马髌骨上锁的诊疗

高 宇，李淑敏，邸雪梅，买买提，李 靖，贺文琦*

（1.吉林大学动物医学学院，吉林 长春 130062；2.中国农业大学动物医学院，北京 100193）

马的膝关节结构提供了锁定机制，保证马站立的稳定性以及肢蹄之间的轮换歇蹄[1]，其稳定性主要依靠骨骼、韧带和肌肉等相互作用来维持。马的膝关节为复关节和不吻合的关节，股胫关节半月板的插入使得不吻合的关节面变得相对稳定牢靠，提供了良好的静态稳定力[2]。马站立时，由股膝内外侧韧带，三条膝直韧带（髌内侧直韧带、髌中间直韧带、髌外侧直韧），形成一个韧带约束环，以及股四头肌的收缩来保证股髌关节的膝盖骨（髌骨）在股骨滑车沟内正确的滑动轨迹及稳定性[3]。当后肢伸直或轻度屈曲时，由于股四头肌的收缩和髌内侧直韧带作用，使髌骨从滑车凹槽中被提起不再紧嵌在滑车沟内[4，5]。

在外力以及其他因素的作用下，关节两骨端之间不能正常吻合的移位称之为关节脱位，膝盖骨脱位是关节脱位的一种，根据膝盖骨脱离股骨滑沟的方向将膝盖骨脱位分为上方脱位，内方脱位，外方脱位三种；按病情复发程度将上方脱位分为稽留性脱位和习惯性脱位两种。 本文阐述了国内外髌骨上锁保守治疗及手术治疗方法， 探讨了超声引导的髌骨内侧直韧带分点穿裂术 （Medial patellar ligament splitting,MPLS)的临床应用价值，为提高马匹福利及马兽医诊治该病提供一定参考。

1 发病原因

本病多发于年轻的运动马[6]，以设特兰矮马最为常见[7]。 由于髌骨的不稳定以及髌内侧直韧带过长等因素，导致髌内侧直韧带卡在股骨内侧滑车嵴上，从而牢固锁定马的膝关节，这是该病的主要发病原因[8]。附着肌肉弹性不足和蹄平衡问题也是致病因素的一部分。 年轻的马股四头肌和其他肌肉发育尚不成熟，另外运动马由于大量的训练，关节受压过大，或其他原因导致的后肢过度伸展也是髌骨和韧带不稳定的原因之一。 此外，马匹蹄平衡问题导致的后肢内侧蹄壁或蹄头过长，也会使得膝关节过度伸展。 在突然受到强烈外力的直接（跌倒、冲击、蹴踢、冲撞、在软地剧烈使役）或间接（滑走、蹬空、扭转、剧伸）的机械作用下导致的股四头肌和股二头肌的异常收缩[9]和韧带弛缓或断裂，以及滑车沟发育不良造成的滑车沟过浅[10]均可使得髌骨转位到股骨内侧滑车嵴的上方。 由于内侧嵴比外侧嵴高，在过长的髌内侧直韧带的作用下，髌骨下缘被牢牢嵌于股骨内侧滑车嵴上缘，造成髌骨不能自如的在滑车内上下运动[11]。 此外，某些传染病、代谢病（包括维生素缺乏症）或者遗传因素[12，13]等造成的关节发育不良[8]也是诱发本病的原因。 然而至今为止，根源性的病因尚未清楚[11]。

2 临床症状

轻度、中度或间歇式的髌骨上锁，尤其是刚从马厩牵出来的运动马，慢步(Walk)和快步（Trot）时，由于韧带在股骨滑车的凹槽中前移，马会出现失足感，表现为踌躇或抖动[14]。 马兽医应注意这种症状的出现，并将其与神经、肌肉问题或其他原因导致的跛行进行鉴别诊断。快步（Trot）时，马将患肢向外摆动，其一条或两条后肢短步，拖曳蹄壁、铁蹄或蹄尖前行，马匹不愿由慢步向慢跑(Canter)过渡，但轻微锻炼后症状有所改善。 严重时，视诊患肢站立肢势高度伸直，人为不可屈曲，注意和鸡跛进行鉴别诊断。 马静止站立时，患肢向后伸出，如图1 中A 与E 所示；运步有时出现三肢跳跃前行[15]，当后退、转弯或在有坡度的地方慢步时，后肢呈现紧张状态；触诊膝直韧带过度紧张，膝关节呈现异常紧张固定，有时股骨滑沟位置触及不到正常膝盖骨。 慢性UFP 膝盖骨和股骨滑车之间的摩擦会引起炎症， 最终导致骨关节炎或永久韧带损伤，从而引起跛行[5]。 X 光片显示髌骨移位或离开至股骨内侧滑车嵴上缘。

图1 迷你马后肢髌骨上锁症状示意图

3 诊 断

根据上述临床症状，即可确诊大多数重度UFP。 而轻度、中度或间歇式UFP 的诊断要结合病史、视诊、触诊等常规检查，以及跛行诊断和神经学检查进行综合诊断；在排除骨折后，进行神经阻断从而确认膝关节以下部位异常与否；若跛行仍未改善，则加以放射学、超声[16]、或关节镜检查，在排除[17]其他疾病方后可确诊。

