儿童便血的诊断与治疗*

谢巧珍，张志谦，耿学斯△

1福建中医药大学(福建福州 350108)； 2厦门市中医院肛肠科(福建厦门 361009)

儿童便血主要指儿童肛门所排出的大便中存在带血的现象，包括大便带血或全为便血[1]。可分为上消化道和下消化道出血导致的便血，前者主要表现为呕血和(或)排柏油样便；后者主要表现为黑便或便血[2],色鲜红、暗红或果酱样,可混有黏液、脓液,急性大出血时亦可伴有呕血。儿童便血的流行病学资料很少，2006—2011年的美国急诊科数据库分析[3]，儿科人群共有43.7万例与胃肠道出血相关的就诊量，其中20%被确定为上消化道出血，30%为下消化道出血，其余未能明确病因。本文根据便血的病因将其分为：全身性疾病、消化道疾病、肛周疾病和其他疾病，本文就儿童便血的诊断与治疗进行分析探讨。

1 全身性疾病

1.1 过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura，HSP) HSP是儿童时期常见的免疫复合物作用于全身多系统的小血管引起广泛的变态反应性小血管炎症[4]，通常发生于病毒感染后，体格检查可见皮肤紫癜性皮疹，HSP累及胃肠道者可出现便血并伴有明显腹痛，表现为大便潜血阳性、大量鲜红色血便或黑便。其发病率在(8～20)/10万，其中< 5岁患儿约占50%[5]。常规的HSP治疗包括抗过敏、应用激素、止血等，若常规治疗效果不佳，可考虑在内镜下喷洒凝血酶治疗儿童HSP合并便血。

1.2 溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS) HUS是以微血管性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血小板减少三联征为特点的疾病，多见于婴幼儿，近年来发病率有所上升。临床上最常见的症状是少尿、无尿或尿血，HUS累及胃肠道者可出现HUS结肠炎，通常在3～10 d后出现血性腹泻，伴溶血性贫血和血小板减少症[2]。被确诊为HUS结肠炎的患儿应密切观察病情，控制出血，并根据患儿临床症状积极治疗HUS如纠正贫血、维持水电解质平衡、控制高血压、血液净化治疗等。

2 消化道疾病

2.1 结直肠息肉 结直肠息肉引起的便血多为间歇性，出血量较少，常表现为慢性无痛性便血，色鲜红，一般不与粪便相混，位于结肠近端的息肉便血可呈现暗红色，与粪便相混[6]。结直肠息肉可发生在任何年龄段的儿童，但多见于3～5岁的幼年。其病位70%在直肠，15%在乙状结肠，余者散发在结肠近端与盲肠之间[6]。内镜是诊断和治疗结直肠息肉最有效的工具，儿童中的大多数息肉是带蒂的，可在内镜下行息肉电切术，并对切除的组织进行病理检查以明确其组织学特征及恶性潜能。

2.2 过敏性结肠炎(allergic colitis，AC) 儿童AC最常见于对牛奶或大豆蛋白的炎症反应[7]，患儿可出现腹泻、大便隐血或肉眼可见的便血。一旦排除了患儿便血的其他原因，应注意识别喂养食物中是否有蛋白质沉淀剂并将其从饮食中去除。如配方喂养，建议氨基酸奶粉或深度水解奶粉喂养；如母乳喂养，应询问母体饮食并去除可能造成过敏的食物。

2.3 炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD) IBD是慢性的肠道非特异性炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(crohn disease,CD)，约25%患者发生于儿童期和青春期[8]。UC病程多在4～6周以上，临床表现为持续或反复发作的黏液脓血便，多伴有腹痛、腹泻、里急后重和不同程度的全身症状，其便血量的多少与病情的轻重相关。CD的常见症状为腹痛、腹泻、体重减轻，少数患儿可表现为便血。对于儿童IBD的治疗，可通过调整饮食结构减轻症状，如减少纤维的摄入、低渣饮食、配方饮食、补充多种维生素及铁剂等。常用的药物主要有以下几种：美沙拉嗪(5-ASA)口服和(或)直肠给药是该病的一线用药；糖皮质激素适用于IBD急性发作期且5-ASA足量治疗无效时；免疫调节剂如硫代嘌呤适用于氨基水杨酸及激素类药物治疗无效或效果不佳时；最常用的生物制剂英夫利昔单抗适用于激素难治性重症IBD。此外干细胞移植和粪菌移植为IBD患儿提供了新的治疗选择，但由于相关研究的样本量较少，其疗效有待进一步证实。

2.4 肠套叠 肠套叠是肠段进入相邻肠管的内陷，以儿童最多见，其中又以2岁以下者居多。临床常表现为阵发性腹痛、果酱样血便、腹部腊肠样包块[7]。肠套叠便血多于发病后6～12 h出现,以黏液胶冻状果酱样血便为特点[9]，由于套叠时肠系膜被嵌在肠壁间,造成血液循环障碍，黏膜渗血与肠黏液混合形成暗红色胶冻样液体。临床上对于较稳定的肠套叠患儿可先采用保守治疗，空气灌肠是目前稳定儿童肠套叠的首选方法。有研究显示[10]，空气灌肠复位肠套叠的成功率(82.7%)优于液体灌肠(69.6%)。若保守治疗无法复位，应及时手术治疗，腹腔镜治疗肠套叠在临床研究中已有报道，但仍有30%的尝试性腹腔镜手术转为剖腹手术[7]。

