模拟医学教学在外科临床技能培训中的应用与研究*

李志军 张秀峰 邓宏军 王 毅 费书珂 陈 斌 唐 琼

1 南华大学附属第二医院临床能力训练中心，湖南省衡阳市 421001； 2 湖南环境生物职业技术学院公共基础课部

医学是一门实践性科学，临床实践教学是医学教育过程中的重要环节，外科实习阶段正是医学生过渡到临床医生的一个重要临床教学阶段，没有足够的临床技能训练，医学生难以成为将知识转化为能力的合格临床医师[1-2]。目前医学生的外科临床技能培训一直是医学教育的薄弱环节，传统的临床技能教学方式在医患关系紧张的当今难以实施。模拟医学教学法不仅能让医学生熟练掌握规范的外科基本技能，还能培养其独立思考、分析、解决临床实际问题的能力。前期将模拟医学教学运用于培训参加第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛的校队8名成员，获得了全国总决赛一等奖的优异成绩，显示了非常好的效果，目前继续将模拟医学教学法扩大运用于南华大学2012级五年制本科实习医师的外科临床技能教学中，以探讨其教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在南华大学附属第二医院实习的南华大学2012级五年制临床医学专业学生作为研究对象，将102例学生随机分为实验组(构建临床情景的外科技能教学组)和对照组(无临床情景的外科技能教学组)。按照实习时间安排，前13组51例为对照组，其中男31例，女20例；后13组51例为实验组，其中男29例，女22例， 两组男女比例以及平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 教学方法 针对刚入临床的实习医师开设外科临床技能开放培训班，并严格按照以下几方面施行: (1)按照国家执业医师考试大纲设置培训内容，以课题组人员编写的培训教材《临床技能与临床思维》[3]、《南华大学临床技能自主学习教程》为蓝本；(2)授课教师均为历年参加临床技能培训且经验丰富的外科临床骨干教师；(3)利用临床技能中心丰富的教学资源，兼顾学生学习需要，在晚间与周末设置课程。对照组依据我院编写的《南华大学临床技能自主学习教程》中的操作规程，由1名主治医师通过教学录像、PPT等多媒体及操作示范向学生讲授项目的操作要点、方法、注意事项，无情景教学，之后实习医生独立模仿训练。实验组参与到医学模拟教学实验中，依据课题组编写的《临床技能与临床思维》教程，针对同一操作，改造模型，设置不同临床情景进行教学。

培训内容包含10个模块，每个模块训练1d，每周3个模块。详见表1。

表1 模拟培训模块内容

1.3 教学效果评估 (1)依据评估实习医生外科基本技能操作考核评分标准，由外科专科临床教师分别对两组评分，每项操作均以百分制计，评分内容包括操作前准备、操作步骤及人文关怀等。(2)问卷调查(百分制)，学生填写外科临床技能培训反馈调查表，内容包含自我学习效果评价、对教师授课的满意度，对教学方式的评分三部分。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生外科临床技能操作考核成绩比较 实验组外科临床技能操作考核各项成绩均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组学生问卷调查结果比较 发放调查问卷共102份，收回有效问卷102份，问卷回收率为100%，有效问卷率为100%。实验组问卷调查总分及各部分得分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组学生外科临床技能操作考核成绩比较分)

表3 两组学生问卷调查结果比较分)

