加味苍柏散验案举隅

刘铭君

加味苍柏散是一剂主治湿热脚气的中药药方，首先记载于明代《医学入门》卷七。药物组成：苍术1钱，白术8分，知母5分，黄柏5分，黄芩5分，当归4分，芍药4分，生地黄4分，木瓜3分，槟榔3分，羌活3分，独活3分，木通3分，防己3分，牛膝3分，甘草1分。加减：有痰，加竹沥、姜汁；大便实，加桃仁；小便涩，倍牛膝。用法用量：加生姜水煎，温服。

近日复又阅读《裴永清医案医话》，书中对此方推崇备至，广泛应用于下焦湿热病证，如痛风、丹毒、结节性红斑、过敏性紫癜、湿热脚气、类风湿关节炎[1]等。现在不揣浅陋，现学现用，活学活用，列举自己的几个验案，异病同治，治疗痛风、丹毒、前列腺炎症伴增生、特发性水肿、过敏性紫癜、湿疹、痤疮等等，希望能对同道有所帮助。

1 治疗痛风验案

患者肖某，男，25岁。主因左侧手腕红肿热痛7 d于2017年10月就诊。患者1周前锻炼身体，进行俯卧撑锻炼后左手腕开始疼痛不适，继而红肿起来，迟迟不消退，就诊于我院风湿免疫科，查尿酸650 μmol/L，考虑痛风急性发作，建议收住院。患者惧怕住院活动受限制，又害怕西药不良作用，父母常在我处就诊，故特来求诊。患者肥胖体型，面部油光，嗜好肉食鱼虾等，舌苔白黄厚腻，脉弦滑实，考虑湿热瘀阻，开了点清热利湿的套方治疗5 d，效果一般。苦思冥想，回忆起刚读不久的裴教授医案，照方加减开药：苍术15 g,黄芩15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活12 g,独活10 g,当归12 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,茯苓皮15 g,连翘12 g,防己10 g,桃仁10 g,红花6 g,桑枝20 g,白术15 g,枳壳15 g。嘱咐其严格控制饮食。7 d药量，每天3次服药。复诊见手腕关节明显好转，继续治疗2个月左右，复查尿酸正常，症状消失。随访半年未再复发。

按：加味苍柏散脱胎于朱丹溪的四妙散，治疗痛风走注[2]是显而易见的。现代社会诊疗疾病同样需要辨病、辨证以及辨症相结合。就痛风而言，青年男性发病率极高，与高嘌呤饮食、饮酒过度有关，与代谢速率较慢有关。以前自身并未接触过此类患者，但是通过阅读相关书籍，结合临床实践，同样能取得很好的疗效。以后应用相同方药治疗了同样几例病例，效果同样很显著，正所谓千金易得，一效难求。

2 治疗下肢丹毒验案

患者王某某，女，52岁。主因右下肢片状红斑5 d于2017年7月就诊。缘起蚊虫叮咬后淋雨涉水，低热，右下肢伸侧片状红斑，纸牌大小见方，伴红肿热痛，舌苔黄厚腻，脉弦滑。余只在上学实习见过丹毒，自己从来也没治过，只能硬着头皮治疗。只能一边闲聊，一边快速思考方子，突然想到了刚看完不久的《裴永清医案医话》加味苍柏散，姑且一试。苍术15 g,黄柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,独活10 g,当归12 g,生地黄12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茯苓皮15 g,连翘15 g,白术15 g,防己10 g,木瓜10 g,槟榔10 g,桃仁10 g,茜草10 g,泽泻15 g,广藿香12 g。7剂，每日3次服药，嘱其饮食清淡，变化随诊。5 d后复诊明显好转。加减调理1个月彻底痊愈。随访3个月未再反复。

按：此病例笔者也是头一次经手治疗，取得了很好的疗效，这就是中医所讲的“异病同治”，即疾病不同，但是病机相同，就可以采用相同的治法方药。中医同样具有很好的可重复性，体现了中医八法中的消法，即“消者，去其壅也，脏腑筋络肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”[2]。

