寰枢椎结核的诊疗研究进展*

潘 建，李中麒，徐房添

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一临床医学院，江西 赣州 341000)

寰枢椎结核是一种较为罕见的脊柱结核，约占脊柱结核的0.3%～1%[1]。脊柱结核首先感染滑膜、侧块或者椎体松质骨，进而慢慢侵犯椎体之间的韧带导致寰枢椎的不稳定[2]。寰枢椎因为独特的解剖结构和良好的活动性，所以是脊柱中最为脆弱的部位。当其感染结核时可引起寰枢椎脱位、硬膜外脓肿或肉芽肿导致颈髓压迫，严重时可危及生命[3]。但寰枢椎结核缺乏特异性的早期表现，诊断较为困难，诊断的延迟甚至误诊，往往容易造成严重后果。因此，明确其诊断和治疗尤为重要，有助于减少患者神经功能损害，对患者的预后具有重要意义。本文就寰枢椎结核的诊断及其治疗进展作一综述。

1 诊 断

寰枢椎位于脊椎的深在部位，结构复杂。虽然此部位结核的发病率低，但是漏诊率和误诊率高。有相关文献报道寰枢椎结核误诊率高达50%～71%[4]。因此，该疾病的诊断需要密切结合临床症状、影像学检查及穿刺活检来确诊。

1.1临床症状寰枢椎结核早期临床症状可能是轻微和非特征性的，其主要特征是颈部疼痛、颈部活动受限[5]。临床上颈椎病、强直性脊柱炎、布鲁氏菌、结节病、真菌感染，淋巴瘤和脊索瘤等也有相似的临床症状。正是由于这些症状的非特异性导致漏诊、误诊。但其可能存在相关的特征，例如有获得性免疫缺陷综合征，夜间体温升高或体重减轻[6]。寰枢椎结核的非特异性症状的平均持续时间为5～6个月。随着疾病的进展，慢慢会出现斜颈和进展性颈髓受压迫症状[7](四肢瘫痪，延髓功能障碍，呼吸危象，甚至猝死)。

1.2影像学检查普通X射线、计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)对于寰枢椎结核的诊断及鉴别诊断具有重要的临床价值。普通X射线包括屈曲、伸展、正侧位及张口位的颈部X射线。其影像学特征性主要表现为椎前软组织阴影、椎体的破坏及寰枢椎的脱位。上颈椎椎前软组织阴影>5 mm被认为是异常的，而对于寰枢椎脱位，则认为当成人的寰椎距离超过3 mm，儿童超过4 mm时有诊断意义[4]。其对于判定寰枢椎结核的稳定性至关重要。此外，Lifeso[8]根据普通X线片上的特征报告将寰枢椎结核分成三个阶段CVJ。第一阶段，没有骨质破坏或移位的证据；第二阶段，仅有最小的骨破坏，有韧带破坏和C1在C2上的前移位，具有或不具有齿状突的近端移位；第三阶段，有明显的骨质破坏及完全闭塞C1前弓。然而，临床工作中经常发现单纯普通X线对疾病严重程度的评估与总体临床表现状态之间存在一定差异，而且可能滞后于病理改变长达2～6个月[9]。这符合Behari S等[10]提出的椎管狭窄小于50%仅产生轻度至中度缺陷，50%的椎体被破坏后才会出现骨侵蚀的影像学表现。因此，这些可能是造成临床上诊断延迟的原因之一。

计算机体层摄影(CT)也是提高诊断寰枢椎结核的重要技术。其特征性的表现有硬膜下脓肿的形成、骨碎片、局灶性骨侵蚀和硬化[11]。另外研究也发现通过CT扫描的3D重建技术可以观察C1、C2的横向孔，这不仅可以获得安全的螺钉轨迹，而且有助于降低术中风险的发生率。

磁共振成像(MRI)在寰枢椎结核的早期诊断中发挥重要作用。MRI上寰枢椎结核特征性的表现包括寰枢椎脱位、C2椎体的碎裂或破坏性损伤(齿状突或寰椎侧块)，以及咽后壁多房性钙化的椎旁脓肿，当出现椎体碎片和寰枢椎脱位的情况下还可以表现出明显增厚增强的不规则的边缘[12]。早期脓肿演变过程中，通过MRI可以清晰显示椎体终板处的骨碎裂和相关椎体周围脂肪平面闭塞的情况。此外，MRI可用于确定椎管和脊髓压缩的存在和程度以及确定椎旁脓肿的大小，可作为选择治疗方案的依据[13]。

