宫腔镜下子宫纵隔电切术术后两种预防宫腔粘连方法的临床探讨

黄燕妮

【摘要】 目的 探讨宫腔镜下子宫纵隔电切术（TCRS）术后宫腔内放置Foley球囊或宫内节育环预防宫腔粘连的临床疗效。方法 56例行TCRS患者， 随机分为A组（27例）和B组（29例）。A组患者TCRS术后予放置Foley球囊及人工周期治疗;B组患者TCRS术后予放置宫腔节育环及人工周期治疗。术后3个月后行宫腔镜检查术， B组并同时取出宫内节育环， 术中评估宫腔粘连情况， 记录两组患者异常子宫出血及腰酸背痛情况， 并比较两组患者随访期间妊娠情况。结果 所有患者术后3个月均返院行宫腔镜检查术， B组所有患者均顺利取出宫内节育环， 未发生节育环嵌顿等， 所有患者均无子宫纵隔残留、宫腔积血， 子宫内膜修复可， 1例患者出现子宫内膜息肉， 术中同时予行子宫内膜息肉切除术。A组术后轻度宫腔粘连发生率为11.1%（3/27）， B组为13.8%（4/29）， 两组术后轻度宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者TCRS术后出现1例异常子宫出血， 而B组出现8例异常子宫出血， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）;A组TCRS术后未出现腰酸腹痛患者， 但B组TCRS术后5例患者出现腰酸腹痛， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。56例患者术后共妊娠49例（包括异位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流产12次， 活产38次， 异位妊娠2次。患者TCRS术后妊娠的自然流产率由术前的90.2%（55/61）降为术后的23.1%（12/52）， 活产率由术前的8.2%（5/61）升高为术后的73.1%（38/52）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。随访22～34个月， 两组术后至首次妊娠间隔时间、妊娠率、自然流产率及活产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 TCRS术后放置球囊或宫内节育环在预防宫腔粘连、改善妊娠结局的效果无明显差异， 但Foley球囊有放置时间短、并发症少， 取出方便等优势。

【关键词】 子宫纵隔;宫腔镜下子宫纵隔电切术;宫内节育環;Foley 球囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.001

子宫纵隔（septate uterus）是最常见的子宫畸形， 约占所有子宫畸形的80%～90%[1]。子宫纵隔是胚胎发育过程中副中肾管未完全融合引起的， 在宫腔内形成中隔， 纵隔的末端达到或超过宫颈内口为完全性子宫纵隔， 纵隔末端在宫颈内口上方者为不完全性子宫纵隔[2]。子宫纵隔常导致患者不孕、反复流产、早产或胎膜早破等， 足月分娩率及活产率极低。宫腔镜下子宫纵隔电切术（transcervical resection of uterine septum， TCRS）因为其创伤小、良好的手术疗效， 显著改善患者的生殖结局， 逐渐成为治疗子宫纵隔主要的手术方式[3， 4]， 术后如何预防宫腔粘连成为手术中重要的一步， 目前预防宫腔粘连的方法有放置宫内节育环、球囊扩张法、口服雌激素等， 但对于术后应采取何种措施预防宫腔粘连尚无统一的意见。本文将TCRS术后放置Foley球囊与放置宫内节育环预防宫腔粘连的疗效及对妊娠结局的影响进行比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2014年1月～2015年12月

行TCRS的56例患者， 56例患者术前共妊娠40例（71.4%）， 共妊娠71次， 人工流产或药物流产10次， 自然流产55次， 足月产4例4次， 早产1例1次， 异位妊娠1例1次。将患者随机分为A组（27例）和B组（29例）。A组患者年龄22～34岁， 完全性子宫纵隔5例（18.5%）， 不完全性子宫纵隔22例（81.5%）。B组患者年龄22～34岁， 完全性子宫纵隔7例（24.1%）， 不完全性子宫纵隔22例（75.9%）。两组患者的术前基本情况及妊娠情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 手术准备 手术时间一般为月经干净后3～7 d内， 术前常规检查排除手术禁忌证。术前1 d晚上予400 μg米索前列醇阴道后穹隆放置扩张、软化宫颈。

