血清肌酐与冠脉病变Gensini积分的相关性

王 雨,李 亚,张科林#,徐绥宁,曹金龙,周 姣,牛含笑

(1西安医学院第一附属医院心血管内科,西安 710021;2西安医学院第一附属医院内分泌科;*通讯作者,E-mail:rhu456251@163.com;#共同通讯作者,E-mail:zhangkelinxy@126.com)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronary heart disease,CHD),是严重威胁人类健康的疾病,《柳叶刀》杂志公布的2016年全球疾病负担研究表明,全球2016年因冠心病死亡人口948万,超过所有肿瘤死亡人数的总和[1]。其发病机制主要包括脂质代谢失衡和免疫反应失调,导致动脉壁慢性炎症、脂质积聚、免疫应答和其清除的失衡是由白细胞运输和趋化因子及其受体所控制的内稳态所决定的[2]。其病因与先天及后天多因素作用有关。

SCr是最常见的反映肾功能的血清标志物,近年来学者们一直热衷于讨论肾功能与冠脉病变的相关性,研究主要集中在SCr、尿酸两项指标。一些学者通过对冠脉造影患者肾功能检查指标进行分析,发现血清肌酐与冠脉病变严重程度存在相关性[3,4]。但目前对于肾功能正常患者的血清肌酐与冠心病及冠脉病变严重程度的相关性研究仍偏少,本文主要就血清肌酐与冠心病及冠脉病变严重程度的关系进行分析。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选择2018-03～2018-09于西安医学院第一附属医院心血管内科行冠脉造影检查且各项常规生化资料完整且肾功能正常(SCr<106 μmol/L)的患者共522例,其中造影确诊为冠心病患者331例,其中男性230例(69.5%),女性101例(30.5%),平均年龄(62.13±11.78)岁,非冠心病对照191例,其中男性86例(45%),女性105例(55%),平均年龄(59.05±10.34)岁。纳入标准:①冠脉造影的患者;②既往未行支架植入术、球囊扩张术等有效的冠脉医疗事件者;③资料完整者。排除标准:①严重的肝、肾衰竭及肺、脑器质性疾病者;②近期有创伤、手术、感染史者;③患有恶性肿瘤、血液系统疾病者。④有精神疾病者。

1.2 研究方法

收集患者年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史等信息,患者入院次日采集空腹静脉血,使用西安医学院第一附属医院检验科AU5800仪器检测SCr、血尿酸(UA)、血清总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)。计算体质量指数(BMI)。高血压病诊断采用美国JNC-VII指南标准[5],为连续2次在静息状态下收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)或舒张压≥90 mmHg,或有明确高血压病史。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM):符合2010年中国T2DM防治指南的诊断标准:糖尿病症状及任意时间血糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。冠状动脉造影:使用本院西门子Artis zee floor(800 mA以上数字减影血管造影X线机),并由至少两名有经验心内科专业医师用Judkin法进行常规冠状动脉造影检查,结果判断:右冠状动脉、左主干、左前降支、左回旋支及其主要分支中至少1支血管狭窄程度≥50%为冠状动脉造影阳性,确诊为冠心病。根据美国心脏病协会的标准[6],冠状动脉狭窄程度为狭窄部位与临近正常管径比较管径减少百分比,分为25%，50%，75%，90%，99%(次全闭塞)和100%(完全闭塞)。采用Gensini积分法[7],对各支冠状动脉狭窄病变定量评定,再乘以病变所在血管节段不同系数,冠状动脉造影病变最终总积分为各节段积分之和。

1.3 数据处理和统计分析

2 结果

2.1 冠心病组与正常对照组一般资料及生化资料分析

冠心病组DBIL、HDL-C均低于对照组(P<0.05),年龄、BMI、血清ALT、AST、SCr、UA、LDL-C均高于对照组(P<0.05)。TC、TG、IBIL、GGT在本次研究中差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2 不同冠脉病变支数间SCr分析

不同性别SCr差别较大,经t检验结果可知,本研究中不同性别间SCr差异有统计学意义(P=0.000)。冠脉病变按照病支数变不同分为四组,分别为无病变组、单支病变组、双支病变组、三支病变组,结合病变支数分组与性别分组。从表2观察可知,男性组内随着病变支数增加,SCr水平总体呈现增加趋势,单因素方差分析结果提示总体差异具有统计学意义(F=9.133,P=0.000),女性组内,SCr值伴随病变支数的增加逐渐上升,总体差异具有统计学意义(F=9.770,P=0.000)。

