喻秀兰主任医师治疗多囊卵巢综合征验案举隅

许碧群 喻秀兰

喻秀兰主任医师为湖北省中医院主任医师，现任湖北省微循环学会消渴专业委员会主任委员、湖北省微循环学会常务理事、湖北省微循环学会临床委员会副主任、中华中医药学会仲景学术传承与创新联盟理事，硕士、博士时皆师从于国医大师梅国强教授，擅长运用中西医理论和技术手段诊治人体内分泌失调性各种疾病(如肥胖症及其并发症、糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、月经紊乱、更年期综合征及睡眠障碍和抑郁症等)，喻师学识渊博，临证经验丰富，笔者跟师喻主任门诊学习，现将临床典型病案报道如下。

多囊卵巢综合征[1](polycystic ovary syndrome,PCOS)又称Stein-Leventhal综合征,由Stein 和Leventhal于1935年首次报道多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome)。根据临床特点其与中医学“月经后期”“经期延长”“经间期出血”“闭经”“不孕症”相类似，是常见的生殖内分泌代谢性疾病，该疾病严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同[2]。目前认为多囊卵巢综合征是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病,在育龄妇女中,其患病率约为 5%～10%,常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等[3],不仅引起激素紊乱影响生育功能，也会导致肥胖进而引起胰岛素抵抗和脂代谢异常[4]。范可军等[5]研究表明多囊卵巢综合征患者存在外周血RAS的亢进，eRA、AngH水平可以影响患者胰岛素抵抗、脂代谢及卵泡生成。张琳等[6]研究表明TSH(促甲状腺激素)升高的PCOS患者发生肥胖、血脂代谢紊乱、糖代谢异常和胰岛素抵抗有加剧的趋势，PCOS患者出现TSH水平升高时，同时发生肥胖、血糖及血脂紊乱的可能性显著提高，研究提示从内分泌系统诊治多囊卵巢综合征获益颇佳，对于超重肥胖的PCOS患者建议对患者常规筛查TSH，胰岛素抵抗成为诊治内分泌失调疾病治疗的关键。

1 病例资料

黄某，女，25岁，已婚， 2018年2月10日初诊。主诉：月经不调2年。患者两年前无明显诱因出现月经不调，未重视及治疗，平素月经周期为40～50天一行，量少色淡，经行时有腰酸，末次月经2018年1月30日，婚后1年备孕失败，配偶体健，无生育方面疾病史，患者诉近两年以来因工作繁忙、情绪紧张出现体质量增加15 kg，纳寐可，二便调。查体：身高：166 cm,体质量：70 kg,BMI:25.4 kg/m2，血压：140/90 mmHg，舌暗淡苔薄白，脉沉细。既往有月经不规则出血、空腹血糖、血压偏高、三酰甘油偏高病史。处理：完善甲状腺功能5项+ Vit D、血糖、肝功能、血脂全套、血液分析检查。结果回示：FT3(游离三碘甲状腺原氨酸) 2.62 pg/ml,FT4(游离甲状腺素)1.06 ng/dl, TSH(第三代促甲状腺激素)2.368 uIU/ml, TGAb(甲状腺球蛋白抗体)25.1 U/ml, TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)57.2 U/ml,VitD(维生素D)4.57 ng/ml，血糖(空腹)6.7 mmol/L，糖化血红蛋白5.2%，胰岛素(空腹)16.79 uIU/ml,总胆固醇4.88 mmol/L，三酰甘油3.58 mmol/L，肝功能、血液分析无明显异常。患者BMI:25.4 kg/m2，属超重范畴，血压140/90 mmHg，血糖(空腹)6.7 mmol/L，三酰甘油3.58 mmol/L，西医诊断为：代谢综合征，中医诊断为：月经不调(脾肾不足，痰湿阻络证)，予以坤灵丸，用法：每天2次，每次15丸，饭后口服；二甲双胍缓释片，用法：每天3次，一次2片,三餐前口服；卡司平，用法：每日3次，一次2片，晨起空腹口服；金水宝胶囊，用法：每天3次，一次4粒，口服；嘱患者低盐低脂低热量糖尿病饮食，监测血压、血糖，自备钙剂，3周后复诊。

