浅谈“天人相应”整体观——以运气辨治思路治疗慢性荨麻疹为例

陆素琴

五运六气学说是古人基于天人相应的“六气六律”和“五气更立”的周期变化理论，探讨自然变化周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问，是《黄帝内经》中医学理论的核心，是“天人相应”思想在医学应用方面的最高体现[1～3]。其理论源头深深植根于中华传统文化——黄帝文化[1～3]，反映了古代中国人对自然宇宙规律的认识。因此，习近平总书记指出，中医药学是中国古代科学的瑰宝，是打开中华文明宝库的钥匙。

顾植山教授是中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长、龙砂医学流派代表性传承人，重视《黄帝内经》的五运六气理论，擅用六经三阴三阳理论指导经方的临床应用[4]。笔者有幸拜顾植山教授为师，跟随临诊，学师试用，也是效如桴鼓，欣喜之余，举验案2则，并浅谈对“天人相应”整体观的再认识。

1 验案举隅

验案1曹某，女性，1985年12月5日出生，镇江人。2018年11月22日初诊。主诉：皮肤瘙痒间作3个月余。患者自今年立秋(8月7日)后出现皮肤瘙痒，秋分(9月23日)后渐进性加重，以腰背腹为主，多对称性发作，昼轻夜重，24:00—3:00尤甚，影响睡眠，瘙痒成片状，抓后皮肤潮红并出现淡红色风团，遇热后明显，下肢怕冷，饮食正常，小便可，大便黏滞成形，日行1次，舌质红，苔薄白，脉细弦。既往有“多发性硬化”病史5年，曾复发3次，目前处于缓解期。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹病。辨证：金胜克木侮土，寒热错杂。治法：扶金抑火，寒热并治。方药：审平汤合乌梅丸。药用：木蝴蝶6 g，炙远志10 g，山萸肉10 g，赤芍10 g，天冬10 g，乌梅45 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄连10 g，炒黄柏10 g，当归10 g，党参10 g，花椒3 g，干姜5 g，炮附片(先煎)6 g，白藓皮10 g，地肤子10 g，防风10 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。药用5剂，患者主动告知：“身上瘙痒缓解很多，真的很神奇”。11月29日二诊，患者自诉腹部瘙痒明显缓解，仅后背和四肢在受热时有些刺痒，雨天也会加重，恶寒好转，大便黏滞，日行2次。舌质红，舌边轻度齿痕，苔薄白，脉沉细略滑。见效守方，加炒白术10 g。继服7剂。12月6日三诊，瘙痒基本消失，大便正常。配一料膏方调理。

按：患者出生于乙丑年(1985年)，岁金不及，炎火流行，肺金自馁，火乘其弊；太阴湿土司天，太阳寒水在泉，寒湿合邪，寒则太阳之气不行，湿则太阴之气不运；此故先天肺热叶焦，不能敷津；湿困脾运，四肢不养而病痿躄。病发戊戌(2018年)赫曦之岁四之气，加重于五之气，火运太过，肺金受烁，肺家虚极，则皮毛虚弱急薄致病起肌肤；四之气厥阴风木加临太阴湿土，风湿交争，肤发瘾疹；五之气阳明燥金主时，金不务德，肝必受戕，劫伤肝阴，木燥生风，而丑时为厥阴病欲解时，故此下半夜隐疹瘙痒，遇热加重。本病肺、脾、肝三脏皆虚为本，火、燥、风三邪杂合为标。急则治标，缓则治本，急拟阳明燥金地支方审平汤合厥阴病欲解时乌梅丸共奏扶金抑火息风之效；瘾疹消失后再与六乙年紫菀汤、六戊年麦门冬汤及六己年白术厚朴汤天干方、丑未年备化汤和巳亥年敷和汤地支汤扶金抑火、实土御木治其本。

