中医临床教学医学人文素质的培养

韩佳瑞 左振魁 庞欣欣 张文宗 张玉峰

医学的目的是救治在病痛中挣扎、饱受躯体疾患和精神痛楚折磨的病人，因此，医生除了应具备医学专业知识和技能以外，“还应具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信。”[1]正如《西氏内科学》中所言：“医学是一门需要博学的人道职业”。而中医学是在中华民族悠久的古代文明中逐渐孕育的，中医学与中国的传统文化水乳交融，相互滋养，人文精神亦是中医学的特质之一。因此，作为中医院校专业人才培养的最后阶段，临床教学不仅仅要重视专业知识及技能的实践，也应重视医学人文素质的培养。

1 医学人文素质培养的内涵

1.1 医学、人文与医学人文学

1.1.1 医学在医学的历史变迁中，对于医学的概念不断发展完善，人们认为医学是科学、是技术，包括实践活动和科学体系。如中世纪阿拉伯医学家阿维森纳在他的巨著《医典》中给医学下了这样一个定义：“医学是科学，我们可以从中了解人体健康时和非健康时的各种状态，为什么健康容易丧失，用什么方法恢复失去的健康。换句话说，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失后恢复健康的技艺”。法国科学家克洛德·贝尔纳等人认为：“医学是一门实验科学，是认识健康和病态机体规律的科学”。在我国古代，将医学称为“仁术”。明代龚廷贤在《万病回春》中言：“医者，生人之术也”。医学不仅仅是科学及技术，同时也是一种实践活动。他是以认识、治疗、预防人的身心疾病的手段，以恢复、保持和增强人的身心健康为目的的综合性知识体系和实践活动。医学是一项公益事业，不是为自身而是为他人的利益而存在的，医学实践不只是把科学原理应用于特定的生物学个体上，而且始终以病人的幸福为其主要目的。

1.1.2 人文“人文”在我国最早出现于《易经》中，其言：“观乎天文以察时变，观乎人文以化成天下”。人文是指社会人伦，强调的是人类社会运行所形成的秩序和伦理规范。《辞海》中将人文定义为：“人文指人类社会的各种文化现象”。可见，人文是人类文化中核心部分，集中体现在对人的尊重和关爱。科学或技术寻求的是客观、定量的研究结果，而人文学科则是探讨人类生活与文化中主观、定性的问题。

1.1.3 医学人文学医学人文具有多重涵义。其一是指“医学人文精神”，即人类的终极关怀与人性的提升，承认“医学的限度”，强调尊重人、敬畏生命； 其二是指“医学人为关怀”，强调对待他人的善行，如医学研究、临床治疗中的伦理价值，良好的医患沟通能力；其三是指“医学人文学科”，即研究与探寻医学本质与价值的人文学科，如医学史、医学哲学、医学伦理学等。医学人文精神与医学人关怀是观念层面和实践层面，而医学人文学科则介于两者之间，是从观念到实践，从知识到行动的桥梁。而“医学人文素质”是一种综合素质，即医务人员通过医学人文学科的学习，理解医学人文精神的内涵，具备医学人文关怀的能力，并在医疗卫生工作中得以体现。

1.2 医学人文学在中医学中的体现中医与传统文化从来都是水乳交融的，自古以来传统医生的培养成长一直都是医文并重。正如唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中《大医习业》指出：“若不读五经，不知有仁义之道；不读三史，不知有古今之事；不读诸子，睹事则不能默而识之；不读内经，则不知有慈悲喜舍之德；不读庄老，不能任真体运，则吉凶拘忌，触涂而生。至于五行休王、七耀天文，并须探賾，若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣。”认为优秀的医生应该博古通今，医生应知晓自然知识。“人以天地之气生，四时之法成”，医生要了解人，也要了解人生存的自然环境。人类与自然休戚相关，自然环境对人类的健康影响重大。诸如天文、气象、地理等关乎自然的知识，已经渗透到中医理论、治法及药物中。如天文现象与生理的对应。李时珍于《本草纲目》中言：“其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者，常候也。”再如气象学在中医中的体现集中表现为“六淫学说”。六淫是自然界气候反常影响到人体而致病的邪气。季节对预防和发病均有重要意义，如《素问·四气调神大论》言：“春夏养阳，秋冬养阴”“逆春气则少阳不生，肝气内变；逆夏气则太阳不长，心气内洞；逆秋气则太阴不收，肺气焦满；逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。夫四时阴阳者，万物之根本也。”《素问·金匮真言论》云：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”中医对生命的理解，集中反映了中医的人文精神，具有深刻的生命伦理意义，正如著名医学家吴阶平所言：“人是生物学上的人，也是社会学上的人，纯粹的生物学上的人是不存在的，好的医生不是治人的病，而是治有病的人。这一点中医要优于西医”。

