补益肝肾法治疗脑梗死恢复期的思路及临床研究进展

吴舟峰 张吟秋 吴 强 倪坤彦 张梦圆 刘嬿溥

脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。近些年，我国流行病学研究表明，脑卒中患者死亡率在人口死因顺序中居第一、二位。我国每年新发脑卒中患者约200万人，每年死于脑卒中的患者约150万人，存活的患者人数600万～700万[1]。因此，对于脑梗死的治疗具有十分重要的现实意义。通常按病程分为：急性期(1～2周)、恢复期(2周～6个月)、后遗症期(6个月以后)，我们将脑梗死发病2周到6个月之间称为脑梗死恢复期，这是患者治疗的关键时机。中医对于脑梗死恢复期的治疗具有鲜明的优势和特色，及早进行中医中药干预，对于患者病情的恢复和预后具有非常重要的积极意义。笔者通过查阅近些年的文献资料，结合临床治疗经验，认为中医中药补益肝肾法对于脑梗死恢复期的治疗具有重要作用，值得我们重视和进一步研究，现分析如下。

1 中医对脑梗死病因病机的认识

脑梗死，属于中医学“中风”之范畴，其病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关，基本病机为气血逆乱，上犯于脑。概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，六种因素在一定条件下互相影响，互相作用而突然发病，为本虚标实之证[2]。中风病性多为本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半”，阴亏于下，水不涵木，虚阳亢于上，从而肝风内动，血随气逆，上冲于脑，发为中风”。李东垣道：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾”。人体生理致虚多和年龄相关，而中风的发生也多与年龄增长致虚有内在联系。因此，中年以后进入中风病高发期。

中风初期以标实为主，表现为风、火、痰、瘀互见，风火相煽，痰湿壅盛，气血瘀阻，肝风内动为主要病机。但在脑脉痹阻之后，风邪之象渐减，尤其是疾病中后期(即恢复期及后遗症期)，虚瘀之象日渐突出，成为治疗的主要目标。郭燕周等[3]对175例脑梗死患者中医病性证素的分布进行统计，观察急性期、恢复期患者中医证型分布情况，结果表明脑梗死恢复期组阴虚阳亢证和气虚证所占比例最高，分别为76.7%和70.8%，研究认为阴虚、气虚是恢复期的基本病机。在脑血管发生缺血坏死进入恢复期过程中，风邪渐弱，而痰、热、瘀、虚之象渐显，虚象在恢复期体现尤为明显。张景岳在《景岳全书·非风》中论述中风与五脏真阴的关系密切：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也。再或内外劳伤，复有所触，以损一时之元气，或以年力衰迈，气血将离，则积损为颓，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳伤于后，阴陷于下，而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒”。清代医家叶天士[4]亦认为中风的病机是“身中阳气之变动”，肝肾阴虚，水不涵木是导致肝阳化风的重要根源之一，提出补阴救液以防止中风进一步恶化，在治疗中风过程中，强调固护正气能使治疗事半功倍，防止疾病进一步恶化。

由此可见，脑梗死疾病为本虚标实，在本当考虑肝肾阴虚的一面，疾病初期标实为主，进入恢复期及后遗症期虚象更为明显，需要重视肝肾与中风病之间的密切联系，为临床提供了明确的治疗思路。

2 补益肝肾法治疗脑梗死恢复期的临床研究现状

任桂华等[5]临证结合老中医经验认为中风后偏瘫的治疗，应该重视运用补肾药，中风多发于50岁以上患者，其发病与年老肾虚有关，若肾虚骨失所养，作强无力，则运动不灵，中风后偏瘫侧痿软无力，腰膝酸软，是肾虚精亏的体现，故配以补肾药，与黄芪同用，滋先天补后天，能够较快地改善偏瘫，而且不必拘于是否有明显的肾虚症状，只要患者体质较弱或年龄在50岁以上辨证属气虚血瘀者，均可运用补肾药。老中医苗香圃认为，脑梗死之本为肾虚，其以大剂量补肾药为主体给予治疗，并指出脑梗死患者无论有没有明显的肾虚症状，及早使用补肾之品，可以起到保护脑组织的作用，更快地恢复语言和肢体功能。杨秀清教授[6]观察发现在缺血性中风患者中，肝肾阴虚型约占1/3，中风大多见于中老年人，且有研究明确表明，中风的发病率随年龄的增长而呈对数关系增加，这与人到中年之后，肾阴亏虚，水不涵木，导致肝肾阴虚，肝阳上亢有关。据此，其创制益阴通络方(生地黄10～15 g，山萸肉10～15 g，五味子6～10 g，茯苓10～15 g，石菖蒲10～15 g，远志9～12 g，水蛭6 g，川芎10～15 g，鸡血藤12～20 g。并随证加减)。

