居处，顺应自然规律，不过多干预，顺应万物，以顺其和，也是“致中和”的一种体现。

“致中和”思想对中医学的辨治理念有积极的方法论意义。中医哲学基础之阴阳学说中《素问·生气通天论》强调：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，《素问·至真要大论》谓：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，必先五脏，疏其气血，令其条达，而致和平”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”都体现了致中和思想的“守中”原则。就消化系统而言，脾胃为气机升降的枢纽，“脾主升，脾宜升则健，胃主降，胃宜降则和”“脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥”“脾主运化、胃主受纳”，脾胃的这种正常的天然的生理功能谓之中，只有守住这个“中”才能使机体达到一种和谐状态。大肠、小肠属于六腑，六腑以通为用，大肠主传化糟粕，小肠主泌别清浊，大肠、小肠只有保持通畅、保持正常的生理功能，守住这个“中”，机体才能协调平衡，“和”就是围绕“中”的一种状态，既不能太过，亦不能不及，守着“中”才能“和”。因此，李师在多年潜心研治胃肠疾病过程中，在“致中和”思想指导下，认为脾胃疾病发生的根本是由于脾胃气机功能失调，只有恢复脾胃气机协调即“守中”，才能使疾病痊愈而“致和”，而“守中”的方法可以称为“和法”，“和法”即是一种中庸之道，既不能太过，亦不能不及。“和”既是治法，也是目的，同时更是一种理念， 是中医治病的目标和价值。

笔者以“胃食管反流病”“萎缩性胃炎”“胃肠息肉”三个病举例，体悟和提炼李师是如何在“致中和”思想指导下对其进行临床诊治。

2 “致中和”思想临证应用

2.1 在胃食管反流病中的应用

2.1.1 胃食管反流病现代医学认识胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物反流到食管引起泛酸、胃灼痛等症状和食管黏膜以及口咽、喉、气道等食管意外组织的损害[2]。GERD包括非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)及巴雷特食管(Barrett食管)3种临床亚型。据一项流行病学调查统计，我国GERD患病率为5.77%，反流性食管炎患病率为1.99%，其中Barrett食管与食管腺癌密切相关[3]。GERD的发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强所致。多种因素参与GERD的发病，包括：食管下段括约肌(LES)功能失调、食管廓清功能下降、食管组织抵抗力损伤、胃排空延迟、胃酸及胃蛋白酶等主要攻击因子对食管黏膜损害、幽门螺杆菌感染、社会心理因素、Cajal间质细胞数量减少等。现代医学普遍通用抑酸剂、质子泵抑制剂、胃动力剂、抗焦虑等综合治疗，主要以胃酸抑制而治疗本病，长期使用此类药物会使胃酸病理性分泌减少，从而引发萎缩性胃炎等其他胃肠疾病的发生。

2.1.2 胃食管反流病传统医学认识胃食管反流病尚无对应固定中医病名，根据主证可归属于“泛酸”“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，部分专家认为，约有40%的患者没有“吐酸”症状，因此，提出以“食管瘅”作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的部位、病因病机与主症。本病病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，其基本病机概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆。目前比较公认临床上多见的胃食管反流病的分证论治有4个证候类型：肝胃郁热证：治法：疏肝泄热，和胃降逆，方剂：柴胡疏肝散合左金丸加减；胆热犯胃证：治法：清化胆热，降气和胃，方剂：龙胆泻肝汤合温胆汤加减；中虚气逆证：治法：疏肝理气，健脾和胃，方剂：四逆散合六君子汤加减；气郁痰阻证：治法：开郁化痰，降气和胃，方剂：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减；瘀血阻络证：治法：活血化瘀，行气止痛，方剂：血府逐瘀汤加减。

