先天性白内障治疗进展*

刘锦荣, 宗志欢,吴 晶,王 辉

(赣南医学院1.2016级硕士研究生;2.2017级硕士研究生;3.第一附属医院眼科,江西 赣州 341000)

白内障是由于各种原因导致的晶状体内蛋白质变性引起晶状体混浊，透明度下降，导致光线进入眼内受阻从而影响视力的一种眼部疾病。据统计，全世界先天性白内障的发病率为0.01%～0.15%，而发展中国家的发病率大约是发达国家发病率的10倍[1]。在一份针对我国0～6岁儿童视力残疾的原因调查中显示先天性白内障约占14.1%，为儿童视力残疾的第二位因素[2]。先天性白内障不仅对患病儿童造成了巨大的身心伤害，而且给家庭和国家都带来了沉重的经济和社会负担。目前，手术是治疗先天性白内障唯一有效的方法，药物治疗在临床虽有广泛使用，但效果并不确切。

1 先天性白内障的手术治疗

手术是目前治疗先天性白内障的主要方法，随着现代科学与技术的进步，先天性白内障摘除手术方式更加多样化，预后也越来越理想。由于小儿眼球相对于成人更加精细，各项结构尚未发育完全，进行先天性白内障手术对主刀医生的临床水平有更高的要求，主要体现在手术时机的把握、手术方式的选择以及娴熟的显微手术技能。

1.1先天性白内障手术治疗的时机上世纪70年代，部分学者推荐先天性白内障摘除的适宜年龄是3～6个月龄[3]。随着对儿童眼球发育的认识不断深入，人们发现形觉剥夺在出生后4个月内是可逆的，固视反射则在出生后1年内建立，而2～3月龄时是最关键的时期，若固视发育不佳，则患儿将会出现眼球震颤[4]。另有研究发现，儿童单眼视觉剥夺的潜伏期为6周，双眼视觉剥夺的潜伏期为10周，所以Birch及Lambert认为单眼先天性白内障应在出生后6周内手术，双眼先天性白内障患儿在出生后10周内手术对视觉发育影响最小[5-6]。

1.2先天性白内障手术方式

1.2.1先天性白内障囊外摘除术单纯囊外摘除术是将晶状体前囊环形撕开后将混浊晶状体核及皮质去除，保留晶状体后囊及赤道部囊膜的一种手术方式[7]。儿童白内障囊外摘除手术切口有角膜隧道切口及巩膜隧道切口两种，年幼的儿童角膜易产生混浊，而巩膜切口需要切开结膜，易导致成纤维细胞及炎性细胞增生，因此，对于年幼儿童行巩膜隧道切口，而年长儿童则可行角膜隧道切口，但除外以下几种情况：①使用非折叠人工晶状体需扩大切口时；②无法确定植入人工晶状体类型[8]。

1.2.2先天性白内障超声乳化白内障吸除术有研究表明，超声乳化白内障吸除术术后视力恢复比较满意，相比于传统囊外摘除术，超声乳化仪的自动吸注系统可最大限度的析出残留皮质及晶状体上皮细胞，减少了患儿术后并发症的发生率[9]，儿童超声乳化术切口小，一般约1.8 mm手术切口即可满足手术需求[10]。研究表明2.0 mm以下切口对角膜引起的散光及像差甚微[11]。除此以外，儿童巩膜壁较薄，玻璃体弹性大，且后房压力高，术中容易出现前房塌陷及虹膜脱出，因此，对于超声乳化手术切口，越来越趋向于选择颞侧切口[12]。但乳化术也存在缺点，如对主刀医生技术要求较高，手术费用较高。

1.2.3白内障摘除联合后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切除术完整的后囊膜及玻璃体表面可以为残留的晶状体上皮细胞(Lens epithelial cells LECS)提供向中央移行的支架[13]。临床调查显示，后囊完整的儿童白内障术后发生后发障(posterior capsule opacification PCO)的概率为100%[14]。根据随访发现白内障摘除联合后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切除术能很好的预防后发障的发生，其发生率低于20%[15]。目前白内障摘除联合后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切割已经普遍被大家接受，但对于接受该术式的患儿年龄仍存在一些争议，少部分学者认为小于5岁患儿可行后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切割[16]，另一部分学者则认为前段玻璃体切割容易造成术后人工晶状体偏位，因此建议只行后囊连续环形撕囊而不行前段玻璃体切割[17]。但大部分学者认为大于6岁的患儿可以不行后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切割,因大于6岁患儿术后发生影响视功能的后发障几率相对较低，且6岁以上儿童能较好的配合激光后囊切开治疗[18]。

1.3先天性白内障术后屈光不正的矫正先天性白内障摘除术后患眼处于远视状态，因此，术后需要通过矫正来提高视觉质量，目前术后视力的矫正主要有三种手段，戴框架眼镜、佩戴角膜接触镜及人工晶状体的植入。三者可单独进行术后屈光矫正，也可给人工晶体眼佩戴框架眼镜或角膜接触镜联合来矫正屈光不正。