1.3组织活检影像学特征具有非特异性，因此，寰枢椎结核的确诊必须进一步行组织学检查。通常在进行组织学检查前完善常规的实验室检查，如红细胞沉降率、抗酸杆菌、PPD实验等能够为临床医生提供一定的参考，有助于提高确诊率以及治疗方案参考。组织活检一般包括切开活检和穿刺活检。过去常常先行切开活检，获得组织病理结果，然后二期再进行手术治疗。亦有未经过组织病理确诊，直接一期手术，进而在术中获取组织进行活检。但是，以上这两种活检方法 ，不仅造成损伤较大，出血较多，而且不易精确获取小病灶。随着影像学技术的不断发展，这两种组织活检方法也逐步被穿刺活检所取代。目前，CT监视下经皮穿刺活检被认为是获得组织活检的最佳方法[14]。穿刺活检具有损伤小、费用低、精确取材和并发症少等优点，并且在活检取材的过程中，脊髓神经的减压可以显著减轻患者神经症状[15]。此外，CT引导的组织活检检查可以获得有无寒性脓肿、病理骨折、寰枢椎脱位及脊髓压迫等情况，这为后续选择合适的治疗方法提供一定依据。

2 治疗方案

目前对于寰枢椎结核的治疗没有明确的指导方针，从保守治疗(抗结核药物和外固定)到手术治疗(前路减压后路融合固定，及单单后路融合固定)的观点各不相同[16]。因为每个治疗方案都有各自的优缺点，所以必须结合患者的病情和疾病的进展程度进行调整。患者的神经受损、骨质破坏和脊髓压迫的程度，以及寰枢椎脱位和对抗结核药物的敏感性等是治疗方案的主要决定标准[17]。

2.1保守治疗保守治疗具有损伤小、并发症少、患者承受的痛苦小及费用低等优点。相关文献报道[12,17-18]，寰枢椎结核保守治疗的主要适应症包括：①小儿患者，即便患者伴有神经功能缺损，也推荐首选抗结核药物治疗；②成人患者不伴有脓肿形成、椎体破坏和神经功能缺损等症状；③合并或不合并寰枢关节脱位，没有明显的不稳定性；④根据Lifeso影像学分级，属于第一阶段的患者。目前普遍公认的保守治疗主要包括长时间的抗结核药物(18个月)及坚强外固定制动(3个月)[7,15]。其中前3个月给予四联用药包括0.3 g异烟肼，0.45 g利福平，0.75 g乙胺丁醇和1.0 g吡嗪酰胺，后续给予2联用药包括0.3 g异烟肼，0.45 g利福平。而小儿用药主要根据体重计算用药，具体包括异烟肼(10 mg·kg-1·d-1)，利福平(10 mg·kg-1·d-1)，吡嗪酰胺(25 mg·kg-1·d-1)和乙胺丁醇(20 mg·kg-1·d-1)2个月的强化期以及异烟肼(10 mg·kg-1·d-1)和利福平(10 mg·kg-1·d-1)持续10个月的持续期[19]。然而，Kannnan IU等[20]认为颈部的异常活动会导致颈髓周围压迫加重或复发，导致出现严重的并发症，单纯的抗结核药物治疗寰枢椎结核具有一定的风险性，因此必须通过坚强的外固定来维持颈部的稳定性。制动是寰枢椎结核非手术治疗的主要手段，对于采取保守治疗的患者，在用药的基础上采用Halo-vest架外固定支具制动3个月有一定的效果[12]。相关研究亦证明[21]，采用抗结核药物及坚强外固定的患者，能够达到临床和放射学愈合的标准，并且未出现神经功能加重情况。当患者体温正常，一般健康状况良好，无颈痛和局部症状，连续3个月的红细胞沉降率正常并且影像学检查未发现任何脓肿，则可以考虑停用抗结核药物[22]。