2.1.3 李延荃临证体悟李师治疗本病注重恢复胃肠功能的调理，指出：临床上很多胃食管反流病患者胃酸分泌是正常的，甚至没有吐酸、烧心的症状，因此西医治疗一味的抑制胃酸分泌，起到的是事倍功半的效果。而中医认为脾胃为气机升降的枢纽，该病的发生就是各种因素导致脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而发病。因此，“守中守和”最重要，要“调脾胃安五脏致中和”，如何调理要根据辨证而用药，中药调理脾胃，不偏重于温阳，亦不偏重于补阴，不单纯升，也不单纯降，而是寓温补与升降于一体，从气血、阴阳、升降、寒热、虚实等方面综合分析，以平为期，重点在调，强调中和。李师言：随着质子泵抑制剂(PPI)的临床广泛应用，GERD的治疗取得显著成效，但仍然有部分患者经过标准剂量的PPI治疗后症状不能有效缓解、病情反复，演变成难治性胃食管反流病(2014年由中华医学会消化病学分会在《中国胃食管反流病专家共识意见》中指出难治性GERD定义考虑为：采用双倍剂量的PPI治疗8～12周后，烧心和/或反流等症状无明显改善者)。对胃食管反流病的认识，李师将GERD基本病机概括为胃失和降、气机上逆、泛于食道，而情志不畅、肝气犯胃、饮食不节是其发病之重要因素,气机郁滞，郁久化热，痰阻血瘀是其转归的主要方向，经常规治疗多能取效，然临证时发现该病迁延日久发展成难治性胃食管反流病(RGERD)，常规辨证论治收效甚微，李师认为在疾病迁延反复的过程中，病久伤正，脾胃虚寒为发病之本源，最终因虚致实。脾胃阳虚，寒从中生，中焦虚弱，运化无权，水液代谢失常，聚而成湿，加之饮食寒湿停滞于胃中，日久蕴结成湿热，所以见寒湿热错杂之象。中虚木乘，横逆犯土，肝失疏泄，脾胃不和，胃气上逆，终致肝脾胃不和。故而临床出现反酸、烧心、恶心、嗳气、胸骨后烧灼痛、口干口苦等症，即在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下，提出寒湿热错杂、肝脾胃不调为其证治难点，从而逐步丰富和完善难治性胃食管反流病的治疗。

2.1.4 验案举隅马某，男，72岁。初诊时间：2017年2月8日。主诉：烧心、反酸6余年。现病史：患者6年前因进食后出现胸骨后疼痛，于山西大医院行胃镜检查发现食管憩室，行手术治疗。术后反出现反酸、烧心，晚饭后明显，晚餐后不能平卧，平卧位则见胃内容物反出，甚则咳嗽，伴有晨起口气重、口苦黏腻不爽，性急、烦躁或郁郁寡欢。平素脘腹怕冷，畏食凉物，纳食尚可，大便黏腻或稀薄，日行2～3次。小便可。舌淡胖苔白略黄，苔厚腻，脉大。内镜示：食管憩室；反流性食管炎；慢性浅表性胃炎。14C呼气试验：Hp(+)。辨证：寒湿热错杂、肝脾胃不调。处方：顺胃降逆方加减。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，人参6 g，厚朴30 g，佩兰10 g，薏苡仁18 g，荜茇6 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：2017年2月15日。患者药后诸证减轻，饭后烧心反酸较前好转，晚餐后平卧位时未见胃内容物反出，仍畏食寒凉，大便稀薄，次数约3次/d，现晨起腹中漉漉作响，凌晨6～7时急如厕。纳眠可，口干夜甚，舌淡红，苔略黄腻，脉大。效不更方，前方加益智仁10 g,诃子10 g。7剂，水煎服。三诊：患者诉药后无明显不适，余症皆消，守原方 14 剂巩固疗效。后以香砂六君子汤去木香，加厚朴30 g，砂仁10 g，蒲公英18 g，黄连3 g，打粉。每次9 g，每日2次，早晚分服，8周后复查胃镜反流性食管炎已痊愈，随访患者未再复发。

