复发性口腔溃疡的中医辨证论治进展

祝兰英

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer,ROU)又可称作复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous stoma-titis,RAS或recurrent aphthous ulcer,RAU)，其临床表现为局部溃疡，溃疡发病部位多位于舌尖、舌缘、唇、软腭、腭弓和颊黏膜等部位，发病时可见溃疡部位发红、发黄，同时伴有局部凹陷，患者有剧烈疼痛感，严重者影响进食。其发病呈周期性反复发作，但又有自限性、局限性的特点，其病因复杂，缠绵难愈，令人痛苦不堪，目前西医角度分析其发病可能与免疫功能下降、细菌或病毒感染引发内环境紊乱、部分微量元素缺乏等有关[1]。针对其可能的病因，治疗方案往往是以抗感染、口服维生素、调节免疫、止痛等对症治疗，由于缺乏特效治疗，临床效果欠佳，病情容易反复[2]。复发性口腔溃疡(ROU)根据其反复发作的临床特点，属于中医“口疮”“口糜”的范畴，在《素问·气交变大论》中有关于“口疮”及其发病病机的描述：“炎火上行……民病口疮”[3]，《医宗金鉴》中有“口糜”专篇，记载：“口糜，阴虚阳火成”[4]。

中医关于复发性口腔溃疡的病因病机发病有着系统的认识。其病因可分为内因、外因两方面，外因主要在于外感风热、火毒、湿浊等熏蒸口舌而发病，内因在于先天禀赋异常、后天饮食不调、劳逸失常、情志刺激，病后影响等方面，分而言之，先天体质阴虚不足，每遇外邪等诱因而引触发为虚火上炎，或体质素有脾胃湿热、心火偏亢等，在某些诱因的作用下极易发为口疮；后天长期饮食偏嗜在影响体质的同时，也影响着疾病的发病，素来嗜食辛辣刺激、肥甘厚腻之品，或长期饮酒抽烟，易于形成脾胃湿热，心火偏盛，肝胆火盛的内在脏腑环境，长期劳逸失常，睡眠不足，压力过大等，耗伤阴血，阴血亏虚，虚热内生，情志反应是脏腑功能的外在表现，也可以对机体脏腑阴阳气血进行调节，适当的情志反应有利于机体内环境的稳定，而情志刺激过度，超越了机体的适应程度，则可引发或诱发疾病，例如长期紧张、焦虑、郁怒导致肝气郁滞，郁而化热，火热上蒸。慢性疾病反复发作，导致脏腑阴阳气血功能失调，可出现气血亏虚，阴阳失调，脏腑气机失调而发内生之火热之邪。复发性口腔溃疡的病理性质分为虚实两端，病理因素主要为虚与火，病变脏腑涉及心、脾胃、肝胆、肾等，虚可分为心血不足、脾胃虚弱、胃阴不足、脾胃虚寒、肾阴不足、肾阳亏虚等，实可分为风热外侵、心火上炎、脾经有热、胃火内盛、肝胆火热等。现就其病因病机临床辨证治疗精粹综述如下。

1 病因

1.1 外因 外因主要在于外感风热、火毒、湿浊等熏口舌而发病，内因在于先天禀赋异常、后天饮食不调、劳逸失常、情志刺激，病后影响等方面，分而言之，先天体质阴虚不足，每遇外邪等诱因而引触发为虚火上炎，或体质素有脾胃湿热、心火偏亢等，在某些诱因的作用下极易发为口疮;后天长期饮食偏嗜在影响体质的同时，也影响着疾病的发病，素来嗜食辛辣刺激、肥甘厚腻之品，或长期饮酒抽烟，易于形成脾胃湿热，心火偏盛，肝胆火盛的内在脏腑环境，长期劳逸失常，睡眠不足，压力过大等，耗伤阴血，阴血亏虚，虚热内生，情志反应是脏腑功能的外在表现，也可以对机体脏腑阴阳气血进行调节，适当的情志反应有利于机体内环境的稳定，而情志刺激过度，超越了机体的适应程度，则可引发或诱发疾病，例如长期紧张、焦虑、郁怒导致肝气郁滞，郁而化热，火热上蒸。慢性疾病反复发作，导致脏腑阴阳气血功能失调，可出现气血亏虚，阴阳失调，脏腑气机失调而发内生之火热之邪。复发性口腔溃疡的病理性质分为虚实两端，病理因素主要为虚与火，病变脏腑涉及心、脾胃、肝胆、肾等，虚可分为心血不足、脾胃虚弱、胃阴不足、脾胃虚寒、肾阴不足、肾阳亏虚等，实可分为风热外侵、心火上炎、脾经有热、胃火内盛、肝胆火热等。现就其病因病机临床辨证治疗精粹综述如下。

