不同能量系数取值对妊娠期糖尿病患者血糖及新生儿体重的影响

韩宇瑜 赵秀伶 马唯 田丹 庞亚茹

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病患者采用不同能量系数计算的每日能量供给对血糖管理及新生儿体重的影响。方法 选择2016年10月～2017年6月参加首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）糖尿病一日门诊的妊娠期糖尿病患者85例作为研究组，其中以能量系数下限值计算给予能量供应的患者作为研究组A（n = 43），以能量系数上限值计算能量供应的患者作为研究组B（n = 42）;取同期在我院行定期孕检且未参加糖尿病一日门诊妊娠期糖尿病患者为对照组（n = 50）。监测并随访研究组与对照组的糖化血红蛋白、尿酮体阳性率、新生儿出生体重。监测研究组A与研究组B患者在一日门诊的餐前及餐后2 h血糖，尿酮体及新生儿出生体重情况。 结果 研究组的糖化血红蛋白明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;研究组新生儿生体重明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组A的血糖达标率高于研究组B，且差异有统计学意义（P < 0.05）;研究组A的餐后血糖低于研究组B，差异无统计学意义（P > 0.05）;研究组A的新生儿体重明显低于研究组B，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 糖尿病一日门诊有利于妊娠期糖尿病患者更好地控制血糖，降低巨大儿的发生率。取能量系数下限值计算总热量，能够保证孕妇的能量需要，且未增加低血糖发生率和尿酮体阳性率，有利于血糖达标。

[关键词] 能量系数;妊娠期糖尿病;糖尿病一日门诊;新生儿体重

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0093-04

[Abstract] Objective To investigate of the effects of daily energy supply on blood sugar management of patients with gestational diabetes mellitus and neonatal weight using different energy coefficients. Methods From October 2016 to June 2017， 85 patients with gestational diabetes mellitus enrolled in the One-day Outpatient for Diabetes of Beijing Luohe Hospital affiliated to Capital Medical University （"our hospital" for short） were selected as the study group， and the patients who calculated the energy supply with the lower limit of the energy coefficient as the study group A （n = 43）， the patient who calculated the energy supply with the upper limit of the energy coefficient as the study group B （n = 42）; the patients with gestational diabetes mellitus who took the pregnancy test at the same time and did not participate in the One-day Outpatient for Diabetes in our hospital as the control group （n = 50）. The glycosylated hemoglobin， the positive rate of urinary ketone body and neonatal weight in the study group and the control group were monitored and followed up. The blood sugar before and 2 hours after meals in One-day Outpatient for Diabetes， urinary ketone body and neonatal weight in group A and group B were monitored. Results The glycated hemoglobin of the study group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The neonatal weight in the study group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The blood sugar compliance rate of study group A was higher than that of study group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The postprandial blood sugar of study group A was lower than that of study group B， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The neonatal weight of study group A was significantly lower than that of the study group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion One-day Outpatient for Diabetes is beneficial to patients with gestational diabetes to better control blood sugar and reduce the incidence of macrosomia. Taking the lower limit of the energy coefficient to calculate the total calories can ensure the energy needs of pregnant women， and does not increase the incidence of hypoglycemia and the positive rate of ketone body， which is conducive to blood sugar compliance.

[Key words] Energy coefficient; Gestational diabetes mellitus; One-day Outpatient of Diabetes; Newborn weight

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常[1]。近年来，GDM有明显增高的趋势，欧美国家发病率为5%～8%，而部分发展中国家为15%～20%[2]，中国GDM发生率也超过10%[3]。GDM患者血糖得不到良好的管理，可引起各类母婴并发症[4]。因此，对孕期患者进行科学的饮食指导十分重要。每日总热量的计算是基于孕前体重指数（BMI）[5]，但是对能量系数的取值多少的研究较少。本研究针对参加一日门诊的GDM患者，采用不同能量系数计算总热量，通过食物交换份法，配合合理的运动和血糖监测，对血糖的影响进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年6月参加首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）产科糖尿病一日门诊的患者85例为研究组，其中以能量系数下限值计算给予能量供应的患者作为研究组A（n = 43），以能量系数上限值计算能量供应的患者作为研究组B（n = 42）;同时选取同期在我院门诊定期行孕检且未参加糖尿病一日门诊的GDM患者50例为对照组。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合妊娠期糖尿病的诊断标准，参照谢幸等主编的《妇产科学》第8版[6]。排除标准：①糖尿病合并妊娠、妊娠合并甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退者;②严重心、肝、肾等器质性疾病和存在运动禁忌症者。

1.3 方法

1.3.1 参照标准  参照杨慧霞主编的《妊娠合并糖尿病使用手册》[7]，根據患者身高、体重、孕前BMI、孕周计算确定患者每日总能量供应。计算方法如下：

理想体重（kg）=身高（cm）-105;

BMI=体重（kg）/身高（m）2;

每日所需总热量=理想体重×能量系数。

BMI<18.5 kg/m2，取能量系数35～40 cal/kg;BMI：18.5～25.0 kg/m2，取能量系数30～35 cal/kg;BMI：>25.0～30.0 kg/m2，取能量系数25～30 cal/kg;BMI>30.0 kg/m2，取能量系数20～25 cal/kg。娠晚期孕妇所需总能量则在上述基础上平均增加200 Kcal/d，且孕中期热量不低于1500 Kcal/d，孕晚期不低于1800 Kcal/d。

1.3.2 研究方法  根据患者的孕前BMI及相应能量系数计算每日能量，研究组A采用能量系数的最低值，研究组B采用能量系数的最高值。由营养师根据每日所需能量值进行配餐;研究组患者就餐前检测空腹血糖，并监测三餐后2 h血糖，期间检测尿酮体。三餐后由专人带领集体进行约30～40 min的运动，全天不加食其他食物。每1～2周随访血糖及尿酮体，直至至分娩。4～6周检测糖化血红蛋白，随访新生儿体重。对照组由专人给予糖尿病饮食指导，除了不参加一日门诊体验餐外，其他指导与监测同研究组。