按：胃食管反流病的主要病机是胃气上逆，导致胃气上逆的根本原因一是阳虚，阳虚产生了寒：二是阴虚而生湿、生热。阳虚不运，生湿，湿久则有热，因此寒湿热错杂，肝脾胃失调为之根本。本案患者手术损伤脾胃，中焦阳气亏虚，故脘腹怕冷，畏食凉物，大便稀薄；脾虚失运，湿热浊邪上犯故而口气重、口苦黏腻不爽；寒热错杂，湿浊内停，胃气上逆则反酸、饮食上反。治需补中虚、温阳气、清湿热、降逆气。方用顺胃降逆方。二诊腹泻明显，加用益智仁、诃子温补脾肾、涩肠止泻。诸药合用，寒热并进，标本兼治。顺胃降逆方中人参、干姜、甘草温补脾阳，脾主运化，脾虚，阳虚生内寒，脾阳不运容易生湿，人参、清半夏，厚朴振奋脾阳、使胃降逆，经过多年对胃食管反流的临床观察及研究发现此病难治的根本原因就是脾胃太弱(如害羞闺中女，骂她一句或给个眼色，马上就肝气不舒，反应到胃)，即四季脾旺不受邪，脾虚肝气容易郁滞。所以人参、干姜温补脾阳，使之运化；厚朴行气降逆以通降，以补单纯半夏降逆力度之不足；黄连、黄芩清热燥湿，佩兰芳香化湿，薏苡仁健脾淡渗利湿。治疗思路以整个气机通调(脾升胃降)为主，病则愈。因此半夏泻心汤这个方不应该用辛开苦降法解释，应该是由于脾胃功能减退出现了寒热错杂，虚实相兼，强调扶正基础上祛邪，标本兼顾的方。半夏泻心汤治疗胃食管反流病的报道不少，但处方配伍上对病的认识是不同的，创新之处是对这个病病机上的理解，强调虚在疾病中的重要性。正因为虚则弱，有一点儿情感波动，就不行；有一点饮食不慎，转运不动；稍凉阳虚转运不动；稍辛辣也转运不动，因此恢复脾胃的功能基础上将标邪去掉。

2.2 在萎缩性胃炎中的应用

毫无疑问，鲁迅是中国现代文坛上最具世界性眼光的作家之一。他认为有资格获得诺奖的，必须是世界顶级大师，而这份荣誉，中国包括他自己在内的所有作家当下还难以企及。鲁迅明白，之所以有人想提他的名，不过因为当时中国还没有人获得过诺贝尔文学奖，这对诺奖本身来说也是一种缺憾。

2.2.1 萎缩性胃炎现代医学认识慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型，是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少、胃黏膜变薄、黏膜基层增厚为主要病理改变的消化系统疾病。肠上皮化生是胃黏膜损伤的一个指标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化[4]，胃黏膜的肠上皮化生是胃癌形成的重要因素。慢性萎缩性胃炎的确诊有赖于胃镜与病理检查，尤以后者的价值更大。

2.2.2 萎缩性胃炎传统医学认识中医学无慢性萎缩性胃炎之说，本病可归属中医“痞满”“胃痛”“嘈杂”“胃痞”“虚痞”等病范畴[5]。胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病[6]。本病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包括Hp感染)、药物所伤以及先天禀赋不足、脾胃素虚等多种因素有关。上述病因损脾伤胃，致使脾失健运，胃失和降，中焦枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、食停、湿(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各种病理产物，诸郁阻胃，进一步妨碍脾胃气机之升降；另一方面脾胃运纳功能受损，气血生化乏源而致使胃络失养[7]。《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》(2011，海南海口)中证候分类标准有6个证候类型：肝胃气滞证：治法：疏肝解郁，理气和胃，主方：柴胡舒肝散加减；肝胃郁热证：治法：疏肝和胃，解郁清热，主方：化肝煎合左金丸加减；脾胃湿热证：治法：清热化湿，宽中醒脾，主方：黄连温胆汤加减；脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证)：治法：健脾益气，运中和胃，主方：六君子汤加减；胃阴不足证：治法：养阴生津，益胃和中，主方：沙参麦冬汤加减；胃络瘀阻证：治法：活血通络，理气化瘀，主方：丹参饮合失笑散。

2.2.3 李延荃临证体悟李师认为萎缩性胃炎的发生是中医(各种致病因素)或西医(炎症)长期刺激胃黏膜所致，加之医源性过度治疗(抑酸、杀灭Hp等)加重病情发展，人体脏腑器官本身具有自我修复能力，正如大自然存在生态平衡一样，过度砍伐、开采或放牧有过而不及，伤及自然平衡，所有只有减少损伤因素，没有损害了，就会自我修复。同时治疗要适度，中病即止，固护胃气，围绕恢复脾胃生理功能这个“中”进行调理，已达到和谐的状态。李师还强调脾胃病治疗过程中“养胃重于治胃”，要注重整体调摄、身心同时调理，调整精神状态，并认识人性的不足，合理膳食，遵循符合生理规律，这样才能“守中”才能“致和”。