2018年3月10日复诊：患者告知2018年2月28日已行经，经期10天，量偏少，色暗红，遵医嘱用药，药已服完，并告知家中钙剂可服用3个月，自测空腹血糖4.8～5.5 mmol/L，纳寐可，二便调，体质量未见明显变化。查体：血压120/90 mmHg，舌暗红，苔薄白，脉沉细，嘱患者完善相关检子宫附件彩超，妇科彩超提示：符合多囊卵巢征象。西医诊断：多囊卵巢综合征，予以中药辨证方：黄芪40 g，当归10 g，川芎10 g，续断20 g，熟地黄30 g，桑椹子20 g，桑寄生20 g，益母草30 g，泽兰30 g，香附20 g，郁金20 g，浙贝母30 g，共20剂，水煎取600 ml,早晚饭前温服，二甲双胍缓释片、卡司平、金水宝胶囊、坤灵丸服法同前，嘱患者月经前5～7 d停用坤灵丸，健康生活方式，注意调整饮食结构，放松心情，2周后复诊。

2018年3月17日三诊：患者诉近来易上火，左侧口腔可见绿豆样溃疡面，末次月经2018年3月8日，经行腰腹疼痛，舌暗淡苔薄黄腻，脉沉细。中医诊断：口疮(湿热内蕴证)，予以中药守上方，加山药30 g,茯苓30 g,薏苡仁30 g,共14剂，水煎取600 ml,早晚饭前温服，二甲双胍缓释片、卡司平、坤灵丸，服法同前，停用金水宝胶囊。

2018年4月12日四诊：患者左侧口腔溃疡面已愈合，诉近来情绪激动时有胸闷感，自诉血糖控制可，行经未有不适，无其他特殊不适，末次月经2018年4月2日，月经量较前增多，经期为5 d，舌暗红苔薄黄，脉弦细。予以中药配方颗粒：桑椹子30 g，桑寄生30 g，石斛30 g，黄精30 g，当归20 g，北沙参20 g，山药30 g，五味子20 g，百合20 g，共30剂，开水冲600 ml,早晚分服，继续予以二甲双胍缓释片、卡司平、坤灵丸，服法同前。

2018年5月12日五诊：患者未诉不适，末次月经2018年5月10日，行经量偏多，色暗红，苔薄黄，脉弦细。嘱患者完善性激素六项，结果回示：雌二醇(E2)52.15 pg/ml,卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黄体生成素(LH)5.83 mIU/ml，孕酮(PROG)0.17 ng/ml，睾酮(TESTO)35.9 ng/dl, 垂体泌乳素(PRL)10.02 μg/L,予以芪参益气滴丸，每日3次，每次2丸，口服，嘱患者控制饮食，加强运动，每周保证饭后1 h运动30 min，坚持5 d，余同前。

2018年6月23日六诊:患者告知末次月经2018年6月22日，经色淡，量偏少，腰腹胀痛，舌暗淡苔白，脉沉细，予以红花逍遥片2盒， 每日3次，每次2片，口服，继续予以盐酸二甲双胍缓释片、卡司平、坤灵丸、芪参益气滴丸，服法同前。

2018年8月4日复诊：患者停经40 d，于我院妇产科门诊查人绒毛膜促性腺激素573.70 mIU/ml,患者已确诊早孕，无特殊不适，遂于我院妇产科门诊建档产前检查。

2018年9月8日随访患者甲状腺功能3项、维生素D提示：FT3 (游离三碘甲状腺原氨酸)2.96 pg/ml,FT4 (游离甲状腺素)1.27 ng/dl, TSH(第三代促甲状腺激素)0.743 uIU/ml, VitD 13.2 ng/ml。