验案2林某，女性，广州人。1982年10月25日(农历九月初九)出生。2018年11月25日初诊。主诉：颜面痤疮间作一年余伴全身瘙痒5个月余。患者自诉去年年初产下一子，哺乳期休息不佳，脸上出现痤疮，以额头及口鼻周围好发，月经前期会加重；今年夏季在社区服务中心做“三伏贴”后，即出现手足恶寒怕冷，全身皮肤干燥瘙痒，每天晚上发作，抓后皮肤成片状潮红，皮下似有隐疹，不高于皮肤，夜寐不安，白天如常，曾多次去综合性医院就诊，查相关过敏原均阴性，每晚必服“盐酸西替利嗪10 mg”方安。近日到镇江出差与笔者相识后欲求中医调治荨麻疹。刻下：躯干四肢皮肤一如常人，白天不痒，夜间发作，夜寐不安；脸上多发痤疮，以额头、鼻周及下颌等处暗红色丘疹及结节居多，少数囊肿内有脓液，间见凹陷性瘢痕；恶寒怕冷，手足冰凉，平素饮食量少，常食海鲜类，大便黏滞，日行1次，小便可，情绪略急躁，舌质暗红，苔薄腻，根部淡黄，脉弦滑略数。西医诊断：慢性荨麻疹；痤疮。中医诊断：瘾疹病；面疱。辨证：木胜侮金乘土，寒甚火郁，寒热错杂。治法：扶金泄木，温阳逐湿，寒热并治。方药：静顺汤合审平汤。药用：炮附片(先煎)3 g，云茯苓20 g，川牛膝10 g，生甘草6 g，诃子肉6 g，防风10 g，潞党参10 g，白芷20 g，生地榆15 g，枸杞子10 g，木蝴蝶6 g，炙远志20 g，山萸肉10 g，炒白术10 g，赤芍10 g，麦冬20 g，炒当归10 g，川黄连6 g，淡竹叶6 g，桑白皮15 g，荆芥炭10 g。共10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。12月9日，患者回广州配上药服用。12月19日二诊，诉药用3剂后，荨麻疹显著好转，即停服“盐酸西替利嗪”，夜间基本不发瘙痒，偶有点轻微痒，不影响睡眠；痤疮在吃药期间已控制住，无新发痤疮，颜面痘印色素沉着，饮食增加，睡眠、排便都正常，恶寒怕冷有减轻，但脚仍较凉，舌质周边红，有轻度齿痕，舌苔薄白，微腻，脉沉细。郁火已清，变方治本，实土御木，以六壬年茯苓汤为主方实脾治肝，佐以静顺汤、审平汤。药用：炒白术10 g，土茯苓20 g，川厚朴10 g，大青皮10 g，淡干姜6 g，草豆蔻6 g，木蝴蝶10 g，炙远志20 g，山萸肉10 g，天冬20 g，炒当归10 g，炒白芍10 g，炮附片(先煎)6 g，木瓜10 g，诃子肉6 g，西防风10 g，酸枣仁(生)10 g，五味子6 g，乌梅30 g，荆芥炭10 g，红枣10 g，炙甘草6 g。共10剂，水煎服，日1剂，早晚分服。12月31日三诊，瘙痒基本消失，大便正常。

按：患者出生于壬戌年(1982年)，岁木太过，风气流行，脾土受邪；太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒凝太虚，阳气不令，民病寒湿之会，可见素体肝强脾弱。痤疮发于丁酉年(2017年)，木运不及为中运，阳明燥金司天，少阴君火在泉。《素问·气交变大论》载：“岁木不及，燥乃大行……民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄……复则病寒热，疮疡痱胗痈痤……咳而鼽。”戊戌年(2018年)火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒湿之会；今年夏季“三伏贴”，腠理开阳气泄，虚风邪气趁虚而入，“两虚相得，乃客其形”，出现手足恶寒怕冷，全身皮肤瘙痒；“三伏贴”多辛热燥烈之品，且戊年多火，易劫肝阴，而素体木旺，故厥阴之时发作。本病木胜侮金乘土，寒甚火郁，寒热错杂，初诊拟卯酉之岁地支方审平汤合辰戌年地支方静顺汤扶金泄木，温阳逐湿，寒热并治；二诊痤疮、隐疹均已控制，郁火已清，以六壬年天干方苓术汤为主方实土御木，佐以静顺汤、审平汤兼清余邪。

2 心得体会

《黄帝内经》是我国最早的医学典籍，居传统医学四大经典著作之首。《灵枢·岁露论》提出：“人与天地相参，与日月相应”，《灵枢·邪客》也说：“人与天地相应也”，“天人相应”的整体观念是《黄帝内经》的理论核心并贯穿始终。顾植山教授提出临床上应将辨天(即五运六气)、辨人(即体质，包括运气体质)、辨病证三方面结合，只有这样才能更好体现中医学“天人相应”的整体思想。