1. 2. 2 手术过程 患者均取膀胱截石位， 常规消毒铺巾。

1. 2. 2. 1 腹腔镜监视下手术 腹腔镜下探查子宫大小、形态， 协助辨别子宫畸形的类型， 宫腔镜下观察宫腔形态、中隔长度、宽度和输卵管开口情况。腹腔镜监视下用针状电极或环状电极对子宫纵隔进行切割， 保持宫底的完整性及对称性。腹腔镜下见宫底部与两侧宫角透光均匀即结束手术。

1. 2. 2. 2 超声监护下手术 先用超声测量宫底厚度、纵隔长度及宽度。与上述同样的方法切割子宫纵隔， 在操作过程中， 应保持纵隔的强回声带位于中间位置， 并不断测量宫底厚度。当切割至宫底厚度约1.0 cm时结束手术。

1. 2. 3 术后处理 A组术后在宫腔内放置Foley导尿管水囊， 在尿管水囊上方0.5 cm处剪断， 插入达宫底部， 往尿管水囊内注入5 ml的生理盐水， 5～7 d 后拔除球囊， 术后予人工周期治疗3个月， 方法如下：月经第5天开始口服戊酸雌二醇（商品名：补佳乐， 拜耳医药保健有限公司广州分公司， 国药准字J20130009）21 d， 后10 d（即月经第16天）加用地屈孕酮（商品名：达芙通， 荷兰Abbott Biologicals B.V.， 注册证号H20130110）。B组术后宫腔内放置宫内节育环， 3个月后取出， 同时予人工周期治疗3个月， 方法同A组。

1. 3 观察指标 术后3个月再次行宫腔镜检查术， 术中同时行取环术， 术中评估患者宫腔粘连情况， 并记录患者异常子宫出血及腰酸背痛情况， 并通过电话对患者的妊娠情况进行随访， 均无脱失病例， 随访时间为22～34个月。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 术后3个月复查宫腔镜情况 所有患者术后3个月均返院行宫腔镜检查术， B组所有患者均顺利取出宫内节育环， 未发生节育环嵌顿等， 所有患者均无子宫纵隔残留、宫腔积血， 子宫内膜修复可， 1例患者出现子宫内膜息肉， 术中同时予行子宫内膜息肉切除术。A组中3例患者术后发生轻度宫腔粘连， 发生率为11.1%（3/27）;B组中4例术后发生轻度宫腔粘连， 发生率为13.8%（4/29）;两组术后轻度宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.092， P=0.762>0.05）。

2. 2 术后3个月内异常子宫出血及腰酸腹痛情况 A组患者TCRS术后出现1例异常子宫出血， 而B组出现8例异常子宫出血， 两组比较差异具有统计学意义（χ2=5.912， P=0.015<0.05）;A组TCRS術后未出现腰酸腹痛患者， 但B组TCRS术后5例患者出现腰酸腹痛， 两组比较差异具有统计学意义（χ2=5.112， P=0.024<0.05）。

2. 3 术后妊娠情况 56例患者术后共妊娠49例（包括异位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流产12次， 活产38次， 异位妊娠2次。患者TCRS术后妊娠的自然流产率由术前的90.2%（55/61）降为术后的23.1%（12/52）， 活产率由术前的8.2%（5/61）升高为术后的73.1%（38/52）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。随访22～34个月， 两组术后至首次妊娠间隔时间、妊娠率、自然流产率及活产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

临床上， 子宫纵隔是一种最常见的子宫畸形， 常导致患者流产、不孕、早产等不良妊娠结局。有研究[5]表明， 与正常的子宫肌壁组织相比， 纵隔组织中的平滑肌组织内的血管稀少， 但纤维成分含量非常丰富， 上面覆盖的内膜腺体数量较少， 对雌孕激素的反应差， 在此处着床的受精卵由于不能得到充足的营养而流产。纵隔子宫宫腔分离变形， 宫腔狭小， 影响孕卵的种植和胎盘的正常发育， 常常导致流产及早产等不良妊娠结局[6]。

