从《周易》宇宙起源论探析李东垣的《脾胃论》

李凯平

李东垣云：“脾证始得……与外感风寒所得之证，颇同而实异。” (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)又元好问云：“脾胃不足为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣。” (《脾胃论·元好问序》)脾胃病的临床表现与许多疾病 (包括外感病)颇为相似，非常容易造成临床上的误判。为此李东垣亲自撰写《内外伤辨惑论》与《脾胃论》以阐明脾胃在人身的作用、发病机理与治疗规律。但书中文字较为艰涩，当中包含许多术语如“元气”“谷气下流”“阴火”等不易理解。王鸣冈云：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾胃之法，莫精于升降。夫升降之法易知，而升降之理难明。”[1]要掌握李东垣诊治脾胃病的规律，必须要先从李东垣如何认识脾胃入手，理解脾胃的作用、其与全身各处的关系，在此基础上理解李东垣所论的“升降之理”及脾胃病发病原理，才可能对李东垣的《脾胃论》有更确切的体会。透过李东垣在《内外伤辨惑论》与《脾胃论》所引《周易》的“宇宙起源论”(即“一种描述宇宙中天地万物发生的原因与演化的过程的思想和理论”[2])，本文尝试探讨“脾胃”在人身这个小宇宙的定位，其与气血、经脉、脏腑等之间如何连系及脾胃气虚导致全身各处疾病发生的机理，以期对脾胃病的发生发展有更深入的认识与掌握。

1 以太极来比喻脾胃在人身的根本性与超越性

李东垣云：“两仪生四象，乃天地气交，八卦是也。在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，乃水谷之气味化之也。” (《脾胃论·阴阳升降论》)当中引用了《周易·系辞传》的“《易》有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦”[3]，是《周易》对天地万物发生原因与演化过程的总结。“太极”指的是“万物之道”或“大易之理” (《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》)，是天地万事万物发生、发展及变化的最终根源，天地万事万物都是由“太极”而来。从“在人则清浊之气皆从脾胃出”此句话来看，李东垣把“脾胃”比喻为人身的“太极”，人身万事万物的发生、发展与变化都离不开“脾胃”。“两仪”指的是“阴阳”，在人身为“清浊二气”，二气都是由“脾胃”而出。“胃气者，谷气也，荣气也……清气也……阳气也。” (《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)又“盖人受水谷之气以生，所谓清气……春升之气，皆胃气之别称也。” (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)“清气”即是“胃(元)气”，属阳，是“阳气”，具有“升浮”的特性。由此推之，“浊气”属阴，是“阴气”，具有“沉降”的特性。

“四象”指的是“太阳、少阳、太阴、少阴”，喻意着阴阳的消长变化，而天地间阴阳消长变化在时间上存在着一定的规律，在时间上称为“四(季)时”(即春、夏、秋、冬)；在规律上为 “温、热、凉、寒”及“生、长、收(杀)、藏”。

“八卦”即“天、地、雷、风、水、火、山、泽”比喻为万事万物。“清阳为天，(元气也，父也。)清中清者，清肺以助天真。清阳出上窍；清中浊者，荣华腠理。清阳发腠理，清阳实四肢。浊阴为地，(血之将会也，母也。)浊中清者，荣养于神。浊阴出下窍，浊中浊者，坚强骨髓。浊阴走五脏，浊阴归六腑。”(《脾胃论·阴阳升降论》)在人身，“气”与“血”是万事万物里最基本的。人身万事万物也离不开“阴阳”，如上七窍 (耳、目、鼻、口)、腠理与四肢等属“阳”；下窍 (前阴膀胱之窍)、骨髓、五脏与六腑等属“阴”。九窍、腠理、四肢等在外；五脏六腑在里。

