补肾健脾法治疗胎停育再孕临床体会

施长征 徐建瑞

胚胎停止发育(以下简称胎停育)是指妊娠早期胚胎因某种原因停止发育，B超检查可见妊娠胎囊、胚芽或胎儿形态不整，无胎心搏动，或表现为空囊[1]。中医学中没有胎停育病名及其系统论述，根据其临床症状可归为 “胎漏”“胎动不安”“滑胎”“胎萎不长”“胎死不下” 范畴。临床上胎停育多发生在妊娠8周以内，胎停育的发生主要与感染、遗传、内分泌、免疫、环境等多种因素相关，女性自身基础疾病、解剖学结构异常、高龄、不良生活习惯、孕早期药物使用，男性精液异常等因素均可诱发胎停育[2]。此外超过50%的胚胎停止发育病因病机尚不明确，且胚胎停止发育可反复多次发生，其发病率也呈逐年上升的趋势，这一状况给孕妇身心及家庭造成极大的痛苦。目前西医对胚胎停止发育再孕的认识较少，且多集中在病因研究上，针对胚胎停止发育再孕以激素治疗为主，不良反应较多，疗效稳定性较差[3]。中医学认为肾主生殖，男女双方肾中精气充足，阴平阳秘，冲任和调贯通，两性精血于天癸成熟之际交融得孕，胎儿方可正常发育。若肾气不足，冲任失调，固胎失司，可导致胚胎停止发育，影响妊娠的结局。中医学博大精深，在预防及治疗胎停育方面具有其独特的优势，笔者通过查阅大量古医籍和多年的临床实践，运用中医学找到胎停育的主要病因，提前应用中医药采取干预措施可有效预防胚胎停止发育的发生，提高妊娠保胎成功率。

1 典型案例

张某，女，29岁，结婚3年。平素月经规律，5天/25～28天，经量中等，经色暗红，经期小腹怕冷疼痛。2017年8月孕11周时胎停育，2018年3月孕7周时胎停育，均行清宫术，清宫手术过程顺利，术后1个月月经来潮。平素纳食一般，偏食节食，喜饮冷，穿的少，经常脚凉，容易身体困乏。女方查TORCH、染色体、B超、妇科检查等各项检查均未见异常。男方精液检查无异常。男女双方均为工人，生活规律，无烟酒不良嗜好及有毒有害物质接触史。患者自诉心理压力很大，对再次怀孕充满了担心。

初诊: 5月15日就诊。末次月经4月28日，月经量较以前明显减少，经色黯，伴有血块，经后腰痛。寐可，便秘，脚凉。舌质暗，苔薄白，脉沉弦细。该患者胎停育反复发作，数次行清宫术，兼平素喜食冷而伤阳，致肾精亏虚，脾肾阳虚，气血不足。辨证为脾肾两虚，兼夹血瘀。治法为温肾健脾，养血活血。方药:党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，熟地黄24 g，川芎10 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，车前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，砂仁6 g，陈皮12 g。

二诊: 5月26日复诊，自觉双脚温热。带下色微黄，大便正常。时值月经前期，自觉胸胀、怕冷，方用：小茴香10 g，炮姜6 g，延胡索12 g，五灵脂15 g，没药6 g，川芎10 g，当归15 g，蒲黄15 g，肉桂6 g，赤芍15 g，香附15 g，牡丹皮15 g。7剂，嘱：月经干净后复诊。

三诊6月5日: 末次月经5月29日，月经量比上个月稍有增多，经色黯，月经期第3天轻微小腹痛，伴少量小血块，怕冷已不明显。食欲好转，寐可。舌红苔薄白，脉沉。方用: 党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，熟地黄24 g，川芎10 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，车前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河车10 g，砂仁6 g，陈皮12 g。

四诊6月12日:自诉服药后口咽干燥，大便干燥，处方: 党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，熟地黄24 g，川芎10 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，车前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河车10 g，砂仁6 g，陈皮12 g，沙参30 g，麦冬15 g，菊花10 g。

五诊6月25日:口咽不干燥，精神佳，大便正常。现在是月经前期，胸胀、怕冷不明显。方用二诊处方：小茴香10 g，炮姜6 g，延胡索12 g，五灵脂15 g，没药6 g，川芎10 g，当归15 g，蒲黄15 g，肉桂6 g，赤芍15 g，香附15 g，牡丹皮15 g。7剂，嘱：月经干净后复诊。

六诊7月8日:末次月经6月30日，月经量色中等，小腹疼痛、胸胀及怕冷均消失。方用四诊处方: 党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，熟地黄24 g，川芎10 g，当归 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，车前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河车10 g，砂仁6 g，陈皮12 g，北沙参30 g，麦冬15 g，菊花10 g。

按：该患者遵上述周期治疗法，月经间期：党参、炒白术、茯苓、熟地黄、川芎、当归、炒白芍、砂仁、陈皮，健脾益气养血，辅以和胃，以防滋补而滞腻；枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子、紫石英、紫河车，补肾填精益髓；延胡索理气活血止痛，以防气血瘀滞；肉桂、川牛膝温肾、引药下行。全方共奏补肾填精、调理冲任之功。经前用少腹逐瘀汤加减，活血逐瘀，祛寒止痛。再配合一定的心理疏导，治疗3个月后，月经基本规律，BBT高温相维持时间约14天。于2018 年8月月经停闭40天复诊，查尿HCG(+)。停经50天查B超：提示早孕，可见胎芽及心管搏动。嘱：定期产检。孕60天时自诉双脚怕凉，余无不适。嘱：艾叶60 g煎水泡脚，每天2次，每次15～20 min，注意保暖。一周后脚凉消失。孕中定期随访，再无不适，过程顺利，于2019年4月，足月顺产一健康男婴。