随着内镜技术的不断成熟， TCRS操作简单， 能有效切除子宫纵隔， 恢复宫腔的正常形态， 且纵隔切除部位的子宫腔上皮化只需4～5周， 术后短时间内即可正常妊娠， 且不破坏子宫肌壁的完整性， 妊娠后子宫破裂的风险大大减少， 安全有效， 逐渐成为治疗子宫纵隔的金标准。有研究[6]表明， 腹腔镜监视下子宫纵隔切除术安全有效， 能显著降低自然流产率， 显著提高活产率及足月妊娠率， 差异均有统计学意义（P<0.05）。本文资料显示， 患者TCRS术后妊娠的自然流产率由术前的90.2%（55/61）降为术后的23.1%（12/52）， 活产率由术前的8.2%（5/61）升高为术后的73.1%（38/52）， 明显改善患者的妊娠结局。

宫腔粘连是指受到损伤的子宫内膜基底层不能及时修复， 导致子宫肌壁相互粘连， 影响宫腔的形态， 继而影响患者的生育功能。子宫纵隔切除术后子宫前后壁创面无内膜覆盖， 可能引起宫腔粘连。常见的TCRS术后预防宫腔粘连的措施有宫腔内放置Foley球囊、宫内节育环、宫腔内注入透明质酸凝胶、雌孕激素周期性治疗及羊膜等， 但目前对于TCRS术后需采用何种方法预防宫腔粘连， 意见仍不统一。有学

者[7]认为TCRS或宫腔粘连分离术后放置宫内节育环联合戊酸雌二醇可有效预防粘连的发生。但由于宫内节育环面积有限， 不能完全分隔开子宫前后壁， 有再发粘连的机会， 且粘连包裹宫内节育环， 增加宫腔操作难度， 有再发生宫腔粘连等风险。且宫内节育环为宫腔异物， 可能损伤内膜， 产生炎症反应， 不利于纵隔切开部位内膜的生长， 易引起宫腔粘连的发生。与宫内节育环对比， 球囊能充分地撑起宫腔， 阻隔创面， 并且能引流宫腔的积血及炎性渗出液， 利于子宫内膜的修复。更有研究[8]发现， TCRS术后宫腔粘连多发生在术后1周内， 故术后1周内放置Foley球囊可起到预防粘连的作用， 且短时间内应用不会引起内膜的炎症反应， 不增加术后感染的风险。

叶敏欢等[9]研究中发现， TCRS术后宫腔放置医用生物蛋白胶和水囊预防宫腔粘连效果明确， 术后并发症少， 可代替宫内节育环。另有学者[10]认为TCRS术后放置宫形球囊与宫内节育环预防粘连的效果相当， 但球囊放置时间短、取出方便、并发症少， 值得推广。本次研究显示， A组术后轻度宫腔粘连发生率为11.1%（3/27）， B组为13.8%（4/29）， 两组术后轻度宫腔粘连发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者TCRS术后出现1例异常子宫出血， 而B组出现8例异常子宫出血， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）;A组TCRS术后未出现腰酸腹痛患者， 但B组TCRS术后5例患者出现腰酸腹痛， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。随访22～34个月， 两组术后至首次妊娠间隔时间、妊娠率、自然流产率及活产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。且取出水囊时无需宫腔操作， 对患者的损伤小。

综上所述， TCRS术后放置球囊或宫内节育环在预防宫腔粘连、改善妊娠结局的效果无明显差异， 但球囊有放置时间短、并发症少， 取出方便等优点， 值得推广。但本研究为回顾性研究， 且样本量较小， 需加大样本量进行前瞻性研究进一步验证。

参考文献

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[8] 扎西， 陈颖， 李明丽， 等. 宫腔镜下子宫纵隔切除术后不同预防方法对宫腔粘连及妊娠结局的影响. 河北医学， 2014（11）：1785-1788.

[9] 叶敏欢， 王黎， 方建华， 等. 子宫中隔电切术后宫腔放置医用生物蛋白胶和水囊的效果分析. 现代医院， 2015（3）：64-65.

[10] 张博， 叶红. 宫形球囊和宫内节育器预防宫腔镜下子宫中隔切除术后宫腔粘连的比较. 国际妇产科学杂志， 2018， 45（5）：593-595.

[收稿日期：2018-11-23]