1.2 内因 笔者通过大量阅读文献，发现内因是复发性口腔溃疡反复发作的重要原因，众多医家强调机体内环境的强烈相关性，最主要的因素即为体质因素，其中影响体质的因素除了先天禀赋之外，还与饮食、劳逸、情志、病后等关系密切。因此分析复发性口腔溃疡的内因，可以从以上几个方面进行总结。Chen M L等[7]研究发现在机体免疫功能失调的情况下，不同中医证型的患者其细胞分子表达不同，机体体质的差异决定着疾病的发病及治疗转归，因此体质的差异对复发性口腔溃疡的发生有着重要的影响，《证治准绳》[8]中记载：“若心火上炎，熏蒸于口，则生口疮”，强调各种原因导致的心火偏亢是导致口腔溃疡发作的原因之一。刘琼等[9]等结合大鼠实验证明情绪改变与复发性口腔溃疡的发生有着密切关联性，且复发性口腔溃疡的易感性与焦虑抑郁紧张的情绪呈强相关性。口腔溃疡的反复发作往往常见于情绪焦虑或长期压力过大的人群，因此肝气的郁滞，肝火的上炎是复发性口腔溃疡缠绵难愈的重要原因。《奇效良方》[10]中记载：“口疮者，脾气凝滞，风热加之而然。”《脉决·诊法》中[11]记载：“右关沉实，脾热口干，脉洪数则口疮。”《内科摘要》中[12]记载：“或中气虚弱，痰气虚弱，口舌生疮。加附子，名附子理中汤，治中气虚寒……”上述三条文献从三个不同角度分析了脾胃因素对复发性口腔溃疡的重要影响作用，或因脾气凝滞，或因脾胃湿热，或因脾胃虚寒。《素问·六微旨大论》言：“君火之下，阴精乘之……亢则害，承乃制。”认为复发性口腔溃疡与元虚火盛有关。《灵枢》中记载：“足少阴肾经挟舌本”，肾阴不足，下元亏虚，浮火上炎也是口腔溃疡发生的重要原因。

2 病机

根据复发性口腔溃疡的病因进一步分析其发病机制，可知复发性口腔溃疡的病理性质分为虚实两端，病理因素主要为虚与火，病变脏腑涉及心、脾、胃、肝、胆、肾等，虚证可表现为心血不足、脾胃虚弱、胃阴不足、脾胃虚寒、肾阴不足、肾阳亏虚等，实证可分为风热外侵、心火上炎、脾经有热、胃火内盛、肝胆火热等。

2.1 实火熏蒸 王汉明等[13]认为本病的病机总体来说为火热循经上炎，熏蒸口舌而发病。在《素问·气交变大论》提及：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛。”《医宗金鉴·口舌证治》中记载：“唇口属脾舌属心，口舌疮糜蕴热深，口淡脾和臭胃热。”此文献则是强调心脾热盛与“口疮”关系。再如《齐氏医案·口疮》[14]中描述：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”此时之火分为上焦实火与下焦阴火。再如《医宗金鉴·口糜》又强调湿热之邪与口疮的关系：“口糜阴虚阳火成……湿与热瘀熏胃口，满口糜烂色红疼。”

2.2 虚中夹火 复发性口腔溃疡的虚性病机可分为脾胃气虚，脾胃阳虚，肾阴亏虚，肾阳不足，气血两虚等不同。《医贯》[15]：“盖用胃虚谷少，则所胜者肾水之气，逆而乘之，反为中寒，脾胃衰微之火，被迫炎上，作为口疮。”《圣济总录》[16]中描述：“论曰口疮者，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也。”由于饮食不当或饮食过少，损伤脾胃功能，导致脾胃气虚，中气不足，虚火内生，上炎于口，而发口疮。《金匮翼》[17]总结《圣济总录》论治口疮的理论，其中重点强调下元亏虚导致的口疮分为肾阴虚、肾阳虚两种类型，并论述了相应的治疗方药：“《圣济》论口疮，有实有虚，实则清之，虚则温之，最为明晰。然二者之外，又有肾虚火动一症。而肾虚之候，又有二端，一者肾脏阴虚，阳无所附，而游行于上者，宜六味之属，壮水恋火；一者肾脏内寒，阳气不安其宅，而飞越于上者，宜七味、八味之属，温脏敛阳也。”《寿世保元》认为由于产后失血或者其他原因导致的气血大量流失而引起的血虚内热亦是导致虚性口腔溃疡反复发作的病机：“上焦虚热，发热作渴，饮食劳役则体倦，此内伤气血，而作口舌生疮。”