3 治疗前列腺炎伴增生验案

患者刘某，男，56岁。2017年11月就诊。主因间断腹部下坠，尿频1年余，加重1个月就诊。患者在外院查尿常规、超声、前列腺液考虑前列腺炎伴增生，给予抗生素、保列治、银花泌炎灵等服用未见好转，亲友介绍来诊。刻见面色灰暗，腹部下坠明显，尿频，喝水很快入厕，尿等待，尿不净感，夜尿也多，3次左右，舌暗苔厚腻，脉沉细涩。考虑瘀血阻滞，给予四逆散和桃红四物汤加减，药进半月毫无寸功。偶尔上网买了本书，读过之后，现学现用，考虑湿热血瘀，加味苍柏散加减：苍术15 g,黄柏15 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,独活10 g,当归12 g,生地黄12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,连翘15 g,白术15 g,防己10 g,槟榔10 g,桃仁10 g,水蛭5 g,生大黄5 g,桂枝10 g,茯苓皮20 g,皂角刺20 g,泽泻15 g。药进7剂，症状有所缓和，守方治疗3个月疾病缓解。

按：前列腺炎症伴增生久治不愈，主要在于前列腺中血流相对较少，加上其特殊结构，药物不易达到有效浓度；另外患者常伴有失眠、焦虑、抑郁等不良情绪；另外患者本身生活作息不规律，久坐憋尿、喜吃辣食、饮酒过度等等都会导致病情加重[4]。中药治疗，选方要精准，疗程要长，生活作息要规律。

4 治疗特发性下肢水肿验案

患者王某，女，47岁。主因双下肢水肿2年半于2017年9月就诊。患者两年半前无明显诱因出现双下肢水肿，月经来潮前5～7 d明显。检查血常规，生化全项，尿常规，下肢血管超声，腹部心脏超声检查，生殖激素测定等均无异常，否认基础冠心病、高血压、糖尿病、肾病、肝病等。刻诊见患者双下肢凹陷性水肿，白天明显，伴潮热出汗，烦躁失眠，月经紊乱不规律，大便干结，舌苔黄厚腻，脉弦。考虑更年期紊乱，予知柏地黄丸和逍遥散加味治疗，效果不明显。后更换为加味苍柏散：苍术15 g,黄柏12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,羌活9 g,独活10 g,当归12 g,木瓜12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,连翘15 g,白术15 g,防己10 g,槟榔10 g,茯苓皮20 g,冬瓜皮20 g,泽泻15 g。10剂，嘱咐其忌酒，清淡饮食。复诊水肿明显好转，以此方为基础巩固治疗2个月下肢水肿彻底消退，未再复发。

按：特发性水肿，临床也特别常见，尤其女性多发，检查化验均无特别异常。现代医学主要认为与体内激素变化造成水钠潴留有关，临床疗效欠佳。就中医药而言，也得需要选择合适的方药才能取得好的疗效，就本例而言，加味苍柏散是个很好的选择。

5 治疗过敏性紫癜验案

患者王某，男，16岁。就读于沧州某高中，2017年10月就诊。自诉双下肢膝以下至踝关节出现皮疹，在沧州某医院已经确诊为过敏性紫癜，接受激素治疗1个月，紫癜时轻时重，家属经常找我看病，故来就诊。查患者紧张面容，经常熬夜，双小腿部位，散在的、多发的、大小不等的紫癜，一般如小米粒大小，压之不褪色，舌鲜红苔黄腻根厚，脉弦数。考虑湿热内蕴，入络伤血，予加味苍柏散加减：苍术15 g,黄柏12 g,白术12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,独活10 g,当归12 g,生地黄12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,连翘15 g,防己10 g,槟榔10 g,茯苓皮20 g，冬瓜皮20 g，泽泻15 g，丹参15 g。服药1周皮疹即逐渐消退，守方治疗2个月，紫癜完全消失，激素也已停掉，继续巩固调理半个月，临床痊愈。

按：患者学业紧张压力大，经常熬夜；另外体型肥胖，均容易湿热内盛。舌苔脉象也符合湿热表现。在服药期间嘱咐其忌食水果，因为水果有助湿增热的弊端。医患合作配合也是取效的关键。另外善用古方者，必须做到活学活用，灵活加减变化，绝对不能刻舟求剑，呆板执拗。