2.2.4 验案举隅高某，男，52岁，2016年1月13日初诊。主诉：胃脘刺痛20余天。现病史：患者素有胃脘不适，20 d前无明显诱因出现胃脘部刺痛，每晚7～8点发作，疼痛严重但可以忍受，约疼痛2 h可自行缓解，不伴有烧心、反酸，胃脘部怕凉，畏食生冷油腻，口干口苦欲饮水，眠差，入睡困难，1～2 h方可入睡，易醒，醒后难入睡，纳可，二便调，舌淡胖，苔白黄，脉弦大。辅助检查：胃镜检查(2016年1月12日)示：胃多发溃疡，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理诊断：胃窦中度萎缩性胃炎(活动期)。辨证：脾胃虚寒伴湿热。治法：健脾温中，清热化湿。处方：大建中汤加减。方药：人参6 g，吴茱萸6 g，干姜10 g，川椒10 g，荜茇6 g，黄连6 g，薏苡仁18 g，佩兰6 g，厚朴10 g，甘草6 g。7剂，水煎服。二诊：2016年1月20日二诊，服药后胃脘部刺痛感明显减轻，食后憋胀，不消化，时觉反酸，稍有恶心，不适，口干口苦口黏，纳差，畏食生冷，纳眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便调。舌体胖，齿痕多，苔白黄，脉大。辨证同上，方药左原方基础上随症加减。三诊：2016年1月27日，服药后胃痛愈，反酸消失，仍食后胀满，恶心，无呕吐，仍口干苦，口黏，纳食可，眠较差，大便量多成形，日1～2次。辨证同前。效不更方。四诊：2016年02月3日四诊，服上方后诸症状减轻，胃痛、胀满未发作，稍觉午饭后腹胀，无恶心呕吐等，口干欲饮，口苦，口黏，纳可，眠可，舌质淡红，苔白黄腻，仍从寒湿热中阻，肝脾胃不和论治。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，人参6 g，厚朴30 g，佩兰10 g，藿香10 g,枳实18 g, 八月札30 g, 莪术10 g,焦四仙各10 g,甘草6 g。7剂，水煎服，早晚各1次，分服。患者自述胃脘部不适症状均明显改善，后嘱患者连续以散剂巩固治疗3月，定期随诊。

按：顺胃降逆方组成是由清半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、荜茇、藿香、厚朴、甘草等组成。方解：方中人参、干姜振奋脾阳，黄连清热燥湿，清半夏、厚朴既燥湿祛寒，又行气降逆，邪去则正自复，恢复脾胃升降功能，藿香芳香化湿，荜茇温中和胃、甘草益气补中，调和药性。此方紧扣病因病机，配伍合理精炼。病机：肝脾胃不和、寒湿热错杂。治则: 温脾和胃、清热化湿。病机分析：慢性萎缩性胃炎患者迁延不愈，脾胃阳气受损，阳虚则生内寒，而表现为脾胃虚寒；脾胃功能失调，胃失和降则胃气上逆，脾失健运，水液失于运化，酿生水湿，日久郁而化热，湿热作祟，进一步影响脾胃的功能而发为本病。在疾病迁延反复的过程中，脾胃虚寒为发病之本，因虚致实，湿热胶着为疾病之标。因此，治疗上以恢复脾胃功能，温脾和胃为主，与此同时，兼以清热祛湿，邪去则正自安，疾病得愈。

2.3 在胃肠息肉中的应用

2.3.2 胃肠息肉传统医学认识中医学无“胃肠息肉”概念，胃肠息肉属于中医学“胃痛”“痞满”，肠息肉属于中医学“肠覃”“肠癖”“泄泻”“便血”等范畴。其发生《灵枢·水胀篇》记载：“寒气客于肠外，于卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”虽然中医药治疗胃肠息肉文献报道较少，江克明[9]、谢胜[8]认为胃肠息肉发生多为脾胃虚弱，寒湿客于胃肠所致。而魏品康教授[10]从痰论治结肠息肉。徐复霖[11]提出本病因脾虚而致血瘀的病理变化。

