经皮球囊扩充椎体成型术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床观察*

成建平,牛尚甫

(1.海南西部中心医院骨二科, 海南 儋州 571700;2.淮安市肿瘤医院,江苏 淮安 223200)

骨质疏松(osteoporosis, OP)是常见的慢性病，其特征为骨量低下、骨微结构破坏、脆性增加，统计资料显示，全世界有2亿骨质疏松患者，居慢性病第7位[1]。椎体压缩性骨折是OP严重的并发症，美国的统计显示，压缩性骨折占OP引发骨折发病率的50%，而国内超过50岁妇女的发病率则达15%[2]。临床上对神经损伤的压缩性骨折倾向于手术治疗，对无神经损伤的患者常采用非手术和保守治疗为主，但保守治疗卧床时间延长增加了坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率[3]。本研究中我们采用随机对照的研究方式比较了经皮球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)和保守疗法治疗无神经损伤压缩性骨折的临床效果，为无神经损伤压缩性骨折的临床治疗方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1研究设计本研究采用随机对照和盲法评估的方式设计，选取2014年10月至2016年10月在我院治疗的OP所致椎体压缩性骨折的患者进行研究，研究设计者(第一作者)采用随机数字表按1∶1比例随机分组和产生随机序列，顺序编码、封入不透光信封，临床医生负责招募患者入组，确认符合入组标准无排除标准后至研究设计者处领取随机信封，打开信封患者被随机分入研究组和对照组。

1.2纳入和排除标准纳入标准：①X线、MRI等影像学检查确诊为压缩性骨折；②患者无明显神经损害症状；③双能X线法检测骨密度T<-2.5，符合OP的诊断标准[4]；④患者对研究知情签署知情同意书。排除标准：①继发性压缩性骨折；②病变椎体既往接受过手术治疗；③精神疾病患者，不能配合和理解研究者。

1.3研究方法

1.3.1对照组患者入院后需卧硬板床2～3月，早期手法整复，腰部垫枕，口服消炎镇痛药物，同时进行改善骨代谢和抗骨质疏松药物治疗，腰部垫枕高度逐渐增加，待患者患处疼痛缓解后进行功能煅炼，可行飞燕点水法。采用行气活血、补肝益肾、强筋壮骨中药内服，配合治疗[5]。

1.3.2研究组采用PKP治疗，患者术前完善X线检查、MRI检查，对患者骨折情况进行分析和评估，制订手术方案，排除手术禁忌症。手术采用局部麻醉，手术过程在C型臂X线机监视下完成。所有患者均采用单侧椎弓根入路，穿刺针目标为椎体前中1/3处，确认针尖位置后抽出穿刺针的内芯，扩展隧道，放入可扩展球囊，提高塌陷的椎体，恢复病椎至一定高度，检测复位满意后抽出造影剂和球囊，注入调配好的PMA骨水泥，以骨水泥将至椎体后缘为停止灌注标准，骨水泥完全凝固前抽出穿刺针。术后3～4 h患者可适度翻身活动，如有腰背部疼痛加重，可口服非甾体类抗炎镇痛药，24 h后患者可通过硬质腰围保护下床进行适度活动，术后3 d后患者无特殊并发症可出院，出院后采用鲑鱼降钙素20 g 每天一次进行抗骨质疏松治疗。

1.4观察指标患者均进行6个月的随访，治疗前(T1)、治疗后1 d(T2)、1月(T3)、3月(T4)、6月(T5)对患者进行检查。①疼痛评分: 采用视觉模拟法(VAS)进行评分，以0～10刻度表示疼痛强度，得分越高疼痛程度越高。②日本骨科学会(JOA)评分[6]分自觉症状和客观检测两个部分，得分为0～15分，分数越高说明恢复程度越好。③采用伤椎前缘高度(anterior fractured vertebral height,AFVH)代替椎体高度值，取上下椎体前缘平均值作为伤椎前缘高度参照标准，观察各个时段的椎体高度丢失率，术前与术后椎体高度的差值为术后椎体高度丢失率。所有指标检测均由对研究分组和治疗情况不知情的人员完成。④观察两组患者术后并发症发生率。

2 结 果

2.1患者基本情况共纳入256例患者，随机分为研究组和对照组各128例患者，研究中2例患者失访，对照组3例患者失访，本研究采用意向性治疗分析，所有参与分组的患者均纳入最终统计，患者检查结果取最后一次有记录的结果，患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

