马鸿斌教授治疗慢性肾小球肾炎经验

凌必时 张宏强 魏锦慧 马鸿斌△※

慢性肾小球肾炎是临床肾脏常见病、多发病，西医认为其发病与人体自身的免疫机制密切相关[1]。中医根据慢性肾小球肾炎的临床表现(蛋白尿、血尿、高血压、水肿)将其归属于“水肿”“血证”等范畴[1]。马鸿斌教授是甘肃省名中医，从事肾病临床工作30余年，通过研读赵绍琴名老中医的温病学术思想，认为慢性肾小球肾炎临床发病过程中存在明显的卫、气、营、血传变过程。临证所见纯虚、纯实者少，本虚、标实错杂者多，且以虚轻实重为主。风、湿、热、瘀是疾病发展过程中的四大致病实邪，其中尤以热邪为重，贯穿始终。临床运用赵氏方荆芥、防风、芦根、白芷、白茅根、紫苏叶、茜草、丹参、地榆、槐花、甘草治疗此病疗效可靠。现将经验总结如下。

1 卫气营血传变，风湿热瘀致病

马鸿斌教授认为卫、气、营、血是慢性肾小球肾炎病情进展的四个传变阶段，邪气从卫而入，过气、透营、入血，逐渐加重。现代医学表明慢性肾炎是由机体自身异常的免疫活动引起炎症反应所致[2]。有研究认为卫、气、营、血与机体免疫过程存在相关性[2～4]。临床所见慢性肾炎患者多由外感引发，发病初期表现为恶寒、发热、咳嗽、流涕等外感症状，即卫分阶段，是病毒突破机体皮肤黏膜屏障后固有免疫防御的阶段[3]，病情严重者可伴有水肿、尿潜血阳性，乃病邪由卫直入营分而致，即叶天士所云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；病情轻者仅有外感症状，患者多未重视，或西医予以抗生素治疗，抗生素乃寒凉之品，具潜降之性，在表之邪宜清透而解，遇之反被压逼入内。疾病失治、误治均致邪气入里，进入气分阶段，即获得性免疫启动与固有免疫过度激活的阶段[3]，此时临床表现为咳嗽、咳痰、咽痛、口渴等症。卫、气分表邪不解，内传入营，获得性免疫发挥最大效能[2～4]，患者表现为身热、烦渴、舌红、脉细等症，临床尿检示潜血阳性。《温热论》有云：“营分受热，则血液受劫。”营分邪气极易扩散入血，“入血就恐耗血动血”，血分期机体处于免疫系统严重失衡，低活性免疫的阶段[2～4]，患者多可见肉眼血尿。

“卫之后方言气，卫为气之表；营之后方言血，营为血之表。”临床卫分与气分、营分与血分病证界限不甚明显，常同时为病。“肺主气属卫”，肺为华盖、主皮毛，六淫之中风为百病之长，轻扬开泄、易袭阳位，极易侵袭肺脏致腠理疏松，发为卫分表证，临床表现为恶寒、发热、咳嗽、脉浮等症；风性善行而数变，可从阳化热，直入营分，表现尿潜血阳性。气分阶段机体功能活动失常，气化不利，易以湿邪为患，表现为咳嗽、咳痰、苔白腻；湿为阴邪，热为阳邪，二者易合而致病，湿与热合，如油入面，湿遏热伏，难解难分，表现为口渴、脉濡数等症。“心主血属营”，心主神明，热邪极易侵扰心神而伤及营分，蒸腾营阴，损伤人体营养物质，临床表现为尿潜血阳性。热盛熏灼血液，血液凝滞瘀阻、不循常道均致血分受劫，发为出血病症同时极易形成瘀血，故血分阶段临床多可见肉眼血尿、脉细涩等症。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，老师认为出血清浅，瘀患为深，“瘀”既是血分阶段的病理产物亦为病情进展的致病因素。可见风、湿、热、瘀是慢性肾炎卫、气、营、血各阶段的主要致病实邪，其中热邪贯穿了慢性肾炎始终。