2.2手术治疗对于不适合保守治疗的患者，则主张手术治疗。手术治疗能够立即解除患者受压迫的脊髓，提供坚强稳定性以及避免保守治疗带来的各种并发症[23]。而在手术前，必须做好围手术期的准备，这样不仅有助于降低术后并发症，还可以预防疾病的扩散和复发。相关文献提出[24]，术前必须采用抗结核治疗(四联)1～3个月，当红细胞沉降率<30 mm·h-1，C反应蛋白达到正常时方可进行手术治疗，除外急诊手术。寰枢椎结核的手术适应症主要包括[25-27]：①急性吞咽或呼吸急症，无应答者，伴有严重或进行性神经功能缺损的情况(特别是机械压迫)；②抗结核药物治疗后齿状突骨折或椎体破坏无法恢复稳定的情况；③对抗结核药物不敏感并持续性进展的情况；④寰枢椎脱位导致不稳的情况。脊柱结核的手术侧重维持脊柱生物力学稳定、减压神经和切除感染性组织。手术方法主要有前路手术、后路手术及前后路联合手术。对于单纯脓肿压迫导致神经受压而无寰枢椎不稳的患者，主要考虑前路手术，包括经口入路及颈前咽后入路。Behari S等[10]认为经口入路能够快速的到达并清除脓肿、破坏的骨质和硬膜外肉芽组织，使受压的脊髓得到减压，进而缓解症状。另外也有研究[28]认为经口入路提供了进入寰枢椎区域的良好途径，具有低死亡率和发病率的优点，并且能够快速清除病灶和脊髓减压。然而，Sinha S等[29]认为经口入路存在结核经口扩散的风险，因为口咽部黏膜较薄，一旦术后出现感染或形成窦道，难以控制，而采用颈咽后入路则能够避免口腔污染。此外该术式还有手术时间较短、出血少、术后感染风险较低等优点，较经口入路更适合上颈椎结核病灶的清除。Mandavia Rishi等[4]认为颈椎前路手术可能会导致喉返神经损伤、食管损伤、气管损伤、以及血管损伤及椎前血肿形成。因此认为颈椎后路手术是一种安全且有效的手术方法，具有手术时间相对较短和失血较少、解剖损伤少、固定更加稳定、硬脑膜囊和神经根更容易可视化等优点。后路手术主要分枕颈融合内固定术和经椎弓根螺钉内固定术。对于存在严重不稳定性以及难以使用C1螺钉实现固定的情况下，选用枕颈(枕骨-C3)融合内固定术可以降低手术风险，但因为严重限制了患者的颈部活动，可能会大大降低患者的生活质量。因此在手术技术支持及骨量允许的情况下，优先选择经椎弓根螺钉内固定术。有关文献报道[30]，经椎弓根螺钉内固定术是一种很好的融合寰枢椎复合体的技术，它的融合率和稳定性高，并且最低限度的影响颈椎的旋转功能。临床医师可以根据矢状和冠状位重建的扫描评估C2的横向孔与C1～C2小关节的关系，进一步确定螺钉的正确轨迹进而避免椎动脉损伤，降低手术风险。目前临床中用于固定寰枢关节的各种技术中，Magerl的经关节螺钉固定技术仍然是金标准[31]。而对于前后路联合手术，其也是目前临床常见的手术方式，因为其不仅能够经前路减压解除对神经压迫，还能够经后路获得融合及即刻的稳定性。Shukla Dhava等[28]也认为经过前路手术减压后，会破坏骨量，增加寰枢关节的不稳定性，因此必须联合后路融合固定，避免不稳定性导致的病情进展。并且其相关研究显示采用前后联合入路较单独采用一种入路具有更佳的临床效果。还有研究也显示经前路减压联合后路融合内固定术，能获得良好的减压效果及坚强的内固定，患者能够早期恢复和功能锻炼[29]。

3 总 结

寰枢椎结核病是一种较为罕见的疾病，其诊断困难，治疗复杂。临床中发现可疑的患者，应尽可能借助于组织学、影像学和手术等方法联合诊断。明确诊断不仅为标准化抗结核治疗提供强有力的依据，还可以有效改善患者后期神经症状。对于单纯定性诊断的患者，结合其伴随的继发性损害的程度，制定合适的治疗方案，是寰枢椎抗结核治疗成功的关键。无论是保守治疗还是手术治疗，标准抗结核药物治疗是治疗寰枢椎结核的基石[28]。对于有手术适应症的患者，在技术支持的情况下，应结合患者的具体病情，选择合适的手术方式。虽然寰枢椎结核是一种危险疾病，但经过及时有效的诊疗和恰当管理，疗效良好。随着诊疗技术的不断发展和临床经验的不断积累，寰枢椎结核的诊疗会变的更加简单与规范。