肺阳虚辨证诊疗新解

陈东晖 杨慧艳 王国斌

肺系病证，有正虚和邪实之分。就虚证来说，肺阳与肺气可分而不可离，传统习惯上将气虚和阳虚视同一体，各种中医文献关于肺气虚、肺阴虚的论述颇多，而肺阳虚则较为少见，于是形成一种客观假象，肺之虚证皆为肺气虚，并无阳虚的存在。现代医家临证辨证肺系疾病时亦常常忽略“肺阳”概念，《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，以及《素问·六节藏象论》所说的“肺者，气之本”，致使多数医家更重视肺气的概念，而忽视肺阳的重要性。张景岳所云：“气不足便是寒”，明确指出气虚及阳虚在临床表现上只是轻重程度上的差异，故肺气虚与肺阳虚更难辨别。同时，由于肺系疾病在临床表现中以干咳无痰或痰少而黏，声音嘶哑，口燥咽干，鼻腔干燥，潮热盗汗等肺阴虚证者居多，故历代医家尤为重视对肺阴的顾护，即使临床表现出咳嗽，咳大量痰涎，清涕不止，形寒肢冷等肺阳虚证，也多以五脏相生相克理论辨证为肾阳虚或脾阳虚代之。

王国斌教授为第六批全国名老中医药专家，临症经验丰富，对内科疑难杂症的中医临床辨证诊治拥有独到见解。本文就王国斌教授对肺阳虚证的临床证候辨别与证治经验方面加以介绍。

1 肺阳虚的临床证候特点

根据全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会制定的《中医虚证辨证参考标准》，肺阳虚证诊断标准为：主症：1)久咳、声低气怯、痰涎清稀、日痰量在100 ml以上、或夜间及清晨痰50 ml以上；2)喘息、气短；3)背畏寒；4)体胖舌质淡、边有齿痕、或舌质暗淡、苔薄白或白润；5)脉虚弱无力、或沉迟无力、或迟缓。次证: 1)反复感冒、怯寒、自汗；2)面色白或颜面虚浮；3)胸部憋闷。临床诊断条件：主症中1)～3)项为必备，加上主症一项或次症二项即可诊断为肺阳虚证[1]。

1.1 肺阳虚的特点 肺阳虚证有两个特点：一是肺气虚的症状；二是阳虚生寒的症状和舌脉症象[2]，临床辨证尤为重要。中医诊治疾病，重在辨证归经、遣方用药，气虚乃阳虚之渐，阳虚乃气虚之甚，张景岳所云：“气不足便是寒”莫过于此，所以肺阳虚与肺气虚一字之差，临床辨证治疗则方药迥异。

1.2 肺阳虚与肺气虚鉴别 肺阳与肺气可分而不可离，肺阳虚证必然兼有气虚的症状，反之则非。阳虚生寒，故气虚和阳虚的鉴别关键在于临床证候有无寒象。肺气虚证主要是肺气虚损，肺脏功能减弱，临床呈现气短神疲、咳喘无力、面色白、倦怠懒言等症状。而肺阳虚证除有气虚证候外，临床见症更多是肺寒虚冷征象。主要证候包括：阳虚肺寒，气无所主，肺气肃降失权，所致的咳喘气逆、痰白清稀等症状；肺寒气化不行，通调水道失司，所致水饮停聚、浮肿、小便不利等症状；以及肺寒卫阳亏乏，卫外不固，所致畏寒肢冷、自汗易感冒等症状[3]。肺气虚证可发展成肺阳虚证，肺气虚阶段病变尚轻浅，没有寒象或寒象不明显，而肺阳虚证则寒象较重[4]。沈承玲等[5]提出“肺阳是肺气中具有温煦、宣发、推动、兴奋的部分，肺阳不等于肺气，仅是肺气中的一部分，即肺之阳气”，亦持此观点。

2 肺阳虚的病因病机

2.1 肺气虚乃肺阳虚之渐 肺阳虚乃肺气虚之甚 《素问·六节藏象论》所言“肺者，气之本”，肺气为脏腑之气，以阴阳而分为阴气、阳气，即凡对人体具温煦作用之气，谓之阳气，而对人体具有滋润作用之气，谓之阴气，就肺脏而言则为肺阳和肺阴。肺之阴阳可分不可离，肺阴主凉润、肃降，肺阳主温煦、宣发，两者相辅相成、宣降相依则肺气运行有度，脏腑津气布散得益，机体经络得以濡养和固护，所谓“水精四布，五经并行”[5]。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，以甘草干姜汤温之。”首提“肺中冷”病机为肺阳虚，既冷且虚，自是肺阳虚证。肺阳虚，温化无力，津液不化，留肺作饮，故口多涎唾而不咳不渴，并诠释“上虚不能治下”的临床辨证治疗大法。杨容青[3]则认为，肺阴主要为滋润肺脏的阴液，肺阳是指肺中阳气而言。气之于阳，都属于功能活动，但肺气是从属于肺阳，肺阳旺盛才能使肺气充足，即“阳化气，阴成形，阳不足，化气无源”，痰饮停于肺中，阻碍津液输布，发为咳嗽。沈承玲等[5]则认为外感风寒湿邪、内伤脏腑经络导致寒饮蕴肺证而伤肺阳，肺阳亏虚则“朝百脉、主治节”职能失用，表现为通调水道、温煦卫外失节，导致水液内停聚而为饮，伏于肺中发病，故肺阳不足、肺气宣降是肺阳虚证的主要病因病机。宫晓燕等[6]提出肺脏阳虚不能布津、津液凝聚，是慢性咳嗽症见肺阳虚证的基本病机。程畅和等[7]将肺阳虚咳嗽病因病机归纳为：1)寒邪侵袭、损伤肺阳；2)寒饮伏肺、肺阳被遏；3)肺气、肺阴亏虚，累及肺阳；4)脾肾阳虚，波及肺阳。