2 清散卫气风湿，凉化营血热瘀

老师认为气分湿邪多留于表，尚未入里，宜与卫分风邪清散而解，取荆芥、防风散卫分风邪；白芷、紫苏叶化气分湿邪，尤以“清”法为要。有研究表明荆芥能够抗补体、抑制细胞因子分化；防风可增加小鼠免疫器官重量，提高胸腺指数，增强脾淋巴细胞活性，二者均能够调节免疫功能，且荆芥-防风药对具有明显抗炎、解热、镇痛作用[5]。实验研究表明白芷内含有的香豆素、挥发油成分具有明显抗炎、抗病毒、解热、镇痛、抗氧化作用[6]。紫苏叶水提取物可提高细胞增殖率，减轻肾脏损伤，对阿霉素诱导的人肾小管上皮细胞损伤具有明显保护作用[7]。血分瘀滞因营分受热而致，营血分热瘀宜凉化而解，茜草、丹参、地榆、槐花皆为凉血、化瘀、活血、止血佳品。古籍中记载茜草除善治出血外还可治“蛊毒”(肾疾、毒虫、肝炎)[8]，现代研究表明茜草总蒽醌能增加造血细胞的分化，提升血清粒细胞集落刺激因子(G-CSF)水平，明显促进机体免疫，对免疫器官有较好的保护作用[9]。丹参除具有心肌保护作用外还具有免疫调节、抗纤维化、改善微循环、促进机体受损组织功能恢复的作用[10]。地榆-槐花是临床常用的凉血、化瘀、止血药对，有研究表明地榆具有显著升白保髓作用，能够有效提高免疫抑制大鼠的免疫功能[11，12]，槐花可消炎、镇痛、抗感染、抗病毒，对足踝部浮肿具有明显改善作用[13]，地榆-槐花药对1∶1或2∶1配伍，抗氧化能力显著增强[14]。慢性肾炎多有尿潜血阳性、肉眼血尿等表现，乃因热盛灼伤肾络，破血妄行而致，凉化营血同时还应重视清利下焦，芦根、白茅根、甘草均有清热利尿功效，助营血热邪从下焦清利而解。芦根中含有大量蛋白质、天门冬酰胺、纤维素、多糖、维生素等物质，具有抗炎、解热、镇静、抗氧化等作用，有研究表明其提取物通过抑制MCP-1-TGF-β1通路对肾脏起到保护作用[15]。现代药理研究表明，白茅根中含有80%以上的糖类活性成分，其提取物能够通过降低补体及TNF-α、TGF-β1分泌水平、提高巨噬细胞数量、影响T淋巴细胞增殖能力等多种途径干预机体免疫应答过程，减轻肾脏组织炎症反应，抑制肾小球纤维化[16]。甘草可抑制补体激活、下调多种炎症因子水平，具有非特异性免疫调节作用和显著的抗炎作用[17]。

临证所见卫气分表邪易传变入里化热，伤及营血；慢性肾炎患者又极易反复外感，故老师认为治疗本病不论处于卫、气、营、血何一阶段，都应清散卫气风湿与凉化营血热瘀并举，方能防治同行，延缓病情进展。临床运用赵氏方药用荆芥6 g，防风6 g，芦根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫苏叶10 g，茜草10 g，丹参10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g。契合本病病因病机。若风热偏盛，伴有咽痒、咽痛者，加蝉蜕、僵蚕、栀子；瘀热偏盛，伴腰困、舌质瘀黯者，加续断、水红花子；湿热偏盛，伴纳差、舌红者，加薏苡仁、生地黄、焦六神曲；根据患者病情所处阶段临证加减、调整用量，疗效可靠。

3 典型验案举例

案1 柴某，女，43岁。因“尿潜血、蛋白反复发作6年”于2018年1月29日就诊。患者6年前于体检过程中发现尿潜血阳性(+++)、尿蛋白(++)，进一步行肾穿检查，病理结果显示：系膜增生性肾小球肾炎。西医予以金水宝、厄贝沙坦口服。期间尿潜血、蛋白在+～+++波动。刻诊：腰困、乏力、纳差，月经有血块，舌质淡黯，舌苔白腻微黄，舌底脉络瘀曲，脉细涩。查体：神清，精神尚可，双下肢轻度指凹性水肿。血压：147/90 mmHg。尿常规：潜血+++，蛋白++；肾功未见明显异常。中医诊断：血证；证属风湿瘀热，瘀热偏盛，治宜清散风湿、凉化热瘀。方用：荆芥6 g，防风6 g，芦根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫苏叶10 g，茜草10 g，丹参10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，续断10 g，水红花子10 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。服用1周后，症状明显缓解，尿常规示：潜血++，蛋白+。守方继服7剂。三诊患者诉前日不慎感冒，刻诊：咳嗽、咳痰、乏力、纳差，舌质淡黯，舌苔白腻，舌底脉络瘀曲，脉浮细涩。尿常规示：潜血+++，蛋白++，守方加僵蚕10 g，蝉蜕10 g。继服7剂。四诊患者外感愈，仍有疲乏。尿常规示：潜血++，蛋白-。守方去僵蚕、蝉蜕，继服2周。五诊乏力较前减轻，尿常规示：潜血、蛋白阴性。守方7剂巩固疗效。

