悬垂法在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除中的应用*

钟晓健，黄洪才，刁鹏飞，方海林，韩跃辅，叶东明，彭 潋，陈清江

(粤北人民医院泌尿外科，广东 韶关 512000)

随着健康意识增强和影像学检查的更新，肾上腺肿瘤检出率逐年增加，临床上治疗通常为手术治疗。由于腹腔镜具有术中解剖视野清晰、术野放大、利于精细操作、术后恢复快等优点，已使得腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术成为手术治疗的金标准[1-3]。通过对腹腔镜下层面解剖和手术技术不断研究、完善和改进，对肾上腺周围潜在腔隙的再认识，使得手术成为模块化和程序化操作，降低手术难度和手术曲线，精准解剖性切除病灶，达到术后快速康复目的。我科于2015年1月至2018年12月共收治肾上腺肿瘤67例患者，采用悬垂法技术精准切除肾上腺肿瘤，术中解剖视野清晰、操作便利，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本组共67例患者。男35例，女32例，年龄18～68岁，平均(47.9±12.2)岁；右侧28例，左侧39例；肿瘤直径(1.0～7.5) cm，平均(3.09±1.37) cm。临床合并高血压17 例，乏力3例，糖尿病16例，腰背部酸胀不适感4例，余为体检发现。术前常规行肾上腺CT增强扫描及血液常规生化及肾上腺相关内分泌实验室等检查。增强CT 检查见肾上腺区域有肿块，部位增强后有强化，术前准备给予控制血压、调整血糖、扩容补液等处理。

1.2手术方法所有患者取健侧卧位，垫高腰部，于腋中线髂翼上2 cm处做15 mm切口，钝性分开肌层及腰部筋膜，用手指分离腹膜后间隙推开腹膜，后于腋前线肋缘下和腋后线肋缘下做10 mm和5 mm切口，并置入相对应大小的腹腔镜Trocar。建立气腹，注入CO2维持气压达13 mmHg。采用层面解剖扩大后腹腔，先清除腹膜外脂肪，于侧锥筋膜表面切开至足够长度。首先寻找腰大肌前间隙无血管平面，于腰方肌外缘切开锥筋膜和肾筋膜后叶，可见白色网状纤维组织乏血管平面，沿该层面腰大肌平面向上游离直达膈肌，即可达到肾上腺的外侧界；同法寻找到 Gerota 筋膜与腹侧肾脂肪囊间无血管层面，向上外方游离，寻找到肾上腺或肿瘤的前表面，即到达肾上腺的内侧界；分离肾上极与肾上腺脂肪囊之间潜在间隙层面，同时充分游离肾上腺内外侧界，此时只保留肾上腺的上部，悬垂形成金字塔样结构附着于隔下，从而保留向上的牵引，若行肾上腺肾上腺部分切除时用hem-o-lock夹钳夹肿瘤与正常肾上腺组织交界处离断；若行全切，因肾上腺上部牵引后，可轻松暴露位于肾上腺内下方中央静脉，可完整切下肾上腺。创面清洗，观察术野无活动性出血，取出标本送病理检查，留置F16硅胶引流管，术后1 d拔除引流管。

2 结 果

67例手术均顺利完成，其中48例行肾上腺部分切除术，19例行肾上腺全切除，术中无中转开放、术中无输血、术中无周围脏器受损、术中及术后无并发症发生；手术时间45～110 min，平均(65.6±17.3) min；失血量10～60 mL，平均(29.0±14.36) mL；术后第1 d平均疼痛评分(1.53±0.8)分；术后 24 h 即可下床；术后第1 d拔除引流管，术后平均住院天数(4.3±1.36) d；术后无发热、出血、切口愈合不良等并发症。术后病理诊断为肾上腺脂肪瘤1例、肾上腺恶性嗜铬细胞瘤1例、肾上腺淋巴管瘤1例、肾上腺节细胞神经瘤2例、肾上腺嗜铬细胞瘤4例、肾上腺转移性大细胞神经内分泌癌1例、肾上腺皮质腺瘤57例。术后平均随访(7.16±2.35)个月，未见肿瘤复发，复查肾上腺内分泌指标无异常。