2.2 肺脾肾相互影响

2.2.1 肺阳不足 肺气宣降 朝百脉 主治节功用失司 从水液运化来讲，肺为水之上源，脾主运化水湿，津液输布失常亦多两脏同病。脾阳虚，则水湿痰饮上贮于肺消耗肺阳，且脾阳虚亦可直接导致肺阳虚，母病及子。从先后天来讲，脾为后天之本，脏腑均赖后天濡养，后天失养肺阳亦无以维持，久必衰微。外界清气有赖肺系吸取，脾主运化，摄纳谷气有赖脾胃化生，故气分病变多从肺脾论治。从五行相生相克来讲，土生金，金生水，脾、肺、肾三脏尤为密切，脾肾二脏气虚阳虚，则土不生金而致肺气虚，脾气虚水谷精气无力运化上达于肺而致肺气虚，肺阳与肺气可分不可离，日久则肺阳必然受损。肾气虚则子盗母气，且肾为先天之本，肾阳乃五脏阳气之本，命门之火不足，肺阳必然渐消[8]。

2.2.2 肺脾肾三脏相生相克 互为因果 肺主气而脾益气，气属阳，脾胃水谷精气上输于肺而输布全身。脾阳不振则中气不足，肺气虚而肺阳无以充养，后天失用则肺气衰败，临床表现呼吸短促，肌表不固、纳呆、乏力，以及全身营养缺乏等症状，即所谓“土不生金”。“肺为气之主，肾乃气之根”，脾肾之中，肾阳的盛衰与肺阳的关系又尤为密切。人的呼吸虽由肺所主，但更有赖肾气的固摄作用方可发挥肺主纳气的功能，谓之“肾主纳气”。肾阳虚衰，气不归元，临床即见短气喘逆、咳逆汗出等症状，病机称为“肾不纳气”[3]。

2.2.3 肺肾阳虚 肺卫失用 久病致咳 《难经》曰：“形寒饮冷则伤肺”“肺为娇脏，不耐寒热”，肺主卫外，外感寒邪侵袭机体，肺先受病。肾阳虚日久伤肺而子病及母或脾阳虚而母病及子。肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚衰则无以温煦肺阳，肾阳亏虚导致肺气虚，卫外不固而致外邪更易侵袭人体，发为咳嗽。肾为水之下源，肾阳亏虚，气化失司，水湿内停发为痰饮，上阻于肺，肺失宣降，气机上逆则咳[9]。

总之，母病及子，脾气虚，则土不生金，脾肺气虚，久则肺阳必然受损，脾阳虚，水湿痰饮停滞而消耗肺阳，且脾为后天之本，后天失养，肺阳也无以维持，久必衰微。肾阳乃五脏阳气之本，命门之火不足，肾气虚，子盗母气，肺阳必然渐消，发为本病。而外感寒邪、水湿停滞犯肺，是病情反复和加剧的主要诱因。

3 肺阳虚辨证论治的要点

根据肺阳虚的病因病机及临床征候，肺阳虚证的治疗，当以温肺散寒为主。然因肺阳与肺气，肺气与肺阴，脾阳、肾阳与肺阳，肺阳与卫阳等存在相生相克等紧密关系，故对肺阳虚的辨证论治，临床鲜有单用温肺治法。

3.1 辨证明确 洞悉兼变证 肺阳兼气虚证，应温扶阳气为先，辛甘化阳，温肺益气为主；肺阳虚累及阴虚，应滋阴补阳，使阴阳合和为主；脾虚日久累及肺阳虚，则应培土生金，健脾燥湿，肃肺化痰为主；肾阳亏虚，不能助肺吸气，累及肺阳，则应补肾纳气，肃肺化痰为主；肺阳虚卫阳不固，应温肺益气卫外固表为主。《医理真传》云：“肺为清虚之脏，着不得一毫阴气，今心肺之阳不足，故不能制僭上之阴气也”，故肺阳虚之治总宜温补。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉并治》中“此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”所述，甘草干姜汤取甘草之甘、干姜之辛，甘辛化合为阳之意。