1.3.1框架眼镜与角膜接触镜佩戴框架眼镜在单眼患病时会因为物像放大而造成双眼巨大像差，导致双眼融像困难而引起视疲劳甚至复视可能；而角膜接触镜物像放大作用较小，因此产生的像差较小[19]。研究表明，单侧无晶体眼戴框架眼镜进行校正可使物像放大22%～35%，而角膜接触镜物像放大约为8%[20]。但因角膜接触镜直接接触角膜容易引起角膜曲率的改变及导致角膜变薄[21]，对于操作不熟练者还容易划伤角膜上皮[22]。

1.3.2人工晶状体的植入随着对儿童眼球发育研究的不断深入，发现儿童出生时的眼轴长约为18 mm,且角膜曲率不稳定，至3岁时眼轴长度才与成年人接近，发育才趋于稳定，因此，先天性白内障行人工晶状体植入的时机应大于2岁[23]。目前大多数学者观点是若患儿年龄大于2岁，则首选一期人工晶体植入，若患儿年龄在2岁以下，则在白内障摘除术后选择角膜接触镜或框架眼镜矫正远视状态，以利于患儿建立双眼融合及立体视[24]。但也有部分学者持不同意见，如威斯康星大学麦迪逊分校专家Michael C. Struck, MD的研究表明，患儿在7～22个月内行人工晶体植入术后并发症发生的概率更小[25]。

对于人工晶状体的植入度数，目前尚无统一标准，国内有部分专家认为，3～4岁应欠矫 2.00 D, 5～7 岁应欠矫 1.00 D, ≥8岁者应足矫, 单眼患儿应使屈光参差<3.00 D, 不足部分可考虑使用框架眼镜或角膜接触镜矫正以便获得较好的双眼单视和立体视[26]。

1.3.3人工晶状体在儿童白内障手术中的运用先天性白内障患儿对术后视觉质量的要求较高，传统的球面人工晶状体已经不能满足患儿视觉发育的需求，非球面人工晶状体的出现可以很好的平衡人角膜产生的正球面像差[27]。相对于单焦人工晶状体，多焦人工晶状体能提供两个以上的晶体成像焦点，使患儿不局限于单一距离的视物清晰度[28]。散光型人工晶状体则可以有效的矫正散光，提高患儿的视觉质量[29]。

材质方面，早期的人工晶状体大部分使用聚甲基丙烯酸甲酯和硅凝胶等硬性材料，无法通过小切口进入眼内，与后囊膜粘附不紧密，疏水性丙烯酸的上述性能要优于前两者[30]，埃尔朗根-纽伦堡大学学者通过临床跟踪调查发现，植入疏水性丙烯酸材质人工晶状体术后发生纤维蛋白变性、虹膜后粘连、后发性白内障(Posterior capsule opacification PCO)及人工晶体脱位等概率均低于植入聚甲基丙烯酸甲酯材质人工晶状体[31]。

1.4先天性白内障术后弱视的防治在视觉发育的敏感期，因受到传导、知觉、运动及中枢等因素的影响，使视觉刺激不充分，黄斑无法正常发育，将导致弱视的发生[32]。儿童视觉发育的敏感期一般在6岁以内，在6岁以内进行弱视训练效果最明显[33]。因此，尽早行先天性白内障摘除联合屈光矫正及视功能训练是预防患儿弱视形成的关键。弱视是白内障术后视力无明显提高的重要原因，单眼先天性白内障术后双眼屈光参差严重，导致双眼成像不等大，融合困难，形成抑制性弱视[34]。先天性白内障术后弱视的防治，需进行屈光不正的矫正外，对于单眼患儿，可联合进行健眼遮盖疗法。传统的全天遮盖疗法目前逐渐被部分遮盖疗法所取代，有研究表明，减少遮盖时间并不会显著影响视力的提高，每天遮盖时间不少于用眼时间的50%或不小于4小时即可，直至双眼视力达到稳定再考虑减少遮盖时间或停止遮盖治疗[35-36]。同时配合精细作业训练，如增加近距离用眼活动(绘画、阅读等)[37]。除此以外，红光闪烁仪训练、海丁格刷及后像法等均对弱视治疗具有很好的效果。近年来，随着多媒体训练系统的不断开发，在治疗过程中，增加趣味性，缩短了治疗时间，提高了患儿的依从性，可使患儿对信息的储存、认知、加工及处理的能力进一步得到提高[38]。

1.5先天性白内障手术的主要并发症

1.5.1术中悬韧带离断外伤、悬韧带松弛、马凡综合征等易导致晶体悬韧带脆弱[39]，且儿童悬韧带尚未发育完全，术中易发生悬韧带断离。除此以外，与术者的手术操作也有很大关系，如撕囊时裂口延伸至赤道部、水分离时水流剪切力过大易将悬韧带撕断。若悬韧带断离，可选择植入悬吊式人工晶状体，但仍会增加人工晶体脱位的风险，严重影响患儿术后视力[40]。