2 清气就是元气，能令人身各部得以发挥各自的职能与作用

“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也……清气也……阳气也……分而言之则异 ，其实一也，不当作异名异论而观之。” (《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》) 此句与《素问·生气通天论》“自古通天者生之本，本于阴阳天地之间，六合之内，其气九州九窍五脏十二节，皆通乎天气”[4]的“天气”及《庄子·知北游》“通天下一气耳”[5]的“一气”意思一致。人身的各种“气”，都只是“元气”更具体的别名，随着其所在的部位及作用的差异而有不同的名称。“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养周身，乃水谷之气味化之也。” (《脾胃论·阴阳升降论》)而人身的“元气”就是“清气”，是“水谷的精气”透过“脾胃”转化而来的。而同样作为“脏腑”，“脾胃之气”也是“元气”之一。因此“元气”即是“清气”、“荣气”、“胃气”、“阳气”。“元气”分布全身，令人身各部如腠理、九窍、四肢、五体、五脏、六腑等得以发挥各自的职能或作用。至于“血”，是“元气”转化“津液”而成，属阴，为有形质之物 (“元气”属阳，是无形的)，具有维持神明、荣四末、养血脉、润皮肤、肌肉、筋、内注五脏六腑，以应刻数等作用。“脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。” (《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)脾胃平和，气血自然充足，周身得以荣养，而五脏六腑各司其职，而皮毛、筋骨、九窍不病。

3 两仪的延伸意义为脾胃升清气与降浊气等2个作用

“五行相生，木火土金水，循环无端，惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。四季者，辰、戌、丑、未是也……戊土，其本气平，其兼气温、凉、寒、热，在人以胃应之；己土其本味咸，其兼味辛、甘、酸、苦，在人以脾应之。” (《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻图说》)在“十天干”与“五行”的对应上，“戊己”与“土”相应，“戊”属“阳土”，“己”属“阴土”。“脾胃之气”旺于四季之末即辰、戌、丑、未，故兼有四时“四气”(温凉寒热)及“五味”(辛甘酸苦咸)的属性。换句话说，“脾胃之气”因兼有其余“四时”的特性，而具“升、降、浮、沉”之用，正如戴思恭在《推求师意》所总结：“土兼四气，寒热温凉，升降浮沉，备在其中。”[6]

“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。葢胃为水谷之海。饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”(《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》)水谷入“胃”熏蒸腐熟后，成为“精气”(即“清气”或“元气”)与“浊气”。“脾胃”一方面行升浮的作用令“精气”上归于“肺”，透过“肺”宣发及肃降的职能令“精气”得以输布至全身；另一方面行沉降的作用令“浊气”下行，至“大肠”传化为“糟粕”，最终排出体外。“清气”是阳气，为无形象天，故脾胃行春夏之令，是顺应“清气”其“轻清”的特性；“浊气”是阴气，可转化为糟粕，糟粕为有形象地，故脾胃行秋冬之令，是顺应“浊气”其“重浊”的特性。“天地之间，六合之内，惟水与火耳。火者阳也，升浮之象也，在天为体，在地为用；水者阴也，降沉之象也，在地为体，在天为殒杀收藏之用也。其气上下交，则以成八卦矣。以医书言之，则是升浮降沉，温凉寒热四时也，以应八卦。” (《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》) 因此，“脾胃”有序地“升浮”与“降沉”，才能成就人身万事万物发生、发展与变化。

4 脾胃的升降作用促成人身发生四时有序的变化规律

“六腑之气外无所主，内有所受。感天之风气而生甲胆……风、寒、暑、湿、燥、火，乃 温、热、寒、凉之别称也。” (《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)“风、寒、暑、湿、燥、火，乃温、热、寒、凉之别称也”说明了人身与天地一样，也有“春、夏、秋、冬”等四时的变化规律与特性，而这变化规律，与“六腑”有关。按《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》及《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所言：胆，风也，主生化周身之血气；小肠，热也，主长养周身之阳气；大肠，燥气也，主津；小肠，(暑)热气也，主液；三焦者乃下焦元气生发之根蒂；膀胱，寒，主润泽之气；胃者，(湿)，乃能生化万物。六腑各禀风、寒、暑、湿、燥、火之气而生，在人身各方面起到不同的作用，令人身展现出四时变化的规律。“五脏外有所主，内无所受。谓无所受盛，而外主皮毛、血脉、肌肉、筋骨及各空窍是也。” (《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)而上述所说人身四时变化的规律，是透过皮毛、血脉、肌肉、筋骨、空窍等展现出来。这些规律，受到了“五脏”的支配，按〈脾胃论·藏气法时升降浮沉补泻之图〉所示，肝主春、心主夏、肺主秋、肾主冬。至于脾，正如前文所言，居于四时之末而支配四时。“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃。六腑者，在天为风、寒、暑 、湿、燥、火，此无形之气也。胃气和平，荣气上升，始生温热。温热者，春夏也，行阳二十五度。六阳升散之极，下而生阴，阴降则下行为秋冬，行阴道为寒凉也……五脏之气各受一腑之化，乃能滋养皮肤、血脉、筋骨。” (《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)“六阳”指的是“手三阳经”及“足三阳经”六经脉，这六经属阳，具有“升散”的特性，流经人身头面、四肢及腹背等，分别与“六腑”相连系，“五脏”透过“六腑”，再经由手足三阳经，令皮毛、血脉、肌肉、筋骨、空窍等在不同时段展现出温、热、寒、凉或生、长、收、藏的规律与特性。至于“阴道”指的是“手足阴经”，具有“降收”的特性，能令以上四时的规律或特性的作用趋于静止。因此“四象”在人身的延伸意义，可以理解为人身万事万物 (如皮毛、血脉、肌肉、筋骨、空窍等)四时变化的规律或特性，而此规律，是由“五脏”支配，透过“六腑”，并经由“十二经脉”来完成。“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃。”“胃气”的强弱与否决定着“五脏”与“六腑”之气是否充足，进而人身发生“四时”有序的变化规律或特点。