3 从虚与火辨治精粹

分析复发性口腔溃疡的发病病因病机分为虚实两端，其中火是病因病机关键，而火又可分为虚火与实火，因此，临床治疗多从虚与火两个角度进行辨证论治。其中针对实火的治疗以祛火为原则，详细分之，又可分为清心泻火，清脾胃之热，清利肝胆；虚证的治疗关键在于补虚，具体又可分为健脾养胃、滋养肾阴、温补肾阳、补益气血等治则。

3.1 祛实火

3.1.1 心脾积热 杨金贝等[18]认为针对心脾有热证的治疗，应以清心泻火为原则，具体处方可选用导赤散、泻心汤加减，临床研究结果显示，其有效率达96.7%，其具体用药为玄参、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、蒲公英、白花蛇舌草、茯苓、白术、白及、甘草等。

3.1.2 脾胃湿热 脾胃湿热者，以清利脾胃为治则，可选清胃散、竹叶石膏汤、泻黄散等，胡玲等[19]应用中药方泻黄散合藿朴夏苓汤治疗复发性口腔溃疡，临床疗效显著，邓炳章等[20]应用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡，对于湿热证疗效显著。

3.1.3 肝胆热盛 王曼等[21]分别从肝经的循行、肝主疏泄、肝主藏血等方面分析探究了复发性口腔溃疡与肝的关系，认为肝与慢性口溃疡的反复发作有着密切的联系。王曼等[21]认为复发性口腔溃疡的发病大多数是实热型，选方为丹栀逍遥散加减、清开灵胶囊、黄连上清胶囊治疗心火上炎和脾胃实热型进行临床疗效观察，结果显示治疗组总有效率明显高于对照组，中药的应用对于改善复发性口腔溃疡的伴随症状效果明显。刘爱玲等[22]应用龙胆泻肝汤治疗复发性口腔溃疡，疗效显著。

3.2 补虚

3.2.1 脾胃气虚 脾胃气虚证需以补中益气为原则，方选补中益气汤、理中丸之类，黄彦德等[23]运用理中汤加减治疗复发性口腔溃疡，同时应用维生素作为对照组，结果显示治疗组明显优于对照组。王萍等[24]应用补中益气汤治疗中气不足证型的口腔溃疡，临床疗效显著。

3.2.2 阴虚火旺 王一萍等[25]自拟滋阴降火愈疡汤治疗口腔溃疡，临床疗效明显，加云南白药局部外用，效果更明显，分析其方药组成，则是在六味地黄丸的基础上加减，因此对于肾阴不足，虚火内生导致的口腔溃疡多以滋阴降火为主。谢晖[26]应用六味地黄丸加减治疗复发性口腔溃疡，效果显著。

3.2.3 肾阳不足 对于肾阳不足者，以温补肾阳，封固命门之火为治则，具体方药则以金匮肾气丸为基础方进行加减治疗。

3.2.4 气血亏虚 气血亏虚，日久虚热内生，治则以补益气血，甘温除热为原则，具体选方用药以归脾汤之类补养气血为原则，张小萍教授[27]治疗复发性口腔溃疡证属气血不足者应用参苓白术合归脾汤加减，取得了满意的临床效果。

4 讨论

复发性口腔溃疡的病因复杂，涉及感受外邪、饮食劳倦、病后体虚等方面，病机主要分为虚实两端，病理因素以虚与火为主，可从虚与火两端进行辨证治疗，其中实火以祛火为主，具体可清心泻火、清利脾胃湿热、舒肝利胆泻热，虚证者以补为原则，同时兼祛除虚火，具体补虚关键又分补益脾胃、滋阴降火、温补肾阳、补气养血。中医对于复发性口腔溃疡的发病、辨证论治等有着系统的认识，现代医家临床及实验研究已经逐渐证实中医中药疗效，对于复发性口腔溃疡临床症状的缓解、并发症的阻断、患者满意度的提升有着重要的临床意义，因此，笔者通过归纳总结复发性口腔溃疡的中医病名、病因病机、辨证治疗，以期为临床治疗复发性口腔溃疡提供理论参考。