水肿病案四则

黄 鑫 高思宇

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑四肢、腹背，甚至全身浮肿为特点的一类病证[1]。古代中医文献中称之为“水肿”“水气病”“肿胀”等。中医认为，“肾者主水”“肾为水藏”，不论古代还是现代医家，多以肾藏功能失调作为水肿病的根本，故主要将水肿病归类在肾系疾病中。现代医学认为，水肿是多种疾病的一个症状。根据其病因可分为：肾源性水肿、心源性水肿、肝源性水肿、炎性水肿、特发性水肿等。笔者临床中治疗水肿病，以肾性水肿居多，略有心得，现将临证病案整理记录如下，供广大读者参考。

1 验案举隅

案例1患者马某，男21岁。2018年8月15日初诊。主诉：突发水肿2天。患者2天前大量喝冷饮，至夜间受凉，恶寒发热，身体困重。次日清晨颜面浮肿，迅速波及全身。现症见：头肿如斗，睑肿双目难睁，四肢肿胀明显，皮肤紧绷光亮。小便量少短赤，大便2日未解。舌淡苔白滑，脉浮紧。尿常规化验：尿蛋白(+++)，红细胞(++)，白细胞(1～5个)，颗粒管型(0～3个)。血压160/100 mmHg。西医诊断：急性肾炎。中医诊断：水肿，证属风水。余用越婢加术汤加味：麻黄10 g，石膏20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，生姜10 g，甘草10 g，大枣5枚，杏仁10 g，赤小豆15 g，紫苏叶10 g，防风10 g，荆芥10 g，连翘10 g，白茅根15 g，益母草15 g，3剂水煎服。二诊：8月18日，服药之后，小便开始增多，可达2000 ml，周身汗出，肿势稍减。继予前方加泽泻15 g，3剂水煎服。三诊：8月21日，药后尿量继续增多，水肿明显减轻，化验尿蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(0～3个)。予前方加生黄芪15 g，5剂水煎服。后继以前方加减调治2周后，肿势悉除，尿检正常。遂调整处方，以五味异功散合五皮饮加减收功。

按：肺为娇脏，肺卫不固，感受风寒之邪，宣降失职，不能通调水道，水邪泛滥。加之内伤寒饮，内外合邪，故病水肿。当以宣肺散寒，利水消肿之法治之。越婢加术汤合杏仁宣肺利水；炒白术、茯苓、桂枝温中运脾，且助膀胱气化，既能防止肺病传脾，又能开膀胱下窍，通利小便。白茅根、益母草利水兼有活血之用，取其活血利水，以消小便中的红细胞。且“肺虚血瘀”可贯穿整个肾性水肿，故在理肺同时不可忘记活血利水[2]。后加生黄芪益气健脾，可收摄小便中的蛋白。水肿消退后，以五味五皮合方，清除残余湿邪，健脾化湿固本，防止内湿再生。

案例2患者张某，男56岁。2019年1月21日初诊。主诉：反复水肿5年，加重2天。患者5年前感冒后出现颜面、四肢水肿，化验小便有尿蛋白、管型，诊断为“急性肾炎”，经治疗后水肿消退出院。后症状反复，近5年又住院3次，间断使用激素、利尿剂、中草药、金水宝等治疗。2天前不慎受凉，症状加重，经人介绍前来就诊。现症见：周身浮肿，下肢明显，压之凹陷，如泥不起。满月脸，两颧泛红，精神不振，腰膝酸软，手足心热，小便短赤，大便尚可。舌嫩红少苔，脉沉细。化验尿常规：尿蛋白(+++)，白细胞(+)，颗粒管型(+)，血压130/90 mmHg，肝、肾功能基本正常。西医诊断：慢性肾炎急性发作。中医诊断：水肿，证属阴虚外感，肺失宣降。余以六味地黄汤加味治疗：生地黄20 g，炒山药15 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，麦冬10 g，浮萍10 g，葳蕤10 g，桑白皮10 g，紫苏叶10 g，防风10 g，荆芥10 g，白茅根15 g，玉米须60 g(煎汤代水)。3剂水煎服。二诊：1月24日，药后周身微汗，小便增多，尿色微赤，浮肿减轻，手足心热、腰膝酸软亦有所缓解。但纳食较差，乏困无力。继予前方加砂仁6 g，焦三仙各10 g，黄芪15 g，5剂水煎服。此后以该方加减30余剂，逐步加重生地黄、黄芪用量至30 g，诸症悉平，精神可，食纳佳，小便清。尿检蛋白消失。后予金匮肾气丸巩固疗效。

