《伤寒论》发汗不当辨析*

薛武更 段锦绣

汗法，是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等方法,使在表的六淫之邪随汗而解的一类治法[1]，为“八法”之首。《伤寒论》一书中，十分重视汗法的运用，其立法精当，制方严谨，堪为后世之典范。除此之外，《伤寒论》一书中也有大量的条文对发汗不当进行了论述，给后世以警醒。笔者谨对书中发汗不当的论述进行归纳总结，认为其主要包括当汗不汗、不当汗而汗、汗出不彻、发汗太过四种情况，特论述如下，与广大同道交流。

1 当汗不汗

病在表，当用汗法。汗法是表证的正治法，应用汗法时应明辨寒热虚实，轻重缓急，若不然则易误治[2]。但临床上因误治而出现表证未用汗法的情况却是存在的，此时可能会发生变证或坏病。一般有两种情况：一种是未予治疗，可能出现“当汗不汗，其人躁烦”(48条)的结局；另一种是误治，即表证未用汗法，而误用了其他治疗方法。表证误用下法，是《伤寒论》中最常见的误治原因。如44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”，48条“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”，90条“本发汗，而复下之，此为逆也”，均提出表证当用汗法、禁用下法。

表证误下，最易造成表证不解而外邪内陷的不良后果。《伤寒论》中对当用汗法未用汗法，而误用下法造成的变证或坏病，及其处理，有详细描述，如：15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，21条“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”，34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”45条“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈……今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”49条“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解”，80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”，107条“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也。”134条“太阳病，脉浮而动数……头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”，158条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”，162条“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。

2 不当汗而汗

此即在不当用汗法的情况下误用了汗法。要避免这种情况的发生，就要掌握汗法的禁忌症，即面对哪些临床病症时，不能用汗法。

汗法的使用，有其严格的禁忌症，对此，《伤寒论》中有诸多条文对汗法的禁忌症及其误用汗法后所造成的临床后果均有详细论述。如6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温”；23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗”；29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥”；38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”；49条“身重心悸者，不可发汗……所以然者，尺中脉微，此里虚”；50条“假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也”；83～89条之“咽喉干燥者”“淋家”“衄家”“亡血家”“汗家”“病人有寒”者均不可发汗，若发汗则可致“便血”“痉”“额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”“寒栗而振”“恍惚心乱，小便已，阴疼”“胃中冷，必吐蛔”等后果；203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”；211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死”；218条“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语”；221条“阳明病……若发汗则躁，心愦愦，反谵语”；233条“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭”；265条“少阳不可发汗，发汗则谵语”；284条“少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也”；285条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”，286条“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”；294条“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血”；335条“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤”；364条“下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满”。

通过对以上有关汗法禁忌条文的分析，可以看出，《伤寒论》中根据体质和病症，对邪非在表、阴虚、阳虚、阴阳两虚、气血亏虚、太阳温病、少阳病、阳明里热、里虚寒、少阴病、厥阴病等，均不运用发汗治疗。否则，可致耗气、伤津、动血、亡阳、阴阳两虚、传变他经等临床不良结局。

但我们应当看到的是，《伤寒论》对汗法提出的禁忌理论既有原则性,又有灵活性,禁汗是禁峻汗或单纯的辛温发汗,后世辛凉解表、滋阴解表、益气解表、养血解表等法均是在此基础上发展而来,临证应根据不同情况,采用相应不同的治疗方法[3]。

3 汗出不彻

即本应汗的表证虽已发汗,但汗出太少未能使外邪随汗彻底解除[4]。48条云“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗……若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。”张氏[5]结合“彻”的古义，认为48条的“汗出不彻”，虽字面上是指“汗出不透彻”，但其深刻的含义则是指明，汗不尽出，体表不解，鬼门不通，邪不透出。故而出现2种转归，一种是形成二阳并病，一种是“外邪不得宣泄”“病证仍在太阳”。此种解释，符合临床，确有见地。

4 发汗太过

由于汗为人体津液所化，“阳加于阴而为汗”，又“血汗同源”“津能载气”，发汗的尺度应以周身微汗为度，正如《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》言“凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳，不可令如水流漓”，从发汗程度、汗出时间等方面提出了汗法的运用标准，是汗法获效指征的具体描述[6]。12条桂枝汤方后注更清晰的描述得汗程度以“遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除”。

245条言“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。大过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”，即提示发汗太过可伤正。临床上如果不能很好的掌握“周身微汗”的得汗尺度，发太汗过，“真气疏泄太猛，邪反得以逗留”，可造成耗气、伤津、亡血、亡阳、阴阳两虚等不良后果，如20条过汗伤卫而致漏汗之桂枝加附子汤证；26条过汗致大烦渴不解之白虎加人参汤证；38条汗止而复服大青龙汤致汗出亡阳与211条“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死”；62条太阳病发汗太过致营气不足身疼痛之桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证；63条太阳表邪不从汗解,化热入里,壅塞于肺之麻黄杏仁石膏甘草汤证；64条过汗损伤心阳之桂枝甘草汤证；65条汗后心阳受损、下焦水气欲上逆之茯苓桂枝甘草大枣汤证；66条发汗过多，损伤脾阳之厚朴生姜半夏人参甘草汤证；68条汗后阴阳两虚之芍药甘草附子汤证；71条过汗伤津以及表邪未解、水饮停蓄之五苓散证；82条过汗损伤肾阳、肾虚不能制水之真武汤证等。

总之，《伤寒论》中以大量条文对发汗不当进行了详尽论述。我们在临床中，使用汗法时，既要严格把握汗法的适应证，防止当汗而不汗、甚至误用他法而造成变证；又要格外重视汗法的禁忌症，防止不当汗而汗，误用汗法而造成耗气、伤津、动血、亡阳、阴阳两虚、传变他经等临床不良后果。在运用汗法进行发汗的时候，宜遵循“遍身漐漐微似有汗”“一时间许”的得汗尺度，既要防止汗出不彻而致病邪不得外解，甚至传变为阳明病的后果，又要防止汗出太过而造成病不解而正伤的后果。