4 治 疗

UFP 分为保守治疗和手术治疗，有报道认为[1][18][19][20]，髌骨内侧直韧带切断术（Medial patellar desmotomy, MPD)可造成髌骨顶端软骨破裂，以及其他风险[21][19][22][23][24][25][26][27]，因此，此病首先应考虑保守治疗；当保守治疗无效时，可采用手术治疗，如髌内侧直韧带切断术[9][28][29]和髌骨内侧直韧带分点穿裂术等， MPLS是一种高度有效且相对微创的外科手术[5][10]，且预后良好，并发症少[29]，但其性能恢复程度的好坏评价不一[26]。保守治疗主要以康复训练，增强韧带和肌肉弹性，外加复位，降低复发性为主。手术治疗主要是横断髌内侧直韧带或诱发炎症或产生疤痕组织，使该韧带在原来伸长基础上拉长且减少弹性，膝盖骨得以恢复滑动。

4.1 保守治疗

4.1.1 调理和康复训练

在轻度UFP 的情况下，以加强韧带韧性和肌肉弹性，减少患肢剧烈伸展运动，从而提高马匹的膝关节稳定性为目标。治疗方法包括适当牵溜，以患肢内侧为轴尽可能大幅度转圈，在软地上以非绕圈路线进行慢跑运动，或者在有坡度的地方进行慢步或者快步上坡，有整复的可能[5]。

4.1.2 物理整复方法

物理性的整复是使髌骨突然受力[28]，“突然向前推进”的动作通常可以使髌骨复位，当听到特定的复位声音“咯嘣”后，病畜恢复正常步态。 进行后退和急速侧身后退运动，趁关节伸展时，使脱位的髌骨自行复位，无效时，在患肢系部缚以长绳，再绕于颈基部，并向上方牵引患肢使膝关节伸展，同时术者以手用力向下方推压，使髌骨复位[12]。

4.1.3 刺激剂及药物治疗

对更严重的病畜可以通过在髌内侧直韧带中或其周围注射刺激剂来治疗[30]。 可沿髌内侧直韧带和中间直韧带注射95 %乙醇20 mL[28]，使局部产生慢性炎症，注射一种油基碘刺激剂[22]（2%碘杏仁油(IAO)、或油酸乙醇胺(EO)[31]）使局部引起严重的炎症和坏死，纤维组织增生，改变韧带长度和形状，加强其附着。 对于过度紧张而剧伸的股四头肌及股二头肌，可在其末端注射5 %普鲁卡因[9]，即可缓解股四头肌及股二头肌的紧张度。

4.1.4 削蹄法治疗

对习惯性上方脱位效果良好[13][32]。 将患肢体外侧蹄负面，自蹄踵壁至蹄间进行切削，多次的削蹄逐步把整个蹄负面削成内低外高的倾斜面[33]，使患病肢蹄呈内向旋回[34]，运步时则产生捻转步样，促使髌骨复位且不再复发。对于切削后倾斜度仍不足或蹄壁过短不宜切削的病例，可装着内侧厚尾蹄铁，或者普通蹄铁时外侧装垫橡胶，以垫高脚跟。

4.1.5 针灸及穴位注药治疗

Dr.Perron 认为无菌溶液通过皮下注射针注射到针灸穴位有缓解效果[5]。 而郭汉全一文中针灸（白针）取患侧肢三穴（汗沟、仰瓦、牵肾)及取患侧肢后伏兔穴位注射浓度为30%的安乃近，间隔一天一次，一般一个疗程（三次）即愈[35]。

4.2 手术治疗

4.2.1 髌骨内侧直韧带切断术

又称髌骨内侧直韧带开窗术(Fenestration） 手术切断髌内侧直韧带。患畜侧卧全身麻醉或站立局部浸润麻醉，确定紧绷的髌内侧直韧带位置，在其附近切开皮肤，分离筋膜和肌肉，用手术刀、球头切腱刀、眼科剪或黄针插入髌内侧直韧带下方，切断或挑断髌内侧直韧带[28]如图2 所示；皮肤缝合1～2 针，术后给予患畜适量活动；术后UFP 症状马上消失，预后良好。

另一种新型的微创术由Nazih MA and El-Sherif MW 等人[39，40]，运用简单的手术材料：一个持针器，1/2 弧半圆弯针，丝线（USP1）和镇静药，局部麻醉药等，要求准确的解剖学定位，无菌操作使丝线穿过髌内侧直韧带，双手进行锯切操作，听到割断声后即停止。无需进行皮肤切开即可对驴的髌内侧直韧带进行割断，如图3 所示，该方法创口较小，预后良好。

图2 A 马左肢(内侧面）膝关节骨骼、韧带和B 髌骨内侧直韧带近端切开术

图3 在驴髌内侧直韧带（A）前方插入尖锐的半圆针和（B）锯切韧带的操作[39][40]