5 脾胃病的总病机是阳气不足、阴气有余

“因饮食失节，起居不时，妄作劳役，及喜怒悲愉(惧)，伤胃之元气，使营运之气减削，不能输精皮毛经络。” (《脾胃论·罗天益后序》)罗天益是李东垣的弟子，他把东垣有关“内伤脾胃”的原因总结为饮食、起居、劳逸及情志不节等，而所伤的是“(脾)胃之元气”。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)“脾胃”是人身的“太极”，“脾胃”受伤，则“清气”不出，且不能行“升清气，降浊气”的职能。

“《素问》、《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。” (《脾胃论·脾胃盛衰论》)此处的“阳气”指的是“元气 (清气)”。“脾胃气虚”，导致了“阳气不足，阴气有余”。若结合《素问·通评虚实论》的“邪气盛则实，精气夺则虚”[4]此句话来看，这里的“阳气”是“精气”，“精气”的不足或受伤属“虚”；“阴气”是“邪气”，“邪气”的有余或旺盛属“实”。《脾胃论》引《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地。”(《脾胃论·阴阳升降论》)天在上属阳，是无形而清，“清气”(“元气”)属阳，应升浮而顺其“轻清”的特性；地在下属阴，是有形而浊，“浊气”属阴，应沉降而顺其“重浊”的特性。“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起。”(《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》)这里的“真气”即“元气 (清气)”，脾胃受伤，不能行“升清气，降浊气”的职能，令清气不升反降，浊气不降反升。“若天火在上，地水在下，则是天地不交，阴阳不相辅也，是万物之道，大易之理绝灭矣。” (《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》)而“脾胃”这种不能“升清降浊”，就有如天地不交、阴阳不相辅，可以影响人身万事万物，而导致百病。

6 从虚实与升降2方面去看阳气不足、阴气有余

“阳气不足，阴气有余”的意义及其如何令全身各处为病，具体可以从“虚实”与“升降”等2方面去认识。

“虚实”方面，由于脾胃失去“升清气，降阴浊”的职能，脏腑经络失去“元气”的滋阳，在精气不足与受邪下而各处为病。在此的“邪气”(或“阴气”)，可以是内生的如“湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪” (《脾胃论·胃虚脏腑经络无所受气而俱病论》)、“心火旺则肺金受邪” (《脾胃论·脾胃胜衰论》)或“病之所起……末传寒中 (阳气虚极而阴气盛)，肾水反来侮土”等；也可以是外感的如“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合……燥金受湿热之邪” (《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》)。另外，《脾胃论》引《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”(《脾胃论·饮食伤脾论》)酒食过多、冷热不调、或过食生冷硬物等，都可伤脾胃之气，其一令脾胃不能化水谷，而不司升清气、降浊阴之职；其二是饮食不消，致湿、痰饮、米谷肉食、寒或热等邪气在胃肠而为病；其三是在谷气不升及酒热或热邪相助下，令阴火增而为患。

至于“升降”方面，需要结合“阴阳”与“清浊”去认识，具体则可从“阳气”(元气 (清气))不升与下(溜)泄；“阴气”不降与上升等4方面来探讨。正如前文引《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》所言：“胃气一虚，脾无所禀受(元气)，则四脏经络皆病。”“脾胃气虚”，不能升清气，五脏六腑十二经脉十五络脉都不得禀受“元气”，其一令一身皮毛、血脉、肌肉、筋骨、空窍、经络、脏腑等都因此而气少血亏，难以司其职能，甚至出现五脏气机混乱 (不升反降、不降反升或升降太过不足等)；其二令六腑六阳经因“元气”不足而不能成就人身四时有序的变化规律；其三是人身各处因“元气”不足而易于受邪。