按：慢性肾炎多由急性肾炎失治误治，迁延而成。本案患者因急性肾炎，缠绵反复，终迁延成慢性。水湿内停，损伤脾肾，导致脾肾阳虚；又使用激素、利尿剂治疗，久而伤其阴液，以致阴阳两虚，以阴虚为主。复感外邪，肺失宣降，水道不通。病位在肺、肾两脏，标本俱病，阴虚邪恋，虚实夹杂，颇为难治。余以六味地黄汤，熟地黄易为生地黄，加强滋阴清热之功，配合麦冬滋肺补肾之母，益肾水之源。浮萍、葳蕤、桑白皮、紫苏叶、防风、荆芥，宣肺开窍。兼以白茅根、玉米须利水除湿，标本兼顾，上下同治，取得良效。许多疾病后期，往往出现阴虚邪盛证候，故从阴虚论治水肿越来越受到重视[3]。该方中所用生地黄，应根据患者耐受程度逐步增加用量，以期达到滋阴扶正的目的。后以金匮肾气丸善后，阴阳双补，俾其补而平和、补而不偏。

案例3患者乔某，男，84岁，2019年3月25日初诊。罹患“肾病综合征”10余年，反复周身浮肿，气短乏力，多次住院治疗，间断使用激素、利尿剂、中成药等治疗。2个月前症状加重，再次住院，期间又感染肺炎，经输抗生素、对症治疗后，肺部炎症消失，但浮肿气短症状未缓解，遂放弃住院治疗。现症见：满月脸，面色萎黄，周身浮肿，眼睑、双下肢明显。胸闷脘痞，食少纳呆，腹胀脐冷，精神萎靡，疲乏倦怠，终日卧床，畏寒肢冷。大便量少难解，小便尚可。舌淡胖，苔白滑腻，脉沉细无力。西医诊断为肾病综合征，中医诊断为水肿，证属脾肾阳虚。余用温阳利水之法，以济生肾气汤为主，加焦三仙、鸡内金各10 g，砂仁6 g。3剂水煎服。二诊：药后浮肿丝毫未见缓解，反而食纳更少，腹部膨胀明显，每次进食仅2～3勺，饮水也只两三口。卧床闭目，倦怠懒言。余思之，温阳化水，乃是治疗该病正治之法，为何毫无效果？乃细询问，患者嗳气不畅，矢气不通，胸腹困闷，恶心欲吐，四肢沉重，小便清长。此是湿邪弥漫三焦之征。况且饮食不进，何能补虚化气？思索至此，改变处方，以理气化湿，开胃进食为首要。方用三仁汤加味：炒杏仁、白豆蔻、厚朴、法半夏、通草、滑石、淡竹叶、莱菔子、焦三仙各8 g，炒薏苡仁10 g，砂仁、木香各5 g，甘草3 g，生姜3片，大枣3枚。3剂少量频服。三诊：药后浮肿稍缓解，双手握拳无拘胀感，腹胀明显减轻，纳食较前可，每次可进食少半碗。继予前方三剂，并嘱患者少量多次饮食稀烂易消化之品。此后继予前方加减调治15剂后，水肿消失，眼睑、足背可见皱皮，可下床走路，腹中和，精神食纳二便皆可。

按：本案初诊失误，在于拘泥于已有诊断，标本未明，思考不周所致。患者素有脾肾阳虚湿盛之征，经输液治疗，寒饮直中，其阳愈虚，其湿愈盛，湿邪弥漫，盘踞三焦不化。山萸肉、熟地黄之滋腻，不能受补，误用则有过无功，反添嗔胀腹满。经曰：“先病而后生中满者先治其标”[4]，当从中满考虑，调节气机，开胃进食，疏通三焦。故用三仁汤宣上畅中渗下，加焦三仙、砂仁、木香开胃消食，先治其标。且湿邪弥漫日久，脾气不运，所用药物必以轻轻开化，用量宜轻，且忌用滋腻重剂，正所谓“大气一转，其气乃散”[5]。所幸能够及时察明治逆，挽回病势。水肿日久，治疗亦不应拘泥温阳利水，通过理气化湿，疏通三焦，导水湿之邪从二便出，亦可达到消肿的目的。