2 医学人文素质培养的必要性

许久以来，医学一直遵从生物医学的基本模式，而这种模式具有2个突出的特征：一是越来越多的生物学研究成果被广泛而迅速地应用到临床诊疗中，以及新型药物的应用在疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用；二是先进仪器设备的使用极大提高了诊疗水平。但是随着这些新药物、新技术和新设备的运用，医生也越来越依赖各种这样的检验结果和检查报告，而逐渐忽视了传统诊疗中的“望、闻、问、切”，医学在不知不觉中变得冷漠、麻木，这种冷漠和麻木慢慢积累混杂在错综复杂的社会矛盾中，便演变为当今社会严峻的医患关系[2，3]。国内相关调查显示多数医疗纠纷并不是因医疗技术引发的，而是由于医患沟通不充分导致患者或其家属对医院、医务人员不满意引起的[2]。越来越多伤医事件的发生，不仅伤害的是医生的躯体，更是医生对自己职业的信心，最终影响的是患者和整个医学的发展和进步。因此，越来越多的呼声主张“医学回归人文”。现代临床医学之父威廉·奥斯勒曾说：“行医是一种使命而非行业，这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑。”“用心”体现在医学对生命的敬畏，对人性的感知，对痛苦的体察，对患者权利的尊重；“用脑”体现在医学对真理的探寻，对有效性的渴望，对创新性的追求，只有两者应密切结合才能真正体现医学所崇尚“善”的本性。

3 医学人文素质培养在临床教学中的实施

3.1 医学人文素质在病史采集中的体现病史采集是临床诊疗的第一步，因此也是医学生需要掌握的最基本的临床技能。病史资料采集的及时、准确、全面，是建立完善诊疗病历的基础，也是医生对疾病进行正确诊断的必要条件。医生通过耐心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的临床资料，也有利于患者对医生建立信任感，为进一步的治疗打下良好的医患关系基础。在采集病史的过程中，医生可以掌握患者的心理，向患者宣教医学常识，使患者能够正确认识疾病，消除对疾病和治疗的恐惧、焦虑心理，从而提高治疗的依从性。在采集病史时，可以借鉴PEARLS法。PEARLS即Partnership,Empathy,Apology,Respect,Legitimization和Support。Partnership：医生是患者的朋友，任务是帮助患者战胜疾病；Empathy：医生在了解病情时，不仅要关注疾病，更要对患者充满同情；Apology：对于患者的痛苦给予充分的理解，如果与医疗本身有关，不妨适当表示歉意。例如：对不起，让您久等了；Respect：尽管医生在专业上需要树立权威，但应时刻牢记，医患双方是平等的，医生为患者服务，患者与医生一样需要尊重；Legitimization：在所有医疗问题上，患者都有权表达自己的意见；Support：只要患者还在自己的职责范围内，绝对不能对患者不闻不问[4]。我们可以把病史采集过程分为3个阶段：初期：问候(言语的、非言语的)，在接诊时应多用“您”和“请”，例如“您好”“您哪里不舒服？”“请进”“请坐”“请讲”等等，并应注意恰当的称谓，如“先生”“老先生”“大爷”“大娘”“小姐”“小朋友”等。然后询问就诊原因，问明全部意向。中期：问清病史，辅助患者讲述，核对。在询问病史时医生应认真倾听，适当引导，以避免患者漫无边际的叙述病史。在临床中一些医生因担心患者不能清晰准切描述病史经过而耽误时间，所以频繁打断患者的叙述，甚至表现出不耐烦，这种采集病史的方式不值得提倡。频繁打断对于患者完整陈述病史非常不利，不仅有可能会遗漏重要的诊断线索，也在就诊之初就给患者带来不被尊重的感受，不利于建立良好的医患关系，也会影响之后诊疗过程中患者的依从性和满意度。有研究显示，在医生不打断的情况下，普通内科门诊患者叙述病情平均只需要92秒钟，78%的患者在2分钟内即可叙述完毕。在这个过程中为了保证病史的完整性，提高患者的满意度，要注意做到3个步骤：1)Invite，医生通过开放式问题“邀请”患者讲述自己的病情；2)Listen，医生倾听患者的叙述，轻易不予打断；3)Specify，确认重要细节[5]。结束期：伙伴关系。在采集病史结束前，医生可以通过用“我们”以加强医患双方的关系，并顺利过渡到体格检查。例如：“下面我们要做体格检查，然后在一起讨论一下您的病情及进一步需要做的检查和治疗方案。”[6]

