糖尿病肾病患者行血液透析治疗的护理

肖景珍

【摘要】目的：探讨糖尿病肾病尿毒症患者血液透析治疗的护理，方法：通过回顾我院17例糖尿病肾病患者应用维持性血液透析治疗，配合相应的护理措施、包括心理护理、动静脉内瘘、饮食护理、用药指导及透析间期出现并发症的预防。结果：10例症状改善，大多能生活自理，1例因经济困难放弃治疗，4例因并发症死亡，2例因血管条件差而选择腹膜透析治疗。结论：糖尿病肾病患者血液透析并发症多，死亡率高，因此，根据患者具体情况而制定个体化护理措施，从心理到生理进行护理，从而提高患者的生活质量及延长生命。

【关键词】糖尿病肾病; 血液透析; 护理

【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）04-183-01

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最严重的并发症之一，现已成为我国慢性肾衰竭的第二位常见原因。与原发性肾小球肾炎及高血压所致肾衰竭患者相比，糖尿病所致的肾衰竭的患者死亡率更高。心血管疾病是导致死亡的重要原因[1]。相比随着人们生活水平的提高，以糖尿病为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升。国内2000年统计血液透析治疗患者中糖尿病占12.5%，其死亡率明显高于非糖尿病患者。糖尿病肾病患者发展到尿毒症期大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠病变、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病变以及糖代谢紊乱，因此患者在接受血液透析治疗中极易发生心血管并发症，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理带来一定的困难。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。

1资料

2013年3月至2018年1月我科收治血液透析治疗患者208例，其中糖尿病肾病患者17例，男12例，女5例;年龄25～73岁。糖尿病肾病患者脑出血死亡1例，消化道出血死亡1例，心肌梗塞死亡2例，2例因血管条件差而选择腹膜透析治疗，糖尿病肾病患者继续行血液透析的患者10例。

2护理

护士要了解每一位患者的原发病，针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、早处理。

2.1高钾血症：透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应怀疑高血钾症，立即进行血液透析。

2.2高血压：由于糖尿病血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病患者高，并且多为容量依赖性高血压。应严格控制透析间期的体重增长情况，计算好干体重，使患者得到充分透析。透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高血钾的发生。

2.3血管通路：由于糖尿病透析患者易发生血管通路问题和透析中低血压，因此透析充分性往往低于非糖尿病血液透析患者。糖尿病是动静脉内漏失功的独立风险因素。不仅如此，糖尿病透析患者自体动静脉内瘘和移植物内瘘的使用时间显著短于非糖尿病血液透析患者，且窃血综合征發生率高。蛋白质合成障碍;尿液和透析液中蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。穿刺针眼处的修复也较慢，易造成渗血、血肿、穿刺失败、动静脉瘘闭塞和感染。要求严格执行无菌操作，穿刺时严格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。因此对于动静脉内瘘伤口愈合较差的患者可以延长拆线时间。

2.4视网膜病变：糖尿病肾病患者发展到尿毒症期往往伴有视网膜病变，患者多伴有视物不清或失明，活动极不方便。应给与患者生活上细致的照顾，同时加强与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。有眼底出血的病人早期行无肝素透析，出

血停止后用低分子肝素抗凝。

2.5饮食指导：透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天0.7～0.8g/kg比例摄入。严格执行胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减少并发症的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓励其少量多餐。

2.6胰岛素的治疗：（1）、糖尿病肾病透析患者的胰岛素剂量为正常CKD患者剂量的一半，即0.3U/（kg.d）。（2）、血液透析治疗开始后，应每三个月检测患者的糖化血红蛋白（HbA）水平，并根据HbA水平调整胰岛素剂量。因为肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素灭活受损，胰岛素代谢减慢，造成胰岛素蓄积，同时饮食欠佳，使用胰岛素治疗时易出现低血糖。护士应指导患者使用血糖测定仪测定指端末梢血葡萄糖水平，根据测得的结果调整胰岛素剂量。指导患者注射胰岛素的正确方法，包括注射时间、部位、注意事项。

2.7心理护理：糖尿病肾病患者除了肾功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官损伤，如心脑血管疾病、神经炎、视网膜病变等，因而低落、焦虑、抑郁甚至绝望等情绪都容易出现，尤其是大部分患者有视物不清的症状，生活上极不方便。易造成患者和家属丧失治疗信心。护士应该主动讲解血液透析治疗的科学道理，做好有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者各种心理问题，给予开导，解释治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。

3讨论

糖尿病肾病是临床的一大难题，且多为中老年患者，并发症较多，护理难度较大，死亡率高，治疗上是以控制血糖、血压及清除代谢产物为首要任务，尿毒症患者胰岛素的B细胞分泌胰岛素减少，外周组织对胰岛素的反应受抑制，而血透可部分改善尿毒症胰岛素拮抗，高胰岛素血症和糖耐量异常，通过结合胰岛素应用能有效地维持血糖浓度。大多数糖尿病患者容量依赖性的高血压，维持性血透能改善水钠潴留清除血清代谢产物，有效地控制血压。而维持性血透是一种长期替代性治疗，需要我们做好患者的心理护理，使患者认识充分透析的重要性，积极配合治疗，护士在透析治疗中做好各项护理措施，严格执行无菌技术操作，预防各种并发症的发生，确保透析治疗顺利进行，以及做好透析饮食及药物治疗指导，从而提高患者的生活质量及生存率。

参考文献

[1]符霞.血液透析护理实践指导手册.人民军医出版社，2012.1，232-233.

[2]梅长林.中国连锁血液透析中心临床实践指南.人民卫生出版社，2016.9，242-245.