3 讨论

20世纪末我国大规模的医学扩招、逐渐健全的法制以及人们日益增强的法律意识，使得传统临床实践教学方式变得难以施行。模拟医学教学通过虚拟各种临床情景，应用模拟人、仿真模具等，提供医学生和医生相对真实的技能体验，既提高临床操作技能，同时又保证患者的安全，极大地改善了目前医学生动手能力不足，思维狭隘的问题，也有效缓解教学资源不足的局面。从2013年开始，通过组织和培训南华大学医学本科生参加全国高等医学院校大学生临床技能大赛获得了优异的成绩，组建了一支优秀的临床技能教学团队，同时通过反复锤炼构建了1 300余个临床情景用于指导临床技能教学。以赛促教，建立和完善了适合本校办学特点的临床技能培训体系。除了将各项操作制成标准操作规程外，还针对每项操作设计出十余个不同的临床情境，分析常见并发症及处理对策，让学生通过操作不同的医疗场景，训练学生“严谨的临床思维，历练精准操作”，提高医患沟通技巧，保证患者的医疗安全和效果。本研究正是精选了上述大量外科典型案例结合实习医师需掌握的10项外科基本操作，通过“教训教学法”来强化实验组学生的印象，同时重视学生的自我反馈来优化操作流程，达到良好的教学效果。而对照组学生接受的是简单示范教学，由于没有临床情景，学生操作显得非常机械，表现出为完成操作而操作，没有将模型当患者对待，缺乏人文关怀和敬畏心。实验组学生在10项外科操作中的成绩明显高于对照组，学生的自我学习效果亦明显优于对照组。由于不同的临床情景让学生有不同的临床操作体验，学生不是简单机械的重复操练，因而对生命有更多的敬畏感和人文关怀，对这种培训模式的认同度也更高，实验组对教学方式评分明显高于对照组也印证了这点。

临床实践教学的目标除了临床技能的提高，与患者的沟通技巧也是培训的重要内容。研究中在实验组摒弃了对照组仅给出学生操作题干，让学生判断操作内容后在模型上完整实施外科操作的做法。采用助理培训教师兼任标准化病人或病人家属的方式，让学生来沟通病情、签署手术或操作知情同意书，若重要信息或常见的严重并发症未沟通到位，标准化病人或家属则暂时拒绝签字或扣操作分。在完整有效的进行沟通手术风险和并发症后方能顺利进行下一步操作。同时操作中以提示卡的形式告知学生出现了某种并发症或意外情况，请进行相关处理，来考验学生对突发病症的应对能力。

不同的医学模型可以达到不同的教学效果，然而病人的很多病症仅靠现有的医学模型是很难模拟的；况且医学模型价格不菲，医学院校和教学医院也不可能购置所有医学模型。基础技能培训重点是训练学生规范的完成各种临床技能操作，这时仅需简单的单功能或多功能模型；临床思维培训重点是训练学生在不同临床情境下如何完成各种临床技能操作，这时需要培训教师根据教学目的来合理改建半身或全身医学模型或设计新的教学模型；而综合能力训练重点是训练学生在各种疾病诊断和治疗中如何有效选用各种临床技能操作，这时选用更多的是高阶模拟人[4]。上述三阶段的培训需以教学目的、教学人群为导向方能很好的达到教学目的，在本研究中针对实习医师更多的是前两种培训模式。以体表肿块切除为例，目前的医学模型均只能模拟肿块大小、深浅、有无包膜以及切除的过程，但临床上很多体表肿块是有蒂或基底部有滋养血管的，肿块切除前需要结扎基底部组织才能避免出血；同时对照组学生分离操作中粗暴的牵扯肿块的行为亦非常容易导致血管撕裂出血，然而模型无法模拟这个过程，学生自然就无法想象其严重后果。即便培训时反复强调要避免这种不当操作，学生仍旧置若罔闻。基于上述忧虑，在实验组将皮肤模块进行了改建。使用带皮下组织的猪皮(或其他动物皮肤)作为训练模块，将医用盐水瓶的橡皮塞模拟肿块，中央穿一根小输液管模拟肿瘤基底部血管，外接模拟血袋。再将橡皮塞连同输液管埋藏于皮肤模块中，将其放置于全身人模型或半身人模型的相应部位来模拟体表肿块。学生操作中，若未钳夹、离断并结扎基底部组织，或暴力牵拉肿瘤致使“血管”断裂则可见切口冒血，并以失血量作为一个得分点。通过上述模型改建后的操作，实验组学生立刻纠正了之前的不良操作习惯。

综上所述，虽然模拟医学不能完全替代临床教学，特别是人文关怀以及医患交流，但它可有效提高医学实习生的外科临床操作技能，培养严谨的临床思维能力以及良好的人文素养，切实提高临床教学质量。上述培训方法在我们承担培训的学员中继续使用，使其在2016年第七届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛全国总决赛再次获得一等奖，证明我们的教学模式有较好的教学效果，值得临床技能中心推广。