3.2 医学人文素质在体格检查中的体现医生诊断疾病的第一手资料除了病历采集过程中的得到的信息以外，更重要的一方面便是来自于体格检查，及西医的视、触、叩、听和中医的望、闻、问、切，临床医学的重点就是“临床”——走到患者的床边，获得全面准确的诊疗信息。而这些信息的获得均需要患者的配合，在这个过程中，也是医患密切接触和感情交流的过程。在体格检查的方方面面均应体现出对患者的人文关怀，体现对患者的尊重、关心、爱护，以利于良好医患关系的建立。首先，应注意语言的细致、到位的沟通，在体格检查之前应态度温和的向患者交代体格检查的必要性、在体检过程中需要患者配合的重要性以及可能带来的身体不适感觉，尤其是一些专科检查，如肛肠科的指诊、妇科检查等。其次，应注意动作的轻柔及细节的人文关怀。在体格检查首先应注意保护患者的私密，例如应用屏风或床帘给予患者体检时的私密空间。在寒冷的季节、室温较低，在暴露患者身体时注意患者保暖避风，在体格检查前先温暖医生自己的手，温暖听诊器，让患者感觉更为舒适，这不仅是身体的舒适，更是心理的舒适，体现了医生对于患者的尊重。在进行专科检查，如肛门指诊、妇科内诊，更应注意手法的轻柔，尽量减少检查给患者带来的不适感，在取得患者积极配合后，更有利于得到准确的诊疗信息。在体格检查结束时，即替患者整理好衣物，尤其对老人及行动不便的患者。

3.3 医学人文素质在治疗中的体现西方医学之父希波克拉底(Hippocartes)早在公元前4世纪即说过：“医生有三大法宝——语言、药物、手术刀”，他还指出：“医生的责任仅在于促进疾病的自然康复过程，而非阻挡这个过程”。过了2300多年，希波克拉底所言的“三大法宝”依然是现代医生实践的基本指导思想。人类的肉体疾病70%以上的原因根源于人类的精神(心理、情感)，而现代医学技术对由于生活方式、心理、情感导致的，无法查出病原的疾病往往束手无策，采用心理疏导、抚慰关怀、自然顺势的疗法有可能提高机体的抗病能力，促进疾病与身心向健康的方向转化，从而改善生存的质量。世界卫生组织1991年全球调查结果显示，健康与寿命取决于多种因素。虽然医学技术发展到现代这样的高度，但是它对人类整体健康的影响也仅仅起到8%的作用。医学的本质是仁术，应用的手段谓技术。人文的核心是人性，人性的表达为真、善、美。不管医学模式如何改变，医学中始终渗透着与人类休戚相关的人性精神。高新技术是把双刃剑，既能造福人类，也可能给人类造成灾难。如何保持医学技术与人文精神之间的和谐发展，是一个好医生最基本的衡量标准。因此，只有掌握一定人文知识的好医生才能把握好科学在何种范围内是有益于患者，而不是给患者造成伤害。由于临床医生对患者的诊断和治疗具有独立的决策权，是否选择符合该患者的最佳检查、诊断、治疗方法，以及对某一方法和技术进行全面评价，兼顾考虑患者的经济负担等，不仅需要医生有深厚的基础医学理论、技术水平，更需要医生有较好的人文素养，方能正确实施临床决策。

韩愈曾在《师说》中曰：“师者，所以传道授业解惑也”。医学生在临床实习中，与老师零距离接触，与未来的职业角色——医生密切接触，与未来职业的服务对象——患者密切联系，从课堂学习对医生职业的“理想”转为临床学习的“现实”。带教老师的言传身教，对医学生的未来可能产生潜移默化的巨大影响。因此，在临床教学中不仅仅是传授临床专业技能，更应重视医学人文的教育，使现在的医学生能成为未来的具有高超“医术”与高尚“医德”的合格医生。