“元气 (清气)”下(溜)泄，是清气不升于阳分，而反下陷于阴分 (下焦、大肠、肝肾、或附着于有形之中)。“有形之中”包括 “脾土”(因本乎地，地属浊阴) (《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》)、“阴血”(《脾胃论·论饮酒过伤》)及“血脉”(《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)等。正如前文引《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所言胆、小肠与三焦分别禀受天之风气、热气与天一之气而生，风气、热气与天一之气 (属火)俱属阳，具有“升浮”的特性，若脾胃不能发挥升清气的职能，则可令此三者失职。故这里所说的清气不升，除了脾胃以外，也包括了胆、小肠、三焦等元气的不升。清气不升或在下，其一可导致飧泄肠僻 (为水谷与血另作一泒，如溉桶涌出也)。其二、可化为“阴火”为患。“元气不行，气化为火。” (《脾胃论·阴阳升降论》)“胆”“小肠”(此二者并称为“温热生长之气” (《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》))、“三焦” (下焦元气生发之根蒂)、“心”(君火)及“脾胃”等，在脾胃受伤，元气不足下，这些脏腑的元气不得升发，而下陷(伏)于脾(土)或血脉之中，化而为火。由于脾(土)或血脉属阴浊而有形，因此李东垣称此火为“阴火”，属于“阴气”之一。“阴火”在脾，可进一步伤脾胃的元气，令其不能行升清气的职能，而导致“谷气下流”；“阴火”在血脉，可伤血，令“血虚发躁” (《脾胃论·肠僻下血论》)或“血虚血涩” (《脾胃论·调中益气汤》)另外，“火”具有“炎上”的特性，在一身元气不足及脾胃不能行升清气职能的情况下，“阴火”可以沿六阳经上冲，影响上七窍、腠理皮毛、四肢、上焦 (心肺)等人身属阳之处，致气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)、四肢发热 (《脾胃论·脾胃胜衰论》)甚至“燎于周身” (《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》)等。而这种“阴火”上冲或炎上，属于“阴气上升”。

“阴气 (浊气)”不降或在上，是阴浊之气不降于阴分，而反上升或扰于阳分 (如上焦、胸中、胃等)如“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱” (《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》)或“浊气在阳，乱于胃中，则满闭塞，大便不通” (《脾胃论·阴时加减用药法》)等。

7 结论

李东垣以《周易》的“宇宙起源论”为基础，结合《黄帝内经》有关“虚实”“升降”与“藏气法时”等相关内容及其师张元素有关“五脏六腑”特性的论述，把“脾胃”定位为人身这个小宇宙的“太极”或“大易之理”；“升清气”与“降浊气”的两个作用为“两仪”，其重要性有如“天地相交”，令一身脏腑经络都能受到“元气”的滋养，进而能促成人身发生四时有序的变化规律 (“四象”)，而“八卦”则喻意着人身的万事万物。

脾胃受伤，致脾胃气虚 (不足)，则“升清气”与“降浊气”失司，造成脾胃、脏腑、经络、皮脉肉筋骨等都失去“元气”的滋养，而易于受到“邪气”所犯为病。“脾胃”致人身百病的病机可总括为“阳气不足，阴气有余”。从“虚实”来看，“阳气”指的是“元(精)气”；“阴气”是“邪气”。脏腑经络，因“元气”不足而不能各司其职，且易于感受“邪气”(可以是内生、外感或饮食而来)而为病。从“升降”来看，“阳气”指的是“清(精)气”，“阴气”指的是“浊(邪)气”，具体分为清气不升或在下 (阴)，浊气不降或在上 (阳)等4个方面，可令三焦、五脏、六腑及经络等不司其职，气机混乱，人身各处失去四时应有的变化规律，继而出现各种疾病。

由上可见，《周易》的“宇宙起源论”是李东垣构建“脾胃论”相当重要的思想来源。透过此，李东垣对脾胃在人身的定位、作用及疾病发生的机理作了精辟的论述。若能理解李东垣引用《周易》的“宇宙起源论”的意义，将能对其脾胃论及其有关脾胃病的治疗规律有更精确的认识。