2.5 先天性肠扭转不良 先天性肠扭转不良是胚胎在发育过程中肠旋转和肠道固定失败，导致肠系膜上动脉和肠系膜上静脉发生扭曲，进而引起肠扭转或肠梗阻。该病通常发生在狭窄的肠系膜周围[11]，是儿童外科急症之一。由于肠系膜血管扭曲，导致肠管缺血，其典型症状是阵发性腹痛和间歇性呕吐，亦可出现腹部膨隆、便血或腹膜炎，随着肠管逐渐坏死，可能会出现腹壁红斑，感染性休克甚至死亡[11]，临床上约20%的病例存在黑粪症或鲜红色血便[7]。轻度肠扭转时可通过体位改变等自动复位，若有明显肠梗阻症状应及时手术治疗。由于扭转的肠管脆性较大，若行腹腔镜治疗易发生穿孔，且往往会浪费宝贵的救治时间，故应首选紧急剖腹手术治疗。

2.6 坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC) NEC也是需紧急手术的疾病之一，其病因尚不十分明确，可能是由于通过未成熟肠上皮的细菌移位引起的相对肠缺血和肠道感染[7]，NEC的风险因素包括细菌定植、配方喂养、肠缺血和早产[12]。患儿可能出现隐匿性或活动性大出血，在临床失代偿的情况下，亦可出现腹胀，呕吐或腹泻，回肠、盲肠和右结肠是最常见的病变部位。大多数患儿经过肠道休息和抗感染治疗后有一定疗效，但部分证据表明抗生素治疗有肠穿孔或坏死的风险。

2.7 梅克尔憩室(Meckel′s diverticulum，MD) MD是卵黄囊肠管部分未闭遗留于回肠末端肠壁上的指状突出物[13]。MD常见的临床表现为无痛性直肠出血，其出血常由异位的胃黏膜溃疡导致，严重者可伴有不同程度失血性贫血，甚者危及生命，仅有4%的MD患儿有临床症状。MD的术前诊断往往比较困难，临床上可借助99Tcm高锝酸盐的平面闪烁扫描检测帮助诊断，其在儿童中是最常见且相当可靠的非侵入性扫描，敏感度为80%～90%，特异度为95%，准确度为90%[14]。由于出血源与溃疡的小肠相邻，手术过程中需切除溃疡的小肠和MD的节段性肠[7]，随着腹腔镜的发展，完全腹腔镜或腹腔镜辅助MD切除术已成为手术治疗的重要手段。

2.8 肠重复畸形 儿童肠重复畸形是一种少见的先天发育障碍疾病，发病率为1/(4 000～5 000)[15]，无特异性临床特征[16]，可表现为便血、肠梗阻、肠套叠、腹部包块等，术前确诊率较低。肠重复畸形可发生在儿童任何年龄段，但65%患儿在1岁内发病，87%在2岁内发病[17]。患儿通常以急腹症到医院就诊，询问病史常有反复腹痛伴便血史，体格检查腹部可扪及囊性包块，肠重复畸形常由异位的胃黏膜组织及胰腺组织引起，99Tcm检查可探测到患儿腹部有异常放射性浓集区，这些异位组织分泌的胃液和胰液可腐蚀肠道黏膜，从而引起便血和腹痛。一旦确诊肠重复畸形，应尽早手术治疗，目前临床常采用完全腹腔镜或腹腔镜辅助治疗替代开腹切除重复畸形肠管的传统手术。

2.9 先天性巨结肠(hirschsprung disease，HD) HD是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形[7]，发病率为1/(5 000～10 000)，男/女占比约4∶1[18]，最常见于胎粪延迟的新生儿，临床可表现为血性腹泻且常伴有中毒症状、嗜睡或发热，其并发症包括HD相关性肠炎(hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC)[2]，HAEC便血可能危及生命，应及时行抗感染、补液和结肠灌洗等治疗，病情严重者需手术治疗，腹腔镜下联合经肛门HD手术是临床常用的一种安全有效的微创方法[19]。

2.10 血管畸形 血管畸形可出现于儿童的任何时期，每个综合征在肠中具有不同的内镜表现：(1)Osler-Weber-Rendu综合征(HHT)：表现为血管壁薄，扩张并出现点状红色血管结构的血管扩张症；(2)Klippel-Tre′naunay综合征：表现为从肛门近端延伸并汇合的血管呈蓝色病变；(3)蓝色橡皮泡痣综合征(BRBNS)：表现为肠道中多发的界限清楚的小静脉畸形[20]。血管畸形的治疗包括内镜治疗、药物治疗和手术治疗，内镜治疗是通过热消融或使用氩等离子电凝技术(APC)进行治疗性止血以暂时缓解出血量较大的急性出血，目前西罗莫司治疗BRBNS儿童已取得一定的疗效；在HHT的成年人中，已有报道使用贝伐珠单抗治疗成功的案例，未来可能成为该综合征儿童的治疗选择。