2.3 不同Gensini积分分组间SCr分析

表1一般资料及生化资料在冠心病与非冠心病对照组之间差异比较

Table1Comparisonofgeneraldataandbiochemicaldatabetweencoronaryheartdiseaseandnon-coronaryheartdisease

指标非冠心病对照组冠心病组t/χ2P男性[例(%)]86(45.0)230(69.5)30.3320.000高血压[例(%)]91(47.6)197(59.5)6.9030.009糖尿病[例(%)]26(13.6) 95(28.7)15.4840.000吸烟[例(%)]41(21.5)146(44.1)27.0090.000年龄(岁)59.05±10.3462.13±11.783.0090.003BMI(kg/m2)24.04±2.89 24.70±3.03 2.3810.018高ALT[例(%)]81(42.4)171(51.7)4.1530.042高AST[例(%)]66(34.6)169(51.1)13.3250.000高GGT[例(%)]91(47.6)157(47.4)0.0020.963DBIL(μmol/L)3.07±1.072.85±1.022.3950.017IBIL(μmol/L)10.70±3.68 10.64±3.37 0.2050.838SCr(μmol/L)59.43±12.4868.77±14.097.5970.000UA(μmol/L)315.14±89.31 336.82±89.48 2.6690.008TC(mmol/L)4.12±0.914.05±1.110.6850.494TG(mmol/L)1.50±0.691.58±0.781.1240.261HDL-C(mmol/L)1.14±0.271.07±0.232.8270.005LDL-C(mmol/L)2.33±0.572.48±0.692.6630.005

表2不同冠脉病变支数分组间SCr的方差分析

Table2VarianceanalysisofSCrbetweengroupswithdifferentnumberofcoronaryarterylesions

组别男性(n=316)女性(n=206)nSCr(μmol/L)nSCr(μmol/L)无病变组 8666.69±10.5610553.48±10.67单支病变组8070.83±11.425156.62±13.44双支病变组8270.60±12.322761.09±14.98三支病变组6876.39±11.372368.24±15.72F9.1339.770P0.0000.000

根据Gensini积分分布可知本研究所纳入数据Gensini积分分布为非正态分布,本研究使用四分位数,将Gensini积分分为四组,同样,在性别分组的基础上结合Gensini分层。从表3可见,男性组内,随着Gensini积分逐渐增大,SCr水平逐渐上升,总体差距具有统计学意义(F=5.748,P=0.001),女性组内,SCr伴随着Gensini积分不断上升总体差异具有统计学意义(F=8.420,P=0.000)。

2.4 SCr与Gensini积分相关性分析

冠脉病变Gensini积分后数据经SPSS20.0软件分析提示分布为非正态,使用Spearman相关性分析,分析SCr与Gensini积分之间的相关性,结果显示SCr与冠脉病变Gensini积分间存在正相关关系(相关系数r=0.360,P=0.000)。

表3不同gensini积分组组间SCr的方差分析

Table3VarianceanalysisofSCrbetweendifferentGensiniintegralgroups

组别男(n=316)女(n=206)nSCr(μmol/L)nSCr(μmol/L)赋值1组8066.80±10.255453.45±8.14赋值2组8070.06±11.525552.76±11.68赋值3组7773.18±12.194758.33±14.48赋值4组7973.46±12.365063.85±15.78F5.7488.420P0.0010.000

2.5 冠脉病变Gensini积分分层有序多分类Logistic回归分析

Gensini积分根据四分位数分为四组,并给予相应赋值:1(0≤积分和<4.375)、2(4.375≤积分<12)、3(12≤积分<38)、4(积分≥38),以Gensini积分分层为因变量,年龄、BMI、性别、吸烟、糖尿病、高血压、LDL-C、HDL-C、DBIL、UA、SCr、ALT分层(高、低分层)、AST(高、低分组)分层为自变量及协变量,进行有序多分类Logistic回归分析,结果显示,有8个因素进入方程,年龄、吸烟、糖尿病、高血压、AST分层、DBIL、LDL-C、SCr,年龄、吸烟、T2DM、DBIL、SCr及LDL为冠脉病变严重程度独立危险因素(见表4)。