2.2两组不同治疗时间VAS评分比较①不同时间VAS评分差异有统计学意义(F=838.129，P=0.000)，两组VAS评分均随治疗时间而降低；②两组的VAS评分差异有统计学意义(F=2 038.922，P=0.000)，研究组下降程度大于对照组；③VAS评分和时间之间没有交互作用(F=0.029，P=0.956)，见表2。

表1 两组患者一般情况比较/n=128

表2 两组治疗前后VAS评分比较分

2.3两组不同治疗时间JOA评分比较①不同治疗时间JOA评分差异有统计学意义(F=938.354，P=0.000)，两组JOA评分均随治疗时间而降低；②两组的JOA评分差异有统计学意义(F=28.153，P=0.002)，研究组下降程度大于对照组；③JOA评分和时间之间没有交互作用(F=0.165，P=0.873)，见表3。

2.4两组不同治疗时间椎体高度丢失率比较①不同时间椎体高度丢失率差异有统计学意义(F=438.354，P=0.000)，两组椎体高度丢失率均随治疗时间而降低；②两组的椎体高度丢失率差异有统计学意义(F=15.323，P=0.032)，研究组下降程度大于对照组；③椎体高度丢失率和时间之间没有交互作用(F=0.035，P=0.933)，见表4。

表3 两组治疗前后JOA评分比较分

表4 两组椎体高度丢失率比较分

2.5不良反应发生率对照组患者卧床时间为(60.33±17.45) d，研究组患者卧床时间为(3.85±1.24) d，差异有统计学意义(t=36.4，P<0.001)；研究组出现12例患者有骨水泥渗漏，均无明显症状，未予特殊治疗，并发症发生率为9.38%；对照组出现肺部感染8例，泌尿系感染10例，下肢深静脉血栓形成6例，压疮4例，残留腰背痛8例，并发症发生率为28.15%。两组比较, 差异有统计学意义(χ2=14.769，P<0.001)。

3 讨 论

近年来，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率逐年提高，在老年人中尤为明显，椎体压缩性骨折可导致椎体高度丢失、强度减弱和功能下降，并可影响心、肺等器官的功能，使原有的心血管疾病加重，引发肺部感染等，严重威胁患者的身体健康和生活质量[7]。保守疗法是治疗无神经损伤胸腰椎压缩性骨折的常用方法，其优点为硬板床、垫枕、功能煅炼等取材方便、操作简单、方法安全有效、治疗费用低廉，易于被患者接受，但骨质疏松导致胸腰椎压缩性骨折的患者大部分为老年人，体质较差，长期卧床易导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等一系列严重并发症，甚至可能威胁患者生命。本研究中，对照组患者并发症发生率达到28.15%，说明保守治疗在胸腰椎压缩性骨折的治疗中有一定缺点。

近年来，随着微创手术的发展，PKP成为治疗椎体压缩性骨折的主要微创术式，PKP采用经皮椎弓根植入导针，球囊抗张后在椎体内注射骨水泥，恢复椎体高度，明显增加骨骼强度。本研究中我们对PKP和保守疗法治疗无神经损伤胸腰椎压缩性骨折的效果进行了随机对照研究。

结果显示，两组VAS评分均随治疗时间而降低，有统计学意义，组间VAS评分降低程度差别有统计学意义，研究组下降程度大于对照组。PKP术后第1 d患者的VAS评分和椎体高度丢失率均显著下降，JOA明显升高，说明PKP治疗可快速缓解患者疼痛。椎体高度丢失以及丢失程度与患者术后腰背部疼痛存在相关性，通过球囊扩展可最大限度的恢复椎体高度[8]，有效减少术后腰背部疼痛的发生。保守治疗在远期缓解患者症状和功能方面可取得与PKP一样的效果；治疗后6月研究组椎体高度丢失率低于对照组，说明虽然保守疗法远期可缓解患者的症状，也能一定程度恢复椎体高度，但效果低于PKP治疗。骨水泥渗露为PKP最常见的并发症，椎间隙或椎体前缘渗漏一般不会引发严重临床症状，静脉渗漏有可能引发急性肺栓塞，椎管内渗漏则可能导致瘫痪[9]，骨水泥植入综合征是一个少见并发症，在股骨头或髋关节置换术有较多报道，在PKP则偶有发生[10]，如何减少及避免骨水泥渗漏是值得重视的问题，本研究采用拉丝期骨水泥注射、注射时针尖远离椎体终板，虽有12例有骨水泥渗漏，但均未引起急性症状。

总之，与保守治疗相比，PKP对无神经损伤胸腰椎压缩性骨折患者疗效迅速、可靠，可以明显减少并发症，缩短住院时间，值得临床推广。