按：患者为已婚年轻女性，主因月经不调就诊，婚后一年备孕失败就诊，结合查体及辅助检查确诊为代谢综合征、多囊卵巢综合征，患者腹型肥胖、血压偏高、血脂偏高、糖调节受损，胰岛素抵抗是其主要特征。患者初诊VitD 4.57 ng/ml↓，提示维生素D缺乏，喻主任认为患者初期应注重钙剂补充及运用胰岛素增敏剂改善患者胰岛素抵抗，胰岛素增敏剂的治疗贯穿疾病治疗始终，并配合坤灵丸、金水宝益肺养肾调经。患者甲状腺功能TSH(促甲状腺激素)处于备孕临界值，应随访甲状腺功能状态。有很多证据[7]表明维生素D在生殖功能方面起重要作用，在卵巢、内膜及胎盘中发现有VDR存在。维生素D缺乏伴钙调节失常，致PCOS妇女的卵泡发育受阻、月经失调及不孕[8]。也有研究表明维生素D通过改进钙状况，增加局部产生的(25(0H)D)，引起特殊基因的转录，增加对胰岛素的敏感性。患者BMI为25.4 kg/m2，婚后一年未孕，结合患者舌苔脉象辨为脾肾不足，痰湿阻络证。脾为后天之本，运化水谷及水液，脾气不运，聚湿生痰，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，湿阻胞宫，患者经行腰酸，脉沉细，舌暗淡，为肾虚之候，由于平素情志不畅，加之备孕失败更致其情绪不佳，精神压力增加，病情及肝，肝气不舒肝郁更致致脾失运化，聚湿生痰，痰湿阻络，加剧胞络不通，遂致患者备孕失败。二诊重调整肝脾肾三脏功能，从疏肝调经，益肾健脾调理月经周期，方中香附、郁金疏肝解郁，行气活血；泽兰、益母草活血调经；黄芪益气健脾；续断、寄生滋补肝肾，强壮筋骨；熟地黄补血养阴，填精益髓；当归、川芎养血活血调经。三诊结合患者临床症状及舌脉，守原方加用茯苓、薏苡仁健脾益气，清利湿热，口疮即愈。四诊患者处于月经中期，重在调养肾气，滋补肾阴，养血和营。同时有研究表明金水宝治疗多囊卵巢综合征后，雄激素明显降低，患者体质量指数、腰臀围比及全身脂肪含量有降低趋势，血脂有改善趋势[9]。患者治疗过程中性激素六项中卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黄体生成素(LH)5.83 mIU/ml,LH/FSH比值为0.85,患者性激素“多囊”状态已发生变化，月经周期较前明显规律，患者甲状腺功能TSH 2.368 uIU/ml降到0.743 uIU/ml，降至孕期理想指标范围内，血脂较前明显改善，皆证明喻主任治疗多囊卵巢综合征注重从根本上调理患者多囊体质及擅长运用中西医疗法改善“胰岛素抵抗”状态，使患者所愿能够实现，实乃大家！

2 结语

目前西医多囊卵巢综合征病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。刘伟伟[10]认为本病主要病因是肾虚、肝郁、脾虚，血瘀、痰湿为主要病理产物，治疗以补肾、行气活血、健脾化湿为主, 孙卓君教授[11]认为多囊卵巢综合征(PCOS)中医病机以肾虚为本，血瘀、痰湿、肝火为标；治疗以肝肾并重， 中西医并举，注重心理疏导，并应用周期性给药分期论治调理，临床效果显著。张丽君[12]认为本病以肾虚为本，兼以疏肝、活血、行气、燥湿祛痰，遣方用药以逍遥散、苍附导痰丸加菟丝子、巴戟天、墨旱莲化裁而成。 除用药治疗外，同时也强调控制饮食、积极锻炼、

保持心情愉悦的重要性， 做到管住嘴，迈开腿和开心治病。傅萍将多囊卵巢综合征分为肾精亏损、痰湿内阻、阴虚血燥和脾虚胃热四型辨证论治[13]，许昕认为多囊卵巢综合征的病因病机主要是肝脾肾三脏失调，三焦气化不利，治疗上重在调畅三焦气机，重启脾肾之机，调周治疗[14]。喻秀兰主任认为诊治多囊卵巢综合征应中西医辨病与辨证相结合，因人而异，因疾病特点而治，立足于长远，早期对患者进行生活方式干预、调理其月经周期，管理患者血糖、血压、血脂、甲状腺功能、体质量及其他代谢指标，认为改善多囊卵巢综合征患者胰岛素抵抗非一日之功，不可拘泥于西医疗法或中医疗法，需紧抓疾病特点及时机，中西医结合治疗法可取得一定奏效，且在临床诊治中所获疗效颇佳。