表4不同冠脉病变Gensini积分分层的有序Logistic回归分析

Table4OrderedLogisticregressionanalysisofGensiniintegralstratificationindifferentcoronarydiseases

变量回归系数(β)标准误WaldP回归系数95%CI下限上限 年龄0.0290.00813.4140.0000.0130.045 BMI0.0060.0290.0430.835-0.0500.062 性别0.4220.2343.2550.071-0.0360.881 吸烟-0.6030.2098.3370.004-1.013-0.194 糖尿病-0.5880.1988.8090.003-0.976-0.200 高血压-0.5230.1719.3830.002-0.858-0.188 AST分层-0.4740.1916.1830.013-0.848-0.100 ALT分层-0.1330.1950.4610.497-0.5150.250 DBIL-0.2710.08310.6710.001-0.433-0.108 UA-0.0020.0012.5300.112-0.0040.000 SCr0.0330.00718.8610.0000.0180.047 LDL-C0.4220.1359.7320.0020.1570.687 HDL-C-0.6960.3673.6050.058-1.4150.022

3 讨论

根据本研究显示,在肾功能正常的患者中冠脉病变Gensini积分与SCr存在相关性。既往的许多研究支持本项研究结果,Korkmaz等[4]研究显示SCr反映了胸痛患者的冠脉病变的严重程度,Kotecha等[8]研究同样表明SCR与典型胸痛患者冠脉病变严重程度相关。

Jurkovitz等[9]发现,在一般人群中,SCr≥1.5 mg/dl(1 mg/dl=88.40 μmol/L)比SCr正常的人发生冠心病事件的风险高2.7倍。Salim等[10]通过对新加坡华人的队列研究发现,C反应蛋白和血清肌酐作为独立危险因素提高了在非糖尿病的华人中的冠心病风险预测。

Xin等[3]通过对ST段抬高性心肌梗死行急诊PCI的患者的血清肌酐与冠脉病严重程度进行Spearman相关分析,结果显示血肌酸酐与Gensini评分显著正相关,但相关性较弱(r=0.125,P<0.001)。本研究从分析不同冠脉冠脉病变支数、不同冠脉病变级别(使用Gensini积分分层)的SCr差别,显示SCr随着冠脉病变支数的增加不断增加,SCr随着Gensini积分的增加同样呈现逐渐增加,Spearman相关性分析显示SCr与冠脉病变严重程度呈显著正相关关系(相关系数r=0.360,P=0.000)。

Mangione等[11]研究表明SCr和血清肌酐清除率是代谢异常、神经内分泌激活和由高血压、动脉粥样硬化性血脂异常、糖尿病和血管疾病等心脏危险因素引起的内脏损害的综合标志物,本研究对患者的危险因素进行有序Logistic回归分析,提示年龄、吸烟、糖尿病、高血压、AST分层、DBIL、LDL-C、SCr均为冠脉病变严重程度的独立危险因素。SCr水平主要取决于肾小球滤过功能及体内肌肉总量,目前尚无研究表明SCr具有直接致动脉粥硬化形成及加重动脉粥样硬化的作用。2型糖尿病与血脂质代谢紊乱、血管慢性炎症及非酒精脂肪肝等发生密切相关,Meier等[12]研究表明T2DM患者血清肌酐翻一倍可增加患者的急性心梗及脑卒中的风险,结合本次研究,考虑SCr随着冠脉病变不断增加的主要原因为T2DM、血脂异常、吸烟、年龄等共同作用的结果。

综上可知,SCr水平与肾功能正常的患者的冠脉病变严重程度相关,SCr是冠脉病变严重程度的独立危险因素,对冠脉病变严重程度具有预测作用。在临床工作中SCr具有检测便捷、血清含量相对稳定、检测结果可靠等优点,可通过检测SCr联合血脂、糖尿病、高血压等危险因素,作为冠心病及冠脉病变的高危患者的筛查,并指导患者,对相应危险因素进行积极控制,预防冠脉病变的产生及加重。

本研究样本量仍相对偏少,缺乏随机性,易产生偏倚,结论尚需要大样本、多中心研究的验证。