《景岳全书》喘证论治学术思想探析*

王云峰 李 萍

喘证是指以呼吸急促，甚至鼻翼煽动或张口抬肩，不能平卧为特征的一类病证[1]。喘证的记载最早见于《黄帝内经》，有“喘鸣”“喘呼”等称谓，书中详细论述了喘证的病因病机及临床表现，为中医论治喘证奠定了基础。明末著名医家张景岳作为温补学派的代表人物，在其著作《景岳全书·喘促篇》中以《黄帝内经》为依据，援引诸家，并结合临床经验阐述了喘证的论治，见解独到，本文试探讨其辨证及治疗学术思想。

1 喘证的辨证

1.1 喘证首辨虚实 对于喘证的辨证，景岳提出：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”[2]首次明确指出虚实为喘证辨证的总纲，“盖实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”[2]实喘的发生多因外邪侵袭，气机不畅而致喘，而虚喘多由元气虚衰，精气不足而致喘。故而实喘表现为胸部胀满，声高息涌，以呼出为快，虚喘表现为慌张气怯，声低息短，遇劳则甚，以深吸为快。所以《素问·调经论》云：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”[3]

1.2 实喘责之在肺 虚喘责之在肾 景岳认为“肺为气之主，肾为气之根”[2]，肺居上焦而为五脏六腑之华盖，主气司呼吸，外合皮毛，若外邪犯肺，则肺气壅滞，宣降失司，肺气不利发为喘证，治宜散邪平喘。肾居下焦而为先天之本，主藏精与纳气，若久病劳欲，或先天不足，或年老体弱，肾气不足，则精不化气，肾不纳气发为喘证，治宜补肾纳气平喘。

1.3 强调脉诊在辨证中的重要作用 对于依据脉象辨证喘证之虚实，景岳提出：“且气盛有邪之脉，必滑数有力，而气虚无邪之脉，必微弱无神”[2]，若见脉象滑数有力，表明正气足而邪气实，可辨为实喘，若见脉象微弱无神，表明正气亏而无邪，可辨为虚喘。亦要注意脉象之胃气强弱、根基之有无，若脉象微弱，虽然提示正气不足，但为顺证，预后较好，若脉象浮空弦搏，甚至出现弦强极盛的真脏脉，提示病情险恶，预后不良。

2 喘证的论治

2.1 虚喘证的论治

2.1.1 虚喘本由气虚 景岳认为，外无风邪侵袭之象，内无实热相扰之征而见喘证，即可辨证为虚喘证，而在虚喘证中，气虚之喘十居七八。他提出，气虚分为脾肺气虚与肝肾气虚，脾肺气虚者，病位在中上二焦，因其气血生化有源，病尚轻浅，肝肾气虚者，病位在下焦，因其已伤及气血之本，病势较重，必须大补元气，才有一线生机。若因久病体弱，或久服化痰散气之品耗伤正气，或上喘下泄，或妇女产后失血过多等致喘时，必须引起高度重视，否则易变为孤阳绝阴之危候。

2.1.2 大补元气 纳气定喘 若因劳累、饥饿、失血亡精、大汗、大小便而耗伤正气，见气短似喘，呼吸急促，气道噎塞，景岳治以贞元饮、小营煎、大补元煎之类的方剂，可见大补元气、纳气定喘作为虚喘证的治疗大法，且引用《素问·藏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”来阐述自己的观点，并提出大便溏泄兼下寒者，可用右归饮、圣术煎之类的方剂。

2.1.3 培补气阴 兼以降火 景岳认为，脾肺气虚，阴火上冲，故觉微热微渴者，治宜生脉散滋阴降火，或仅见气虚而无热象者，服用独参汤即可。若火热之邪灼伤肺金，上焦热盛，烦渴而多汗出者，治宜白虎加人参汤清热益气生津。若夏季火在阴分，治宜玉女煎清其阴分之热。若见下焦阴虚，火气自小腹上冲而作喘者，治宜补阴降火，用六味地黄丸加黄柏、知母之类的方剂。

2.1.4 利水消肿 其喘自定 《素问·逆调论》曰:“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循精液而流也。肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”[3]景岳认为，水病之所以作喘，肾邪干肺，肾气不足，水液不循其道而致子病及母，其病多虚，亦有虚中夹实。治疗水病之喘，不能妄用峻下攻逐之剂，当用《景岳全书·肿胀篇》中利水消肿之方，则水肿消退而其喘自定。亦有心下水气上乘于肺，喘不得卧者，以《直指》神秘汤行气利水定喘。若因气虚水泛而致喘者，用《金匮要略》肾气汤之类行水消肿定喘。

2.1.5 老弱久病 养肺为主 景岳认为，年老体弱久病之人，其肺气不足，治疗上当以养肺为主。阴盛阳弱者，宜温养肺气，用人参、干姜、当归、肉桂、甘草之类的药物，或加以黄芪、白术。阳盛阴弱者，治疗上当以滋养肺阴，用人参、熟地黄、阿胶、麦冬、五味子之类的药物。总以大队补养之药，补其不足，正气足则喘自平。