3 讨 论

目前，腹腔镜下治疗肾上腺肿瘤是金标准术式，因其具有术野更清晰，解剖更精细，层面更精准，术后恢复快，创伤小的特点，已取代传统开放手术成为主流术式[3-5]。腹腔镜手术路径可经腹腔入路或经腹膜后入路，后腹膜入路不进入腹腔避免对腹腔脏器的干扰，且距离靶器官近，解剖结构熟悉。国内学者等[6-7]提出后腹腔镜入路通过遵循肾周围的三个无血管层面进行游离，可明显缩短学习曲线，降低手术难度。在“精准外科”理念指引下，如何精准解剖并暴露肾上腺和肿瘤，使手术达到程序化、模块化、简单化，是临床泌尿外科医生努力方向。 随着腹腔镜下解剖学深入研究，对腹膜后腔以筋膜间隙层面解剖的再认识，为后腹腔镜手术的技术改进提高依据。

现阶段对于后腹腔肾周筋膜间隙层面解剖的认识，认为肾周间隙由肾筋膜前后叶分成肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙、肾上腺间隙、肾筋膜间隙。肾上腺位于肾筋膜腔外、肾筋膜间隙的前内上方独立的肾上腺间隙内。肾上腺间隙由前侧肾前融合筋膜，后侧膈肌脚及其筋膜和外侧肾筋膜呈三角形组成，肾上极与肾上腺之间或者肾上腺与膈肌之间为相对无血管区[8-9]。

本组中，我们通过遵循肾上腺周围的无血管层面游离，分三个层次进行分离，通过肾后筋膜与腰大肌筋膜之间的腰肌前间隙游离至隔下，充分游离肾上腺的外侧界，在将Gerota 筋膜与腹侧的肾脂肪囊间无血管层面，向上外方游离出肾上腺内侧界，继而分离出肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间无血管层面，注重保留肾上腺上部与隔下连接处，从而形成悬垂状结构，对于行肾上腺全切或部分切，提供精准的界面和层面。本组均采用该技术，术中可迅速和准确寻找到肾上腺及瘤体，术中及术后无并发症发生，术后恢复快，无切口感染、继发出血等并发症，说明悬垂法后腹腔镜入路治疗肾上腺肿瘤是可行的、有效的，同相关文献报道一致[10]。我们认为采用悬垂法，通过保留肾上腺上极，充分游离肾上腺的两侧后，形成自然牵拉，从而使腺体或瘤体自然下垂，悬垂形成金字塔样结构附着于隔下，充分暴露瘤体，有利于精准快速切除、有利于缩短手术曲线。有学者报道通过对肾上腺腹侧面和背侧面分离，并会合贯通，上提牵拉肾上腺及肿瘤，切除肾上腺及肿瘤。我们认为采用悬垂法，保留肾上腺上部的组织，其形成天然的牵引，最后处理，有利于手术操作。

另有学者只分离肾前融合筋膜肾筋膜前叶间相对无血管间隙平面，即单层面法后腹腔镜肾上腺切除术，直达肾上腺及肿瘤组织[11]；该术式强调肾前筋膜间无血管层面的辨认和分离。对于本研究，进行下一步的研究可以借鉴，是否不需打开肾周筋膜的前层，从而发挥前入路的优势，值得探讨。

通过对腹膜后筋膜解剖研究，不断对腹腔镜技术技巧进行改进和创新，使得手术由难变宜、由复杂变简单，缩短学习曲线，利于技术推广和普及。悬垂法后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除亦是遵循精准解剖性后腹腔镜层面，利用无血管平面游离，更快速便捷的定位肾上腺和瘤体，有利于初学者学习和技术掌握。本研究病例尚少，仍需加大样本量进一步研究。