2.3.3 李延荃临证体悟李师认为：胃肠息肉发生部位在胃和肠，息肉的形状多为蕈状，带蒂，似蘑菇，多生，易复发。蘑菇属菌类，李师借用《庄子·齐物论》：“喜怒哀乐,虑叹变慹,姚佚启态。乐出虚,蒸成菌。”并以蘑菇菌发生原因与生长环境有关举例，蘑菇就是由于潮湿湿热环境熏蒸所致，进而取象比类事物发生发展必须有一定的基础和生存环境，李师认为，胃肠道湿热环境是胃肠息肉反复发生的重要因素，说明胃肠“守中”失调，各种致病因素打破了胃肠环境而发为息肉，因此要通过调畅情志、调摄饮食、行气运动以祛除湿热从而恢复胃肠功能，保持其常态即达到“致中和”，李师通过经验方四妙散合山甲三味颗粒加减以清热燥湿、活血消癥、行气止痛，治疗和防止胃肠息肉的复发，疗效显著。

2.3.4 验案举隅师某，女，49岁，2014年3月12日初诊，主诉：结肠多发息肉切除术后。现病史：患者2013初行结肠多发息肉切除术，切除约23个，2014年初行二次切除约36个，现症见：口干欲饮，稍有黏腻，大便黏滞不爽，小便黄，性格急躁易怒，夜间入睡困难，日间汗出，动则加剧，平日喜食辛辣厚腻之品。舌红，苔黄腻，脉弦。辨证：结肠湿热。治法：清热利湿、行气止痛、活血消癥。处方：四妙散合山甲三味颗粒加减。方药：苍术10 g,苦参10 g, 浙贝母15 g,生薏苡仁18 g，皂角刺10 g, 三棱 5 g,莪术5 g,大黄5 g,蒲公英18 g,败酱草18 g,天龙6 g, 甘草6 g。冲服“山甲三味颗粒”(炮山甲、刺猬皮、九香虫)，10剂，水煎服，早晚各1次，分服。二诊：2014年3月24日复诊，患者服药后，大便黏滞不爽明显减轻，余症稍减，效不更方，嘱其继服上方14剂。三诊：2014年4月15日复诊患者不适消失，每年间断治疗，复查息肉逐渐减少，嘱其继续口服“山甲三味颗粒”以预防息肉复发。并嘱其饮食清淡，少食肥甘厚味之品，以防酿生湿热，适当运动，调畅情志。2017年初随访，患者症状未反复，行肠镜亦未见息肉复发，大喜。

按：大肠主传导糟粕，小肠主泌别清浊，肠道功能紊乱，湿热内生，下注伤及肠之血络，湿热瘀血蕴结成毒，发为肠息肉。湿热黏腻、缠绵、不易化解，是胃肠道息肉发生、复发的重要因素。只有改变肠道的湿热环境，祛除息肉赖以生存的条件，才是治疗疾病的根本。所以以四妙散合山甲三味颗粒加减治疗。四妙散清热燥湿，山甲三味颗粒由炮山甲、刺猬皮、九香虫组成，具有行气止痛、活血消癥之功效，方中炮山甲活血消癥、软坚散结，刺猬皮行瘀止痛兼有止血作用，九香虫温胃散寒、行气止痛。加大黄清热燥湿，荡涤积滞，湿重者加茯苓、泽泻利小便以祛湿，马齿苋清热解毒、凉血止血，全方共奏清热燥湿、行气活血、消癥散结之功效。履中蹈和而不伤正。

3 讨论

李师的“致中和”思想在临证诊治中应用得心应手、效如桴鼓，此法可谓辨证之道、施治之道、遣方之道、用药之道，亦是为人处世之道，此亦是在辨证施治之中对中国传统哲学思想精髓的体现。笔者通过李师临证脾胃病中3个常见病种，深刻体悟了在“致中和”思想指导下的中医诊疗模式，李师的“致中和”思想不仅体现了其独特学术思想和理论造诣，更彰显出一名真正医者在深受传统儒家思想影响下“履中蹈和”的中庸为人之道，这种恬淡平和是一种修养，更是一种为后人所敬仰的境界。