3.2 肺阳虚治则应温补肺阳为主 宜缓宜轻 徐徐图之 忌用温燥伤肺阴，佐以散寒、化饮、温脾、补肾等法[10]。《金匮要略》提出肺阳虚证“病痰饮者，当以温药和之”之治法。外入之寒，温必兼散；内生之寒，温必兼补。故肺阳虚咳嗽，治宜温补肺阳、宣肺化痰、寒热并用[11]。肺阳虚证重在依据病情轻重、辨证论治：轻者标本兼治，多用干姜、细辛、五味子，重者扶正祛邪，更加附子，阳虚重症，辛甘化阳徐徐图之。故在太阴病的治疗过程中，尤其需重视阳气的作用[12]。杨容青等[3]认为肺阳兼气虚证，应温扶阳气为先，辛甘化阳，温肺益气，方选《金匮要略》甘草干姜汤，酌加人参、白术、茯苓等药健脾益气；若肺阳虚及阴，应滋阴补阳，方选生脉散加沙参、玉竹等药滋阴生津；若是脾虚日久致肺阳虚，则应健脾燥湿，兼以肃肺化痰，方选二陈汤、参苓白术散、六君子汤等加减；若是肾阳亏虚，不能助肺吸气，累及肺阳，则应补肾纳气，温肺化痰，方选金匮肾气丸；若是肺阳虚引起卫阳不固，应温肺益气卫外固表，方选玉屏风散加味。王好古[9]临床常用方剂大多为小青龙汤、甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤、保元汤、补肺汤、温肺汤等以“补肺之阳”，多选用人参、黄芪、干姜、甘草、肉桂、附子、五味子等温补肺阳之类的药物。若兼见肺阳不足、卫表不固，合用玉屏风散加减益气温阳固表；若久咳不愈，肺气耗伤、肺阳虚衰，合用温肺汤加减温阳补肺化痰；若脾肺阳虚，合用六君子汤合理中丸或小建中汤加减健脾益肺，温阳化痰；若肺肾阳虚，合用济生肾气丸合甘草干姜汤加减温肾补肺，化饮平喘。程畅和等[7]认为肺阳虚的治疗大法总以温肺散寒为主，常用药物有干姜、附子、五味子、细辛、桂枝、巴戟天等。选方多用甘草干姜汤合六君子汤，或温肺汤加减。

3.3 肺阳虚临床辨证论治应谨守病机 灵活辨治 秉持“肺阳根于肾阳，济养于脾胃”病机，注重肺脾肾相生相克关系。肺阳虚病因常由久病咳喘、痰饮、气虚、外寒等不同因素所致或诱发加重，治疗多以温肺散寒为主、兼以化痰平喘止咳、补脾益气、温肾纳气、解表散寒等法。董道艺[13]认为肺阳根于先天肾阳，濡养于后天脾胃，与五脏关系密切。治疗依据“金水相生”“土能生金”等五脏相生相克，临床多用人参、黄芪、干姜、炙甘草等温润药物温补肺气；淫羊藿、锁阳、肉苁蓉、蛤蚧、阿胶等固护肾阳药物配伍应用。谢莉莉等[14]认为肺阳虚病因多由久病咳喘、痰饮、气虚、外寒等不同因素所致或诱发加重，故临床诊治用药多佐以化痰平喘止咳、补脾益气、温肾纳气、解表散寒等治法，但总以温肺散寒为治疗大法，常用药物多为干姜、细辛、桂枝、五味子、巴戟天、淫羊藿、附子等；代表方如甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤、肾气丸等皆可酌情加减选用。

3.4 谨忌补阳太过 化燥伤阴 肺为娇脏、不耐寒热，其性清灵，若补阳太过易化燥伤阴，恐适得其反。故治疗上应温和轻补，以温补肺阳为主，佐以滋阴润燥之剂，以宗阴中求阳，阴阳和合之旨，并酌加散寒、祛痰、化饮、健脾、补肾之品。治疗本病，尤应注重五脏相生相克关系，肺、脾、肾三脏之间的通调水道及与营卫之气的关系。

4 结语

人体每一脏腑都需要气血阴阳的充养，才能维持其正常生理功能。因此，肺脏之肺气、肺津、肺阴、肺阳，当为肺脏精气阴阳理论体系的基本构成。肺阳具有温化、宣发、卫外、通调水道和藏魄功能。肺阳不等同于肺气，仅是肺气中的一部分，即肺之阳气，肺气从属于肺阳，肺阳旺盛才能使肺气充足。肺为娇脏，以阳为用，肺阳不虚方能发挥化气、温煦、宣发输布功能。肺居上焦，人体诸脏之上，谓之“华盖”，且肺脏与外界相通，邪气内犯，最易伤肺，肺阳失司、肺卫不固，所谓“高处不胜寒”。肺阳虚证咳嗽临床表现以咳嗽、咳痰、恶寒等，辨证以阳气亏虚为主。治疗上谨记“辨证明确、洞悉兼变证，谨守病机、灵活辨治，谨忌补阳太过、化燥伤阴”，以轻补肺阳、温阳补虚为主，兼以散寒、化饮、祛痰、温补脾肾，药物当选轻清温润之品，忌用温燥，以免伤阴耗气、耗损气血阴阳根本，加重病情。