2.1.6 关格为喘 峻补真阴 景岳在评论《素问·六节藏象论》中“人迎四盛已上为格阳，寸口四盛已上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍已上为关格”的记载时提出，此段只是论述了关格之脉象，并未阐明关格的病因病机。同时，他又根据当时察色按脉已不辨人迎脉的临床现实指出，若察寸口脉浮弦至平人四倍以上者，即可诊断为关格之证。关格之证，表现为患者自觉虚里悸动不安，并伴有气喘不已，关格之喘，多不伴有咳嗽，只觉胸膈舂舂，似胀非胀，似短非短，劳累、多言后喘促加剧，甚至全身战栗，慌张不宁。对于关格的病因病机，张氏认为，色欲过度，损伤精血，致元气无根所依，孤阳离绝，病情笃重，多不可治。在《景岳全书·关格篇》中，景岳提出了峻补真阴基础上的辨证论治为其治疗大法。

2.1.7 喘之危重 禁用消伐苦寒攻下 景岳提出，在喘证中若见微弱细涩之脉，为阴中之阳虚，若见浮大芤弦之脉，且按之空虚，为阳中之阴虚。患者喘息急促不能卧者而见此类脉象，为元气大虚、病情危重之候，若再加以消减攻伐，或用苦寒攻下的药物，病情会更加危险，甚至出现亡阳亡阴之象。

2.2 实喘证的证治

2.2.1 实喘之证 非寒即火 景岳认为，实喘证病位在肺，而在肺之实邪，只有风寒与火热两种。肺合皮毛，风寒袭表，皮毛先受邪气，从而入肺发为喘证，外感风寒入里化热或外感风热之邪，皆可导致火热之邪灼伤肺金而发为喘证。“寒者热之，热者寒之”[3]，故风寒之实喘证，治宜温肺散寒，宣肺平喘，火热之实喘证，治宜辛寒清热平喘。对于痰喘之证，景岳提出，痰虽能作喘，但定有生痰之因，治疗应当求其根本。

2.2.2 外感风寒 宣肺平喘 风寒犯肺而咳喘并作者，景岳认为宜用六安煎加细辛或紫苏叶主之，方中以二陈汤化痰散寒，以杏仁、白芥子止咳平喘，加细辛、紫苏叶增其散寒之功。若在冬季感寒更甚者，可在前方中添加麻黄，或用散寒之力更强的小青龙汤、华盖散、三拗汤之类的方剂。

2.2.3 外寒内火 兼以治之 张氏指出，外感风寒，内有微火者，宜用黄芩半夏汤，若兼阳明火盛者，则选用清热为主、兼以散寒的大青龙汤、越婢加半夏汤之类的方剂。

2.2.4 火盛作喘 泻肺平喘 景岳认为，外无风寒之象，火热内盛作喘，或外有微寒而所重在火者，当用桑白皮汤或抽薪饮之类泻肺中实热，则喘自平。

2.2.5 痰盛作喘 治其根源 针对痰浊壅盛而致喘证，景岳提出痰实之喘用二陈汤、六安煎、导痰汤之类，虚喘用六君子汤、金水六君煎之类。然而张氏并不局限于治痰，他指出“痰之为病，亦惟为病之标耳，犹必有生痰之本”[2]，强调找出生痰之根源以治之，否则痰不治，喘难平。

2.2.6 气分受邪 理气平喘 对于上焦气机壅滞或肝气犯肺而致喘者，景岳用四磨汤、苏子降气汤破气平喘，而阳明气秘作喘者，景岳提出用微利的方法。

2.2.7 喘有夙根 固护元气 若喘证久治不愈，遇寒遇劳即发者，名为哮喘。针对这一顽疾，张氏提出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主。”[2]扶正气者，须分阴阳以补之，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚以治之，或散其风邪，或温其寒邪，或清其痰火。而久病之人，正气必虚，在治疗上应当掌握消散与温补的比重，总之始终强调固护元气的重要性。

2.3 灸药并用治喘证 景岳选择璇玑、气海、膻中等穴位用灸法治疗喘证，外治与内治相结合，以提高疗效。

3 讨论

张景岳作为明清之际温补学派的代表医家，其首辨虚实、辨证精专、治病求本为特色的喘证论治学术思想对后世医家产生了深远影响。如“温病大师”叶天士在其著作《临证指南医案》中提出“喘病之因，在肺为实，在肾为虚”[4]，并将虚实作为辨别喘证的提纲[5]。清代中叶医家林珮琴在其著作中提出“肺主出气，肾主纳气”[6],治疗注重将健脾化湿与纳气归元有机结合[7]。这些医家对于喘证的论述，无一不是受到了景岳的影响，并在深深地影响着临床实践。