4.2.2 髌骨内侧直韧带分点穿裂术（Medial patellar ligament splitting , MPLS)

髌骨内侧直韧带近端三分之一处分点穿裂术（Splitting the proximal third of the medial patellar ligament, MPLS）也称为超声引导韧带分点穿裂术（Ultrasound Guided Precutaneous Splitting，USGPCS)[11][36][7]。 手术前后进行跛行诊断的录像与超声图像比对，评估术前及术后髌内侧直韧带(MPL)近端三分之一处矢状面和横断面的超声图像[37]，记录其长度。 马匹全身麻醉后，背斜卧位躺下，后肢完全伸展，触诊MPL 紧绷于股骨滑车的内侧嵴上。 手术准备后，使用带有无菌塑料护套的7.5 MHz 超声探头的B 型超声仪进行精确引导[38]。 将探头横向放置于紧绷的MPL 近端部分，操作时探头和15 号刀片相互垂直，确定术部为MPL的全长近端三分之一处，将此处皮肤切开，使用手术刀片呈近似扇形45°角沿头尾方向分点穿刺MPL 近端三分之一处（如图4），穿刺过程中避免触碰髌旁纤维软骨。 以此诱发局部韧带炎症使韧带增长，弹性减少。皮肤切口缝合1～2 针并在手术部位上施加无菌绷带。抗生素治疗，术后不使用抗炎药物。术后第二天低强度和频率牵遛马匹。 持续两星期后，马匹即可逐步恢复正常活动。 手术四周后进行康复训练，过度疤痕组织再生，MPL 的直径增长了2～3 倍。

图4 髌骨内侧直韧带近端三分之一处分点穿裂术

5 典型病例及其治疗

2018 年12 月21 号美国亚利桑那州， 凤凰城吉尔伯特马内外科转诊中心医院 （Arizona equine medical and Surgical Center, Gilbert, AZ）Dr. Scott Taylor 马医院三岁迷你马，发现其站立时，后肢强直，呈向后伸直姿势，膝关节、跗关节完全伸直不能屈曲，以左后肢最为严重。 驱赶运动时以蹄尖着地拖曳前进如图1 所示。经临床检查，迷你马患肢无法屈曲，触诊髌内侧直韧带高度紧张，髌骨移到上方，被异常固定于股骨内侧滑车嵴的顶端。 经过大体检查，神经学检查，检蹄器跛行诊断，低四位神经阻断后症状仍未消失，根据临床症状及临床检查结果，诊断为膝盖骨上方脱位。

治疗：首先对该马实施了保守治疗，进行后退和急速侧身后退运动，趁关节伸展时，辅助其复位，但不到1 h 后又复发。 后进行手术治疗，方法同上述髌骨内侧直韧带切断术，如图2、图5 所示，术后预后良好。

图5 斯科特泰勒医生提供的左后肢髌骨上锁手术过程图

6 讨 论

本综述参考了近三十年来部分国内外马髌骨上锁相关文献，以及人医股膝关节不稳的评价文献。 对于该病，由于膝关节由复关节和不吻合的关节组成，复关节分为股胫关节和股髌关节，关节之间又由肌肉，韧带，骨骼，以及其他组织之间相互作用，加上遗传等因素，其复杂程度导致了根源性的病因至今尚未清楚。虽然保守治疗也有治愈情况[9][28][13][35][21]，但保守治疗易复发，当其无效时，均推荐手术治疗。虽然髌骨内侧直韧带切断术（MPD）被认为是良性且无严重的并发症，但也存在暂时性的关节不稳定[21][41][22][23]，退行性关节炎和髌骨、软骨碎裂[1][20][21][42]，滑液积液[24]，纤维增粗[25][26]损伤[27]等风险。

髌骨内侧直韧带分点穿裂术（MPLS），尤其是髌骨内侧直韧带近端三分之一处分点穿裂术，利用超声能够精确地引导马兽医找到理想的解剖结构，施术时对周围结构造成较小的创伤[38]，经皮肤穿刺MPL 近端三分之一处，以诱发强烈的局限性炎症致MPL 的前三分之一处韧带长度增长以治疗髌骨上锁[36][7]。 由于MPL 与髌骨关节的滑膜接近，应实施无菌操作，并避免穿透位于韧带正下方的股髌动脉滑囊、滑膜和损伤股骨滑车内侧嵴的软骨。 术后，强调不用抗炎药，而用抗生素治疗。 缺乏肌肉调节通常是髌骨上锁的一个诱因，因此，术后强调马匹缓慢的可持续的锻炼有益于病畜康复。 绝大多数报道结果表明，手术治疗成功地缓解了UFP，患畜预后良好，但在幼驹上需要谨慎考虑进行该手术。

相比直接切断髌内侧直韧带的MPD，超声引导下的MPLS 疗效更好[11][36][17][43][7]，MPLS 不仅操作更为精确，而且马匹的正常活动可快速恢复。而新型的丝线微创术优点颇多但未有运用在马匹上的报道。综上所述，未来治疗髌骨上锁手术治疗的趋势是结合超声精确引导的微创髌内侧直韧带分裂术。