病案4患者吴某，女，36岁。2019年4月22日就诊。主诉：颜面、眼睑、四肢反复水肿5年，加重5天。患者5年前无明显诱因出现颜面、眼睑浮肿，时发时止，于经前及情绪波动时明显，可自行缓解。初未予重视，后症状逐渐加重，出现四肢肿胀，双手难以握拳。于当地医院就诊，多次化验肝、肾功，甲状腺功能、血、尿常规均无异常，否认慢性病史。5天前因与同事发生口角，症状又复发。现症见：颜面、眼睑、四肢水肿，心烦急躁，口渴欲饮，双乳头疼痛，嗳气不畅，小便黄，大便正常。月经基本正常，唯行经不畅，经量先少后多，7～8 d经净。现经后15 d。舌淡边尖红，苔薄白，脉沉弦。 西医诊断为特发性水肿。中医诊断为水肿，证属肝郁气滞，水湿内停。余以五皮饮合柴胡疏肝散加减：茯苓皮15 g，大腹皮10 g，陈皮10 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，柴胡12 g，郁金10 g，当归10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，丹参10 g，合欢皮15 g，冬瓜皮30 g，益母草15 g，泽泻10 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g。7剂水煎服。二诊:4月29日，服药后患者颜面、眼睑浮肿明显缓解，双手握拳无拘胀感，心烦口渴减轻，二便调。继予前方加生薏苡仁15 g，7剂水煎服。三诊:5月7日，药后水肿基本消失，自觉身体轻快，心情舒畅。本月月经亦正常，经前诸多不适消失，月经5日即基本干净。继予前方7剂善后。

按：本案属于特发性水肿，是指无明显诱因出现的水肿，多见于育龄期女性。肝主疏泄与水液代谢密切相关，在水肿病的病机、症状形成中有重要作用[6]。治疗特发性水肿，较肾性水肿不同，其多由于肝郁气滞、气滞血瘀、水停湿阻所致，乃属气血水同病。古人云：“气滞水亦滞，气行水亦行”[7]。由于气机郁滞，气道壅塞，升降失调，不能行水湿，而气滞又常兼血瘀，瘀血不行，亦化为水，故气血水三因相合发为水肿。使用行气活血利水的方法治疗，常能取得满意疗效。五皮饮以皮达皮，药性平和，利水化湿而不伤正，重用冬瓜皮加强利水消肿之功，合柴胡疏肝散疏肝理气解郁，川芎、郁金、丹参、益母草、白茅根活血利水，佐以栀子豉汤解热除烦。全方从气、血、水三者入手，共凑理气活血利水之功。

2 讨论

中医认为，水肿的发病主要由于肺、脾、肾三脏功能失调，而亦关乎胃、肝、三焦等。急性肾炎，属中医“风水、皮水”的范畴，以宣肺发汗利水法，采用经方化裁治疗，其病虽剧，而其愈亦速；慢性肾炎、肾病综合征，多病及脾肾，初期以脾肾阳虚证多见，而后期阴虚水肿亦不少见，当四诊合参，灵活辨证，愈后更当守方调治或以丸药善后；特发性水肿，与肾性水肿不同，常为气、血、水三者同病，当理气活血利水三管齐下，方才凑效。临证之时，还要分清标本缓急，辨病与辨证相结合。用药多用平和之品，发汗而不亡阳，利水而不伤阴，滋阴而不碍胃。慎用对肝肾功能有损伤的药物。此外，总结失败的教训和成功的经验同样重要，收集临床中成功的验案和失误的案例，加以深刻剖析，追根溯源，以实事求是的精神学习，不致以后重蹈覆辙，才能更好的提高自己的临证水平。