6 治疗顽固性湿疹验案

患者杨某，男，45岁。2017年10月就诊。主因湿疹反复发作3年就诊。查体双上肢肘部伸侧，双下肢小腿部苔癣样湿疹，如手掌大小，干燥脱屑有裂口，伴明显增厚及色素沉着，伴明显瘙痒，夜间明显，常抓破后流水。询问得知饮酒，吃肉食和海鲜后加重。大便黏腻不成形，舌苔白厚腻，脉沉濡。考虑顽固性湿疹，湿热瘀血，阴虚燥热，处方以加味苍柏散加减：苍术10 g,黄柏12 g,白术12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,独活7 g,当归10 g,生地黄12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g，忍冬藤15 g,防己10 g,槟榔10 g,茯苓皮10 g，冬瓜皮20 g，泽泻10 g，丹参15 g。开药14剂，并嘱咐其戒酒和肉食等。服药后药效不明显，告之其病情顽固，嘱其坚持治疗，坚持连用3个月，彻底治愈，皮肤光滑细腻，患者喜不自禁。

按：中医诊疗疾病，不在于具体病名，而在于临床表现和关键病机。就湿疹而言，反复难愈，湿邪缠绵；另外病程日久，久病入络，久病伤阴。具体药物选择就是苍柏散加味，应适当加强活血化瘀和滋阴凉血药物。后来以此方治愈数例相似病例。坚持治疗和忌口同样特别关键。中医认为白酒、海鲜、肉类均能助湿生热，必须彻底忌口才能有好的疗效。

7 治疗面部痤疮验案

李某，女，17岁，高中生。2017年11月主因面部以及下颌部多发痤疮就诊。查见患者在额头，两颧骨，口唇周围，下颌骨均有散在痤疮，大小不一，突出皮肤，有明显的红肿热痛，部分痤疮顶部带有黄色脓点，有的痤疮大而坚硬。患者平时喜欢辛辣油腻食物，既往经常发生咽喉炎。平时学习紧张，经常熬夜。舌苔黄厚腻，舌尖红，脉弦数。考虑痤疮，湿热郁阻，给予清利湿热，疏肝解郁治疗，以加味苍柏散和四逆散加减：苍术10 g,黄柏7 g,白术12 g,川牛膝15 g,薏苡仁30 g,知母9 g,独活7 g,当归10 g,紫花地丁12 g,赤芍12 g,牡丹皮15 g,茜草10 g,忍冬藤15 g,天葵子10 g,槟榔10 g,茯苓皮15 g，冬瓜皮20 g，泽泻10 g，丹参15 g，浙贝母12 g,柴胡12 g,枳实15 g。忌口辛辣刺激甜食等，尽量规律作息。该患者服用上方加减近2个月，配合忌口，面部痤疮以及下颌部痤疮基本消失，留有少许痘坑，且日益变浅，停药观察。

按：面部痤疮大多发生于青年人，尤其初、高中学生。另外还有部分育龄妇女也同样容易发生。究其原因，饮食偏于油腻刺激，运动量太少，睡眠时间不足，青春期内环境紊乱都是刺激因素。应该发挥中药清热利湿，疏肝解郁，清热解毒的作用。疗效肯定，持久。在治疗期间，嘱患者忌口至关重要。若不忌口，嗜好辛辣和鱼肉海鲜，或者滋补品，或者甜食，犹如火上浇油，严重影响治疗。

8 小结

历经30载，殊觉此道精微，思贵专一，不容浅尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎[5]。学中医，就得需要多读书，多临床，多思考，才能有所收获。多读哪些书呢？陈津生老师的《中医入门》就给出了很好的答案[6]，同道可以参考。其中也应当包括裴永清教授的《裴永清医案医话》。

读经典做临床，多读书多临证多实践是学习中医的不二法门。加减变化，存乎人心。一方多用，多方合用，妙趣无穷。吾生有涯，而求知也无涯。