1.5.2术后眼内炎术后眼内炎的发生几率比较小，一旦发生，病情严重，甚至可导致视力不可逆性损伤，尤其对于免疫系统尚未发育完全的儿童，甚至有可能危及生命。有学者曾在2013年对我国8家三级医院进行抽样调查发现，白内障术后发生急性眼内炎的概率为0.033%[41]。流行病学调查发现，革兰阳性菌在眼内炎的致病菌中比例最高[42]。当患儿有糖尿病或术中并发后囊破裂时可使术后眼内炎的发生概率大大增加。手术时间>1小时也是白内障术后眼内炎发生的重要因素[43]。因此，围术期合理适量的运用抗生素、高质量的手术及术后护理是预防术后眼内炎的关键。

1.5.3后发性白内障统计表明，对于传统的先天性白内障术后2年内PCO的发生率约为100%，明显要高于成人的12%～67%[44]。

有报道指出，手术切口<6 mm比手术切口≥6 mm发生后发障的几率要低[45]。还有学者对1～135个月龄49例63眼先天性白内障患儿进行术后6～24个月的随访发现行白内障摘除联合晶状体后囊切开与前段玻璃体切除术后发生后发性白内障的概率仅为26%。在人工晶状体材料方面，植入疏水性聚甲基丙烯酸甲酯人工晶状体后发障的发生率为42%，植入疏水性丙烯酸人工晶状体后发障的概率为34%，显然，疏水性聚丙烯酸人工晶状体对于降低后发障的风险更具优势[46]。另外，患儿接受手术的年龄也是后发障的重要原因，在1次针对41例70眼接受过先天性白内障摘除联合后囊连续环形撕囊+前段玻璃体切除术的患儿调查中发现，小于6个月的患儿接受手术后发生后发障的概率为29%，大于6个月的患儿接受手术后发生后发障的概率为7.5%[47]。后发障严重影响儿童视力的恢复及视觉的发育，因此，儿童白内障术后需密切随访，后发障需早诊断、早发现、早治疗。轻度后发障可行YAG激光治疗，对于严重后发障则需行后囊膜切开联合前段玻璃体切除。

1.5.4高眼压症高眼压症是先天性白内障术后另一高危并发症。研究表明，白内障囊外摘除术相比于白内障超声乳化吸除术后高眼压的发生率更高[48]。研究显示，合并有高度近视和青光眼病史的患儿术后高眼压发生率将更高，在抗青光眼术后6个月内行白内障手术的患者术后眼压失控需要用降压药控制的有22%，需要进一步行手术降压的有9.6%[49]，若两种手术间隔两年以上则术后眼压失控的风险将可以大幅度降低[50]。

1.5.5人工晶状体脱位人工晶状体的脱位与襻的支撑力及囊膜完整性有关，尤其是后房型人工晶状体，后脱位的主要原因是后囊膜破损及悬韧带断离[51]。人工晶状体半脱位如不影响视力可暂不予处理，若干扰患儿视力则必须再次手术治疗。

除此以外，术后虹膜后粘连、角膜内皮水肿、前房的炎性反应等都是术后常见的并发症。因此，为降低术后并发症的发生率需加强围术期的管理。

2 先天性白内障的药物治疗

药物治疗先天性白内障的效果不确切，主要用于白内障的早期控制。有研究表面，阿司匹林类药物通过乙酰化作用抑制小鼠机体内糖皮质激素和氰酸盐与晶状体中蛋白质结合，使代谢酶保持化学活性，延缓晶状体变混[52]。实验研究显示，氧化损伤是白内障各期进展的关键，因此，抗氧化剂很有可能在控制白内障的进展中起重要作用，有学者对羟苯磺酸钙在白内障发展的抗氧化过程中的作用进行了动物实验研究，取得了一定的效果[53]。除此以外，中医类药物如麝香和冰片等都对白内障具有一定的疗效，但具体机制尚不明确[54]。

3 未来与展望

随着科学技术的发展及人类对白内障发病机制探索的不断深入，对白内障患儿的治疗手段和方法也越来越多；各类临床药物也相续问世。白内障摘除术联合人工晶体植入治疗先天性白内障已成为大多数学者的共识。随着飞秒激光技术在成人白内障手术当中的运用越来越成熟，白内障手术将会更加微创，而人工晶状体的研发生产也将越来越符合儿童的生理特点，手术将以最小的创伤，取得最佳的视觉效果，再辅以框架眼镜及角膜接触镜结合弱视治疗，更多的患儿将会告别无光的世界，重见光明。 除此以外，实验人员已经成功将胚胎干细胞(embryonic stem cell,ESC)和诱导的多能干细胞(induced pluripotent stem cell，iPSC)在体外诱导出晶状体前体细胞和拟晶状体[55]。也许在不久的将来，再生晶状体将取代人工晶状体，给先天性白内障患儿带来更高的视觉质量。