按：本案患者乃瘀热偏盛，故见月经有血块、潜血+++，蛋白++；湿困气分，故见乏力、纳差；瘀滞日久，故见腰困；舌质淡黯，舌苔白腻微黄，舌底脉络瘀曲，脉细涩，属风湿瘀热，瘀热偏盛。水红花子始载于《名医别录》，具有散血消癥，消积止痛，利水消肿作用，其通过抑制细胞及体液免疫、单核-巨噬细胞的吞噬活性对机体免疫功能产生调节[18]。《本草求真》记载：“续断, 实疏通气血筋骨第一药也，”现代药理研究表明其具有明显的抗炎、镇痛、抗氧化作用，其中续断多糖能够明显改善肾功能[19]。蝉蜕能够通过抑制非特异性免疫对机体免疫产生调节作用，实验表明僵蚕多糖能促进小鼠体液及细胞免疫，达到提高、修复小鼠免疫功能的作用，二者合用能有效消除尿蛋白[20～22]。初诊后患者症状明显改善，复诊外感后病情反复，凉化热瘀同时加大祛风解热之力，尿常规转阴。风湿热瘀蓄积日久，故守方继服以巩固疗效。

案2 靳某，女，11岁。因“发现尿潜血阳性1年”于2018年2月24日就诊。患者1年前感冒后发现尿潜血阳性(+)，西医予以抗生素治疗后外感症状好转，潜血未消。期间感冒频繁，潜血+～+++波动。刻诊：咳嗽、咽痛，纳差，大便干，1～2日一行，舌质淡，舌尖红，苔中黄腻，脉浮数细。查体：精神可，咽红，双下肢无水肿。尿常规示：潜血++。中医诊断：血证；证属风湿瘀热，风热偏盛，治宜清散风湿、凉化热瘀。方用：荆芥6 g，防风6 g，芦根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫苏叶10 g，茜草10 g，丹参10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，栀子9 g，焦六神曲10 g。每日1剂，水煎分2次服。服用6剂后，咳嗽、咽痛好转，纳食可，大便仍干，1～2日一行，舌质淡，舌尖红，苔中白腻微黄，脉滑数。尿常规示：潜血+。守方去僵蚕、蝉蜕，加大黄(后下)2 g。继服6剂后大便正常，尿常规示：潜血-。守方去大黄、焦六神曲，继服7剂巩固疗效。患者定期门诊复查，病情未复发。

按：本案患者乃风热偏盛，故见咳嗽、咽痛、大便干；湿困气分，故纳差；舌质淡，舌尖红，苔中黄腻，脉浮数，属风湿瘀热，风热偏盛。治以清散风湿、凉化热瘀，祛风化热为主。僵蚕、蝉蜕二者既能疏散外风、亦可剔逐内风，现代药理研究表明蝉蜕具有抗感染、抗氧化、解热镇静作用，僵蚕可抗惊厥、抑菌，二者合用能有效改善上呼吸道感染症状[20～22]。栀子清热泻火、凉血解毒，散三焦火郁，具有抗炎、抗氧化作用[23]。患者初诊后诸症好转，大便仍干，因患者年幼，故小剂量运用大黄通便泻热，现代药理研究表明，大黄酚可促进肾脏组织细胞增殖，减轻肾病大鼠肾损伤及炎症反应以保护肾脏[24]。患者风热散解，营血凉化，故愈。

案3 张某，男，24岁。因“发现尿潜血、蛋白阳性3年”于2018年3月3日就诊。患者3年前发现内眼血尿，查尿常规示潜血+++，蛋白+。西医建议下进一步行肾穿检查，病理结果显示：膜性肾病。予以金水宝、百令胶囊口服，尿潜血、蛋白+～+++波动。刻诊：乏力、腰困、纳差、口干，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑细微数。查体：神清，精神可，双下肢无水肿。血压：132/78 mmHg。尿常规：潜血+++，蛋白++；肾功未见明显异常。中医诊断：血证；证属风湿瘀热，湿热偏盛，治宜清散风湿、凉化热瘀。方用：荆芥6 g，防风6 g，芦根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫苏叶10 g，茜草10 g，丹参10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，薏苡仁30 g，生地黄15 g。每日1剂，水煎分2次服。服用1周后，症状明显改善，舌质红，舌苔黄腻，脉细滑。守方继服14剂，诸症悉除，复查尿常规：潜血-，蛋白-。

按：本案患者乃湿热偏盛，湿困气分，故见乏力、腰困、纳差；热郁营分，故见口干；舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑细微数，属风湿瘀热，湿热偏盛。治以清散风湿、凉化热瘀，化湿清热为主。薏苡仁味甘、性寒，《神农本草经》载其“除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿”[25]。现代药理研究表明薏苡仁多糖能够通过激活上游免疫细胞、影响巨噬细胞活性等途径调节免疫功能[26]。生地黄“遂血痹, 填骨髓, 长肌肉, 作汤除寒热积聚, 除痹”，为“益阴血之上品，补肾家之要药[27]。”有研究表明其能抑制血栓素形成，改善血液循环，调节机体免疫[28]。初诊后患者症状明显改善，故守方14剂巩固疗效。

4 结语

对慢性肾小球肾炎治疗，老师强调辨明卫气营血偏盛阶段，把握风湿热瘀致病因素，治以清散风湿、凉化热瘀，以“清法”贯穿治疗始终。