2.1 辨天：即辨岁运岁气，因时(地)制宜《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”人类生活在自然环境之中，必然受到自然气息运动变化的影响，尤其是对人体健康和疾病影响。2例验案均发生于2018戊戌赫曦之岁，中运是火运太过，《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。”岁气是太阳寒水司天，太阴湿土在泉，缪问《三因司天方》：“辰戌之岁，太阳司天，太阴在泉，气化运行先天。民病身热头痛，呕吐，气郁，中满，瞀闷，足痿，少气，注下赤白，肌腠疮疡，发为痈疽。”又说：“太阳司天之气，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会也。”结合就诊于戊戌年四、五之气，秋分前后燥金主令，责之为火郁金燥，木虚生风，湿困脾土而发瘾疹，入夜痒甚。选方上遵循“因时制宜”原则，予以审平汤、乌梅丸、静顺汤为主方。又因《素问·五常政大论》曰：“阴阳之气，高下之理，太少之异也。东南方，阳也……高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮……”。《素问·异法方宜论》曰：“东方之域，天地之所始生也……南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱，雾露之所聚也”。言地理有四方高下阴阳之异，五方之人得病各异，案例2患者南方人士，地处阳气偏旺之所，用药上遵循“因地制宜”原则，静顺汤之附片、干姜温热之品用量偏小，以防温热刚燥之性耗伤阴津之弊。辨岁运岁气，因时、因地制宜，是“天人相应”理论在治疗上的具体体现。

2.2 辨人：即辨运气体质，因人制宜《素问·宝命全形论》说：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，名之曰人。”《素问·生气通天论》：“自古通天者，生之本，本于阴阳。”强调人是秉承天地之气而化生。《灵枢·五变》曰：“夫同时得病，或病此，或病彼，意者天之为人生风乎……一时遇风，同时得病，其病各异……”。《灵枢·百病始生》曰：“两虚相得，乃客其形”，指出人的体质有强弱之异，尤其强调人体正气在发病过程中起到决定性作用。案例1患者出生于乙丑年(1985年)，主运岁金不及，炎火流行，肺金自馁，火乘其弊；缪问《三因司天方》：“丑未之岁，太阴司天，太阳在泉，气化运行后天，民病关节不利，筋脉萎弱，或湿厉盛行……”。该案者先天肺热叶焦，不能敷津；湿困脾运，四肢不养而后病发痿躄。故而治疗上首先侧重化燥润金，柔肝息风，新疾初愈后，借“冬至阴极一阳生”的天时，予以六乙年紫菀汤、六戊年麦门冬汤及六己年白术厚朴汤天干方、丑未年备化汤和巳亥年敷和汤地支汤扶金抑火、实土御木治其本。案例2患者出生于壬戌年(1982年)，岁木太过，《素问·气交变大论》“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减，体重，烦冤……甚则忽忽善怒……草木不宁，甚而摇落……”。可见素体木盛土弱，加之有阳气泄损之因诱发，选用温阳逐寒，醒胃助脾运之辰戌地支方静顺汤，配合扶金抑火之审平汤。“天人相应”是辨运气体质的理论基础。

2.3 辨病：即同病异治、异病同治，因机制宜“同病异治”与“异病同治”是中医学辨证论治最好的诠释。“同病异治”早在《黄帝内经》中有明确论述,《素问·五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治也”。《素问·病能论》又说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”。“异病同治”在《黄帝内经》中虽无明确的文字表述,但与“同病异治”相对也体现了这种学术思想。如何取舍，关键是抓住病机，明末清初著名医学家喻嘉言《尚论篇》曰：“有是病，即有是药，病千变而药亦千变”。《素问·至真要大论》强调“审察病机，无失气宜”，指出分析病机应与六气变化相结合；“谨守病机，各司其属”，强调临证必须掌握透过不同的症状表象探究本质病机，病机同则可 “异病同治”， 病机异亦可“同病异治”。上述2例瘾疹患者治疗即属“同病异治”，而案例2患者同患瘾疹和痤疮两种疾患，施治后病情均减轻趋于痊愈，就是“异病同治”的验证。

中医学家方药中先生曾指出：五运六气学说“是中医理论的基础和渊源”[5]，顾植山教授认为五运六气是打开《黄帝内经》理论的钥匙[6]，《黄帝内经》理论是建立在五运六气基础之上的。《灵枢·官针》《素问·六节藏象论》都提出“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”，自古就有“不懂五运六气，捡遍方书何济”之训[7]，中医不懂五运六气，就难以在辨证论治中体现“天人相应”的中医本色。因此，在“天人相应”整体观指导下，临证“必先岁气，无伐天和”，治疗当守“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，切不可拘泥于固有的推断模式，应结合辨天、辨人、辨病，顺天察运，随机达变，灵活运用，此即《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推以象之谓也”。