甲状腺部分或全切除术后患者的嗓音主客观检测结果分析

赵瑞敏 黄健华 朱云 曹亚莉 李宏慧 李化静 张婷

近年来，我国甲状腺疾病发病率逐渐增高，其中甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势[1，2]。越来越多的患者需进行甲状腺手术治疗，但甲状腺手术后许多患者在无明显声带麻痹的情况下仍然出现嗓音异常，如：持续的吞咽疼痛、声音嘶哑、音调降低、发声易疲劳等，对患者生活质量造成了一定的影响。Kaushal等[3]报道甲状腺术后有47%的患者嗓音客观声学检测无异常，17%的患者结果变差。如何及早发现甲状腺部分或全切除术后患者嗓音异常及原因，及时给予相应的治疗有着重要意义。本研究拟通过观察甲状腺部分或全切除术后患者术前1天、术后1周及1月的嗓音主客观分析结果，探讨甲状腺不同手术方式对患者嗓音的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2017年1月～2017年8月经西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行甲状腺部分或全切除手术的325例患者(手术组)为研究对象，其中男94例，女231例，年龄17～78岁，中位年龄46.8岁。选取同期住院的腮腺手术患者作为对照组，共45例，其中男34例，女11例，年龄8～81岁，中位年龄48.8岁。术前两组所有患者均无既往头颈部手术史和外伤史，无近期声音嘶哑。

按手术方式将手术组患者进行分组：1组为行甲状腺单侧叶切除术者(81例)，2组为行甲状腺单侧叶切除+中央区淋巴结清扫术者(51例)，3组为行甲状腺近全切或全切术者(40例)，4组为行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术者(153例)。

1.2研究方法 所有患者均在术前1天及术后1周、1个月行频闪喉镜检查评估声带运动情况并完成嗓音障碍指数问卷(VHI)调查，由三名专科医师采用嗓音主观感知评价的GRBAS分级和计算机嗓音分析软件(XiON)进行嗓音声学分析。

1.2.1频闪喉镜检查 两组对象分别于术前、术后1周、1个月行频闪喉镜(德国XiON)检查，观察声带运动、形态及色泽，确诊有无声带麻痹、声带松弛及环杓关节脱位等。

1.2.2VHI量表调查 采用VHI-10[ 4～7]评估嗓音异常对患者生活质量的影响，分为:生理(phy sical,P)、功能(functional, F)和情感(emotional, E)3 部分,每部分包括 10 个问题条目, 患者对每个问题进行打分,相应选项分别代表该感受发生的频度，“无”为0分，“很少”为1分，“有时”为2分，“经常”为3分，“总是”为4分；每一部分的分数即 10 个条目得分的总和,范围为0～40分, 总分为3部分总和, 范围为0～120 分；某一方面分数越高,说明嗓音障碍对患者这一方面影响越大,总分越高说明患者对自己发音障碍主观评估越严重 。以总分≥1分认为有发音障碍临床意义，最终以总分≥1分的患者例数作为组间比较。

1.2.3GRBAS分级 采用日本言语语音学会提出的 GRBAS 分级标准[ 8～10], 对受试者发声质量进行主观感知评估，以总嘶哑度 G(grade)对嗓音总体异常程度进行分级，0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常；均以同样的内容和方式进行病史询问, 受试者以最自然的音调和音量回答,在环境噪声小于45 dB A的检查室里, 由3名从事嗓音医学的专业人员分别评级后,再进行平均分级；平均分值≥1分认为有嗓音异常临床意义，最终以平均分≥1分的患者例数作为组间比较。

1.2.4嗓音声学分析 采用嗓音分析软件(XiON)测试。在环境噪声小于45 dB A的隔声室内进行，患者取端坐体位，麦克风距口约15 cm，保持口与麦克风在同一条直线，再以自然舒适状态发持续平稳的元音/a/，测试患者的最长发声时间，从声样中选取相对平稳的3秒嗓音信号输入计算机语音分析系统进行分析，重复测试3次，取平均值；分析基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、最长发声时间(MPT)等。

2 结果

2.1两组患者的主要临床症状及手术组术后病理诊断 对照组患者术后主要症状为咽痛26.67%(12例)，音质改变(主要表现为音色变差，响度降低)4.44%(2例)；手术组患者术后的主要症状为吞咽疼痛88.31%(287例)，音质改变72.00%(234例)，发音易疲劳1.85%(6例)，声音嘶哑1.54%(5例)，音调降低0.92%(3例)。

手术组术后病理诊断为良性病变108例(结节性甲状腺肿94例，Graves'病8例，桥本氏甲状腺炎3例，高功能腺瘤1例，非典型腺瘤样增生2例)，恶性病变217例(乳头状癌208例，滤泡状癌2例，髓样癌2例，淋巴瘤3例，未分化癌2例)。