2.11 孤立性直肠溃疡综合征(solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) SRUS在儿童中的发病率不详，是由于骨盆底部和肛门外括约肌的异常收缩，导致直肠内排尿压力升高，引起直肠前壁脱垂和缺血改变，若该过程存在的时间过长，则易形成溃疡，进而可能出现直肠出血、黏液血便、便秘、腹部和(或)肛门周围疼痛等一系列症状[20]。SRUS诊断的金标准是组织学检查，通常SRUS位于肛门边缘5～10 cm内的直肠前壁上，获取多个黏膜活组织检查是至关重要的。SRUS的治疗方法取决于其严重程度，保守治疗包括轻泻剂、类固醇、美沙拉嗪灌肠和生物反馈治疗，其中生物反馈治疗在可以积极配合诊疗的儿童中尤为重要。使用APC内镜下治疗成人SRUS已经被报道，需要进一步的研究来确定APC在治疗儿童SRUS中的疗效。

2.12 迪厄拉富瓦病(dieulafoy lesion，DL) DL是儿童中罕见但可能危及生命的一种血管异常性疾病，是大而曲折的黏膜下动脉走形到黏膜而不缩小其大小(称为恒径动脉)的症状[20]。DL可伴有间歇性、无痛性胃肠道出血，根据解剖位置可表现为呕血、黑便或血尿。临床上可先行内镜治疗，包括注射疗法，热探头、微波、高频电凝、激光等热疗和止血夹、圈套器等器械治疗，内镜治疗无效者应及时手术治疗。有学者提出通过血管造影诊断并治疗DL，这种血管内途径诊治为微创手术替代传统手术治疗提供了可能[21]。

3 肛周疾病

3.1 肛裂 肛裂是儿童便血最常见的原因之一，年龄较小儿童无法准确表达痛苦，可能会表现为哭闹不安、拱背或肌肉紧张等。肛裂引起的出血，血液通常不混合在大便内，而在粪便的表面观察到，或尿布、卫生纸上可见鲜红色血丝，肛门检查时，肛周皮肤可见裂缝，截石位6点、12点尤为常见。治疗肛裂关键在于止痛、促进溃疡的愈合，对于急性肛裂患儿可通过保守治疗如调整饮食、大便软化剂、温水坐浴及外涂红霉素眼膏等来治疗[22]。对于年龄较大、保守治疗无效且反复难愈的患儿，可考虑手术干预，肛裂次侧切术是较常选择的术式。

3.2 痔疮 痔疮在儿童中较为罕见，临床可表现为肛内肿物脱出、便血或肛门瘙痒，其便血通常表现为无痛性便血，血液与大便不相混合，多呈间歇性，排便时手纸染血、滴血或射血。其治疗可通过膳食改变或根据具体病情选用硬化剂注射疗法、胶圈套扎术、光凝治疗和冷冻治疗等，若保守治疗失败，应考虑手术干预。Grossmann等[23]提出使用LigaSure痔切除术治疗儿童痔疮，该学者认为与传统方法相比，LigaSure痔切除术出血量更少，术后疼痛更轻，伤口愈合时间更短，是儿童痔疮更为简便、安全的手术疗法，具有一定的潜力。

4 其他疾病

4.1 吞咽母体血 对于无任何出血临床证据且无特殊不适的婴儿中，应注意是否为吞咽母体血液，婴儿哺乳期摄取母体血液临床上常表现为呕血，甚者出现黑便，体格检查常有母体乳头破损病史。为明确诊断，应进行Apt-Downey试验，根据碱性溶液的变性程度，将婴儿血红蛋白与母体成人血红蛋白区分开来，婴儿血红蛋白较稳定将保持粉红色，成人血红蛋白因其易变性而变成黄棕色[7]。

4.2 术后吻合口溃疡(anastomotic ulceration，AU) AU是肠切除吻合术后的并发症，儿童的发病率高于成人。这些溃疡出血可能是隐匿性但危及生命的，对于有肠手术史的患儿应给予怀疑。AU的内镜特征是在吻合口的近端或远侧可见由正常黏膜包围的1～3 cm的圆形溃疡[20]，目前常采用治疗性内镜检查诊治，部分患儿需手术切除AU。

5 总结

儿童便血的病因繁杂，常涉及多个学科，但随着分科的不断细化，临床医师对儿童便血往往缺乏全面的认识。临床上最常见的病因是肛裂、结直肠息肉，但一些少见病因如肠套叠、HSP、HD、DL等亦不容忽视，这就要求临床医生应建立一个全面系统的知识框架，才能在诊治时开拓思路，防止思维定式，避免造成漏诊、误诊。临床上遇到便血的患儿，首先应详细询问病史，并进行全面体格检查，特别要注意肛门周围情况的检查，必要时可借助小儿肠镜等影像学检查及病理组织检查以帮助明确病因和部位，及早进行针对性治疗，对诊断明确的儿童便血外科急症，应及时行手术治疗以免延误病情造成不可估量的后果。