基于“饮热互结”探讨半夏泻心汤治疗胸痹机理

吴金飞

胸痹是一类以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要临床表现的疾病，与现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切[1]。该病临床多见，病情反复，迁延难愈。而中医药治疗该病临床疗效显著[2]，其中尤以半夏泻心汤为主方论治该病而称奇[3]。然半夏泻心汤治疗胸痹之机理，杏林诸贤虽有提及，却尚未详实，故笔者试叙之，以抛砖引玉。

1 饮热互结是胸痹主要病机之一

胸痹一疾，多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节，年迈体弱相关，以心脉痹阻为基本病机，乃本虚标实之患[1]。求治之法，当识其实之所在，察其实之所因，观其虚之所处，明其虚之所理，寻本而治。本于心血瘀阻者，活血通脉；本于气滞心胸者，疏肝理气；本于痰浊痹阻者，通阳泄浊；本于寒凝心脉者，辛温通络。本于气阴两虚者，益气养阴；本于心肾阴虚者，养心和络；本于心肾阳虚者，温补心阳。此七者，医者多有阐述，兹不赘言。今笔者之所系，乃脾虚不运，饮热互结者。

汉·张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》记载：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，明言胸痹之祸可以茯苓、杏仁同施而除，其饮邪为患，自可显现。再者“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”暗喻结气在胸能凭参术姜草(人参、白术、干姜、甘草)齐用而解，其脾虚不运之本，则跃然纸上。饮者，为体内水液代谢失常, 运化输布障碍, 水湿集聚于机体局部脏腑经络之谓，既是病理产物, 又是临床疾病的常见病因。

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。机体津液代谢输布，在脏得益于肺之宣降，肝之疏泄，脾之运化，肾之蒸腾；在腑有赖于仓廪胃腑，决渎三焦，州都膀胱。脏腑运转不失其常，则津液可自走其道，各擅其功。然，若脏腑有损，抑或水液摄入过多，则津液无以化，遂变邪酿祸，为害不浅。

仲景《金匮要略·水气病脉证并治》明言：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，指出欲求饮除气散，须得阴阳相得，大气流转；《素问·阴阳应象大论》云：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，《黄帝内经》以云雨为喻，示阴阳相得乃上下交通之理。人与天地相参，自然有升降出入之变，机体有上下相感之巧。《灵枢·九针》中言：“天者，阳也，五脏之应天者肺”，《素问·太阴阳明论》曰：“脾者，土也，治中央。”肺者，天也，天气当降；中焦者，地也，地气须腾。上者下趋，下者上行，上下不悖，则流转无碍。且手太阴肺经起于中焦，上膈过胸。今饮困中焦，邪无以散，则聚于心下，以致脾阳升清难全，胃气下降乏功，升降难秉其常，阴阳交通有碍，进而掣肘胸阳，蒙胸之清阳之旷，阻中之生化之源。蒙上则气行不畅，胸部胀闷，阻中则耗气损脾，肠鸣腹痛。然水饮者，其变化万端，可郁久化热，成饮热错杂之证；亦可伤阳耗气，形虚实夹杂之候。欲得饮散，求于温药和之；欲得热除，当寻苦寒之品；欲得虚补，当施甘温灵药。

2 半夏泻心非“寒热”

半夏泻心汤为临床治疗胸痹的有效方剂[3]，其“辛开苦降”之功甚宏，调理气机之力大，为历代医家所珍视。其用何辛开，凭何苦降？前辈先贤，多有阐发。

然关于此方之功用，多数医家宗寒热平调之论，言其所治乃寒热错杂之证。笔者却未能同谋，余以为半夏泻心汤非寒热错杂之类，当属饮热互结之治。

汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记载“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》言“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。从方剂主治来看，呕者，胃气上逆也；肠鸣者，饮停于中也；痞满者，升降失司也。何以专责寒热？

其次从方剂组成来看，半夏泻心汤由半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、炙甘草三两、黄连一两、大枣十二枚组成。半夏用量最大，李东垣言“君药分量最多，臣药次之”，而方剂学亦认为此方以半夏为君[4]。而半夏虽属辛温之品，其散寒之功微之又微。若此方针对寒热错杂而设，君药却乏散寒之力，岂不怪哉？

再者从仲景用方来看，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》记载“伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。有学者研究发现，干姜黄芩黄连人参汤还应有呕吐、下利、口渴、心下痞满、腹中雷鸣等症[5],此方应是寒热错杂之列。而半夏泻心汤在此方基础上，将黄连减量至一两，再加半夏一味且重用，已明示半夏泻心汤非寒热错杂之理。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤俱为仲景治疗心下痞的名方。王旭高言“生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除”。而半夏泻心汤重用半夏，则是治疗饮热互结，且饮重于热之候。

半夏者，唐·甄权《药性论》言其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”。仲景此处以半夏配干姜，盖取干姜之温、半夏之散，疗饮邪内停。然，饮之一物，其性本阴，得阳始运。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》已有“病痰饮者，当以温药和之”之训，故半夏独大。而饮若郁久，则可生热为害。饮热互结，则现“寒热错杂”之态，用药应寒温并施，故辅以黄芩、黄连。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，若为饮邪所困，其气必伤，佐以人参、甘草护中。七味合用，可散中之饮邪，能疗上之胸痹。

半夏泻心汤之君在半夏，其功在散饮。饮为阴邪，而现寒象，郁久生热，而出热患。寒热俱现，乃是表象，重用半夏，乃是求本而治。

3 结语

胸痹一疾，临床多发，尤以老年患者居多，而半夏泻心汤治疗该病效果称奇。饮热互结是胸痹主要病机之一，而半夏泻心汤乃解饮热互结之专方。全面认识胸痹之病机所在，深入剖析半夏泻心汤配伍之奥妙，对于提高中医治疗胸痹的临床水平，颇有助益。