2 体会

胚胎停育的病因病机比较复杂，临床上主要责之于脾肾亏虚为本，兼夹气滞、血瘀、湿热为标，冲任不畅，气血不足，胞脉、胞络、胞宫失养，则胎萎不长。中医基础理论认为肾为先天之本，元气之根， 胎系于肾, 肾为孕育之根[4]。如早在《难经》中就有“肾藏精，主生殖，为胎孕之本”的认识了。《难经·三十六难》论述肾的功能: “男子以藏精，女子以系胞” 。《女科正宗·广嗣总论》提出:“男精壮而女经调，有子之道也。”《女科集略》曰：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，说明肾为精血之海、生血之本，主藏精，司生殖。男女双方肾中精气充足，阴平阳秘，冲任和调贯通，两性精血于天癸成熟之际交融得孕，胎儿方可正常发育。《景岳全书》更有“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……况妇人肾以系胞，而腰为肾之府，故胎妊之妇最虑腰痛，痛甚则坠，不可不防。”《圣济总录》认为“女子所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”。可见胎停育的发生根本在肾。肾之阴精充胎养胎，为胚胎生长发育的物质基础，肾阴充养胞胎，胚胎发育良好得以足月生产; 肾之阳气固胞护胎，氤氲蒸化，提供胚胎生长发育能量动力。只有肾阳的温煦，脾才能健，肝才能调达，冲任才能和调贯通，气血才能运行自如，所以，肾阳在女性孕育胎儿时尤为重要。如果先天肾气不足，或房劳多产，调养失当，损伤肾气，肾气亏虚，则冲任不固、胞脉不系而难以受孕或胎萎不长。《胎产秘书》中又有“禀赋不足，脾胃虚弱，是胎产诸疾之根本”之说。赵养葵则在《邯郸遗稿·妊娠》中提出:“胎之茎系于脾，犹钟之系于梁，栋柱不固，栋梁必挠。”明确指出胚胎的生长发育与脾胃的后天滋养有很大关系。脾胃为后天之本，脾胃运化调和、气血充盛也是养胎的必要条件。朱丹溪在《格致余论》中称“血气虚损，不足荣养，其胎自堕。”《傅青主女科·妊娠》云: “胎成于气，亦摄于气，盛则胎牢，气衰则胎堕。” 说明脾胃素虚，或饮食思虑劳倦过度伤及脾胃，气血化生乏源，两精虽能相和但难成胚胎，或虽胚胎成型，但胎失所养，发育欠佳，造成胚胎发育异常或停止发育或堕胎。

治未病理论包含三个基本内容: 一是防止疾病发生; 二是防止疾病传变; 三是预防疾病复发，是中医学的精华[5]。张仲景的《金匮要略》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”是治未病的经典理论，同时《景岳全书·妇人规》提出“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损”的预防性治疗措施，突出在疾病未出现之前治疗上应做到预防为先，防范于未然。笔者经过临床实践并结合前人的经验认识，认为胎停育病因病机复杂，常互相夹杂，临床多以脾肾两虚为主，兼有气滞、血瘀、湿热等。治疗上应遵循“治未病”思想，以补肾健脾为大法，同时配合疏肝解郁、清热利湿、活血化瘀等。重在未孕时以补肾调冲法结合月经周期辨证治疗，养肾气以安血室; 同时健脾益气培中补土，以资气血生化之源。若兼见肝气郁结者，方中可加柴胡、枳壳、郁金、香附等疏肝理气药；若兼见血瘀者，方中可加丹参、五灵脂、蒲黄、山楂、三七等化瘀药；若兼见湿热者，方中可加茯苓、薏苡仁、佩兰、黄芩、杏仁等清热利湿药，做到标本兼治，可有效预防胚胎停止发育的发生，并提高再孕及保胎成功率。

案例中的患者屡孕屡堕，肾阴肾阳亏虚，胞络冲任损伤，同时，瘀血留阻胞宫，瘀血不去，阻滞经脉，影响气血化生与运行，孕后胎失所养，胎元受损而致胚胎停止发育，且患者因为屡孕屡堕而心理负担较大，对再次妊娠怀有怀疑、焦虑、担心害怕等心理。这些不良情绪影响肾、脾、肝等脏腑的正常功能，致使冲任不调，气血不足，或肝郁气滞，均可诱发胎停育的反复发生，并影响其临床治疗效果。所以孕前以补肾填精、暖宫散寒、健脾益气为主的同时，需配合理气活血祛瘀法和心理疏导，调畅情志，缓解压力，调理母体内环境，使气血阴阳平衡，为再次妊娠顺利进行提供条件；孕后要跟踪随访，必要时运用中药固冲安胎。笔者在治疗过程中充分运用“治未病”理论防治胎停育，未孕先调、既孕防病，取得了良好的治疗效果。