1.3.3 观察指标  统计研究组和对照组患者的血糖值及尿酮体结果。以空腹血糖在3.3～5.3 mmol/L、餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L且尿酮体阴性为达标;以有明显低血糖症状或空腹血糖值<3.3 mmol/L、餐后2 h血糖<4.4 mmol/L为低血糖。比较研究组与对照组的糖化血红蛋白及新生儿出生体重。计算研究组A和研究组B与对照组的血糖以及尿酮体达标率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用方差分析，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床一般资料比较

三组患者孕前BMI分布、年龄、孕次、产次、分娩孕龄比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 研究组A与研究组B血糖、尿酮体、新生儿体重比较

与研究组B比较，研究组A血糖情况明显优于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组空腹血糖比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组餐后2 h血糖低于B组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。两组在一日门诊期间均未出现低血糖和尿酮体阳性。研究组A的新生儿体重明显低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 研究组与对照组血糖、尿酮体、糖化血红蛋白、新生儿体重比较

研究组（包括A组和B组）与对照组均一直参加微信平台交流，门诊1～2周随访。研究组的血糖达标情况优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）;糖化血红蛋白低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;尿酮体阳性率（1/86）低于对照组（5/53），差异有统计学意义（P < 0.05）;新生儿出生体重低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 一日门诊的管理形式有利于血糖调控降低巨大儿的发生率

随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率有逐年上升的趋势。中国已经成为世界上糖尿病发病率最高的国家之一[8]。目前，GDM孕期管理多应用“五驾马车”方案，即健康教育、医学营养治疗、合理运动、胰岛素等药物治疗、血糖监测及规律的产前检查（母儿并发症评价）[9]。通过规范治理、饮食控制及科学运动等有效干预，可以有效控制GDM患者血糖水平。Landon等[10]报道，对轻型GDM（空腹血糖<5.3 mmol/L）患者进行膳食干预及胰岛素治疗（当需要时），可使85%的GDM患者血糖达到平稳。有研究[11-13]认为糖尿病一日门诊形式有利于GDM患者提升对GDM的相关知识的掌握及认知能力，有利于科学的管理饮食，调控血糖，控制孕期体重增长、降低巨大儿、剖宫产率。本研究中，与对照组比较，研究组孕期血糖达标率、糖化血红蛋白达标率均优于对照组（P < 0.05），新生儿出生体重明显低于对照组（P < 0.05）。与文献[14]报道的结果是相符的。

3.2 合理的饮食控制方案是治疗GDM的关键

合理的饮食控制方案是治疗GDM的关键。合理膳食搭配，既保证了碳水化合物的量，又可降低酮症，防止低血糖的发生。医学营养治疗目标是既能保证和提供妊娠期热量与营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症，保证胎儿正常生长发育。饮食控制是GDM治疗的基础。当前，针对GDM的治疗提出了“五驾马车”方案。制订合适的饮食方案则是治疗的关键，所谓科学的饮食管理[15]是指根据实际情况调整饮食并确保饮食结构合理，既能够维持孕妇体质量的正常生长，又可以有效地将血糖控制在正常范围，防止酮症的发生。因此，科学的饮食管理对GDM患者的作用是毋庸置疑的。基于孕前体重计算的每日总能量，通过一日门诊的形式，可以做到科学地营养治疗，有利于GDM患者孕期血糖的管理。本研究中研究组的血糖达标率优于对照组，且酮体发生率低于对照组。提示糖尿病一日门诊有利于患者饮食管理及血糖调控。

3.3 取能量系数的下限值计算总能量适用于GDM患者

通过饮食食物交换份来控制患者血糖，依据食物交换份将其转换为各种食物来调整饮食并确定适合自己的饮食结构，有效地将血糖控制在正常范围，保证患者有良好的妊娠结局，并有效降低新生儿合并症的发生率。合理饮食需依据患者个体情况计算出患者所需总能量，但是能量的计算是选择能量系数的上限值还是下限值的相关文献报道较少。部分研究[16-18]表明，个体化的营养治疗对于血糖控制的及改善妊娠结局有效。采用下限值计算能量，可以获得好的效果。本研究依据不同患者的BMI取能量系数下限值、上限值计算患者所需热量，并配合同样的运动量，检测并统计患者血糖达标率、低血糖发生率、尿酮体阳性率、糖化血红蛋白和新生儿出生体重的情况，发现两种取值方法都可以滿足患者热量需求，并能很好控制血糖;尽管按上限取值后，其患者餐后2 h血糖高于按下限值计算者，但差异无统计学意义（P > 0.05），提示两种计算方法均可，但是以下限值计算的每日总能量有利于血糖的调控，且也可保证无酮症。对于一日门诊的患者，可以按照计算好的能量给予膳食配餐。但是患者回家后的每日能量的供给不可能做到严格控制。从随访的结局可以看出，研究组A的患者每日摄入的热量较研究组B的患者少，有利于控制孕期体重增长及新生儿体重。

综上所述，合理控制患者孕期每日总热量对GDM患者起到了重要的作用[19-21]，糖尿病一日门诊有利于GDM患者更好地控制血糖，降低巨大儿的发生率;取能量系数下限值计算每日所需总热量，能够保证孕妇的能量需要，有利于餐后血糖管理，且未增加低血糖酮体症的发生率[22-25]。本研究的样本量较小，具有局限性。因此，如何计算每日所需能量以及如何优化尚待进一步的研究。

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（收稿日期：2018-07-04  本文编辑：王   蕾）