2.2各组手术前后嗓音主、客观检测结果比较 术后4组患者中5例患者发生明显声音嘶哑，频闪喉镜证实为单侧声带麻痹；3组中1例患者、4组中2例患者出现音调降低，频闪喉镜示单侧声带张力减弱，声门闭合不全，提示喉上神经损伤；该8例患者的嗓音主、客观检测结果不纳入整体分析，且该8例患者术后一个月嗓音主、客观检测指标均未恢复正常。

手术组所有患者术中常规显露喉返神经并加以保护，除上述8例外，余317例术后频闪喉镜检查均未发生声带麻痹。其中1组术前、术后1周、术后1月VHI评分、GRBAS分级及嗓音声学分析各项指标对比均无明显变化(P>0.05)；2组及3组患者术后1周VHI评分、GRBAS分级较术前均上升、F0均降低(P<0.05)，而jitter、shimmer、MPT与术前比较无明显差异(P>0.05)，术后1月VHI评分、GBRAS分级及嗓音声学分析各项指标与术前对比无明显差异；4组患者术后1周VHI评分、GRBAS分级、F0、jitter、shimmer、MPT与术前比较均有统计学差异(P<0.05)，术后1月各项指标均恢复正常(表1)。

表1 对照组及各手术组术前、术后嗓音分析结果比较

注：*与术前比较，P<0.05

3 讨论

甲状腺手术后许多患者在无明显喉返或喉上神经损伤的情况下仍然出现嗓音异常，主要表现为咽痛、音质改变、声音嘶哑、音调降低、发音易疲劳等。可能与某些原因有关，如：麻醉插管引起的声带水肿及张力下降、声带创伤性炎症等，该类损伤患者主要表现为咽喉疼痛或短时声嘶。本研究中，对照组患者术后的主要表现为吞咽疼痛，可能与之有关；其他的原因，如：术中环甲肌损伤、手术使颈前带状肌暂时性功能障碍或气管活动受限而影响喉的垂直运动，以及严重的颈部瘢痕收缩影响喉肌功能等[11～13]，这些因素均有可能导致患者术后出现嗓音障碍。从文中结果看，手术组中随着手术范围的扩大，患者术后嗓音主客观检测指标异常的发生率也随之增加，尤其是需要过多解剖喉返神经的操作术式对术后嗓音的影响更大，行中央区淋巴结清扫的2组和4组患者喉返神经的暴露明显高于单纯行甲状腺腺叶切除的患者，且手术时间延长，气管壁受到干扰的几率增加，术后引起的咽喉部疼痛不适、咳嗽等症状增加，故导致患者术后1周嗓音主客观检测指标异常；行单侧甲状腺腺叶切除的1组患者手术后1周、1月与术前比较嗓音客观声学指标均无统计学差异(P>0.05)，行甲状腺全切或近全切的3、4组患者，因其喉返神经及气管壁的暴露增加，手术时间相对延长，术后1周内患者部分嗓音声学指标未恢复正常，而术后1月各项嗓音声学指标均可完全恢复，这与文献报道[11、14、15]在甲状腺术后早期部分患者的 F0降低，术后15天～6个月后可恢复正常相符。

虽然甲状腺术中无明显喉返神经损伤，术后电子喉镜检查未见声带麻痹及环杓关节脱位，但行中央区淋巴结清扫时可能有喉返神经小分支损伤[16,17]，也可能是术中甲状腺肿瘤的粘连等导致环甲肌的损伤或喉上神经外支轻微受损致环甲肌功能障碍等[18]，以及术中显露喉返神经时间过长，对其干扰过大使神经水肿较严重，导致其支配功能减弱，这3种原因都会导致声带振动减弱、声带紧张度和张力下降，致患者术后音调降低，故嗓音声学分析结果显示F0值降低[19]。另外，气管插管可引起声带黏膜轻度水肿或充血，但在没有明显影响声带活动时，电子喉镜检查常无明显异常，且气管插管后可能造成的声带肿胀可在1周内恢复。

综上所述，甲状腺切除术中即使无喉神经损伤，术后患者也可能会出现各种嗓音异常， 嗓音声学分析指标也可能会出现不同程度的动态改变，随着手术范围的扩大，对患者语音及嗓音产生影响的可能性也随之增大，术后1周内某些嗓音主客观分析指标会出现异常，但术后1个月各项指标均可恢复正常，可见在喉返神经无损伤的前提下行甲状腺手术对患者语音及嗓音的影响是可逆的。而对于有喉返神经及喉上神经损伤的患者，术后患者的嗓音异常在短期内是不可逆的，因此，对于复杂的甲状腺手术，术中行喉返神经及喉上神经功能的监测是非常必要的，有利于术者术中更好的保护喉返神经及喉上神经，更准确地评价术后患者出现语音和嗓音问题的预后，以便及时给予患者更准确的治疗。