马娟春等[7]采用西医常规治疗联合补益肝肾法治疗脑梗死恢复期30例，愈显率66.7%，总有效率93.3%，明显高于西医对照组(愈显率46.4%，总有效率85.7%)，研究表明补益肝肾法对患者神经功能缺损程度有明显改善作用。邱伟庆等[8]给予治疗组中风病恢复期患者30例补肾解毒活血汤(制何首乌、山萸肉、枸杞子、川芎、地龙、赤芍、水蛭、黄连、黄芩、金银花、大黄，随证加减)和常规西药治疗，对照组30例常规西药治疗，结果表明补肾解毒活血汤治疗中风病恢复期总有效率为93.3%，与对照组相比有显著差异，能够明显调节血脂，改善血管内皮细胞功能等。沈红梁[9]对治疗组30例脑梗死恢复期患者使用补益肝肾方(熟地黄20 g，山萸肉9 g，枸杞子、白芍各15 g，巴戟天、肉苁蓉各12 g，麦冬、石斛各10 g，五味子9 g，山药15 g，茯苓6 g，当归15 g，丹参12 g，川芎6 g，地龙12 g，川牛膝15 g，甘草6 g。并随证加减)，阿司匹林、脑心通联合银杏叶注射液治疗同对照组，结论表明治疗组总有效率93.33%，明显高于对照组(总有效率80.00%)，说明补益肝肾方与银杏叶注射液联合西药能够显著改善脑梗死恢复期神经功能缺损的情况。刘燕溥等[10]使用平肝涤痰通络汤天麻9 g，钩藤(后下) 18 g，石决明(先煎)15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，半夏9 g，陈皮6 g，茯苓15 g，胆南星15 g，竹茹9 g，石菖蒲15 g，当归9 g，赤芍9 g，川芎9 g，桃仁6 g，红花6 g，生甘草3 g。结合西医常规治疗脑梗死恢复期风痰瘀阻证，总有效率为98.3%，此方中亦重视补益肝肾法(川牛膝、杜仲、桑寄生)的运用。

通过辨证施治，针对肝肾亏虚、肝肾阴虚、阴虚风动等证型的脑梗死患者，使用相应滋补肝肾法治疗(如镇肝息风汤、左归丸、地黄饮子、天麻钩藤饮等经典方剂)，往往能够取得不错的疗效[11]。

综上所述，补益肝肾法的运用，可以通过中医辨证论治，对于肝肾亏虚、肝肾阴虚、阴虚风动等证型给予相应的滋补肝肾治法，同时在治疗过程中，重视辨病与辨证相结合，考虑患者年龄、体质等，重视中老年患者肝肾不足等本虚的一面，在运用其他治法的同时应结合补益肝肾法。值得我们临床重视和进一步研究。

3 临床实践，当须重视补益肝肾

结合以上历代医家对中风病的认识和现代相关文献资料研究，可见补益肝肾法在脑梗死恢复期治疗的重要性，而笔者及所在团队多年来对于脑梗死患者的中医诊治经验，亦同样体会到补益肝肾的重要性和必要性。

中风病多发于中老年患者，肝肾亏虚为本，不管是急性期、恢复期还是后遗症期，补益肝肾法可以贯穿始终，有利于患者更好的恢复。脑梗死恢复期的关键性治疗过程中，补益肝肾是不可忽略的，补益肝肾法可单独使用，亦可同诸法联合使用，如活血通络，理气化痰，醒脑开窍等疗法，有些治法容易耗伤正气，结合补益肝肾有利于正气的顾护，如联合益气活血等方法亦能够加强扶正的效果，而且补益肝肾药多数兼有滋阴以熄风，强筋骨、益脑髓等功效。

临床上往往可以观察到很多老年脑梗死恢复期患者，年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，无法承受一定强度的康复训练，长期卧床且缺乏锻炼，不利于后期各方面病情恢复。因此，补肝肾，扶助正气，具有十分重要意义。笔者认为，脑梗死恢复期治疗期间当重视补益肝肾，更有利于中老年患者正气的恢复，对于后续的康复锻炼具有推进作用和重要意义。

4 补益肝肾法与诸法联用(附中风偏瘫伴流涎案一则)

患者梁某，男，59岁。2015年10月9日，因“左侧肢体活动不利两周余”入院。患者于2015年9月22日无明显诱因下出现左侧肢体无力、麻木，伴口角歪斜，无意识障碍，遂至外院就诊，确诊为急性脑梗死(右侧半卵圆中心)，经治疗后病情趋于稳定，但患者仍有左侧肢体活动不利，左侧肢体肌力III级，难以行走，转至我院内科病房继续中西医结合治疗。目前，患者左侧肢体活动不利，言语欠清，易流涎，无饮水呛咳，纳寐可，二便调，舌红苔薄白，脉弦。既往有高血压病史。入院后予控制血压、抗血小板聚集、调脂固斑、改善循环、营养神经等治疗。

2015年10月14日处方：天麻9 g，钩藤(后下)18 g，石决明(先煎)15 g，生栀子9 g，黄芩10 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生18 g，鸡血藤18 g，桑枝9 g，丹参15 g，益母草9 g，地龙6 g，石菖蒲9 g，天南星9 g，远志6 g，生甘草6 g。7剂。之后，以此为主方随症加减，患者病情日渐好转。同时予针灸治疗：百会、颞三针(双)、地仓(双)、颊车(双)、廉泉、夹廉泉(双)、承浆、舌下针(金津、玉液穴下方，舌根与下颚连接处，左右各取一穴)、左侧穴位(曲池、手三里、外关、后溪、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、太溪等)，平补平泻，留针20 min，每周3次。治疗至2015年11月6日，患者左侧肢体活动不利较前改善，左侧肢体肌力IV级，已能独立行走，流涎明显改善，饮水不漏，言语欠清、口角歪斜等症状减轻，顺利出院[12]。

按：本案患者病程2周多，属于脑梗死恢复期，其年过半百，肝肾渐衰，主要症状为肢体偏瘫伴口角歪斜、言语欠清、流涎明显。中风后流涎为中风病常见症状之一，缠绵难愈，使得患者形象邋遢、情绪低落，不利于患者身心的康复。本案以天麻钩藤饮为主方加减，予平肝熄风、补益肝肾，佐以活血通络、化痰通窍，同时联合针刺头面部及患侧穴位，疏通经络，调节气血。此例患者治疗过程中以川牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，且同时具有强筋骨、平稳血压之功效，联合诸法，最终患者病情改善，获得了不错的疗效。