20例儿童噬血细胞综合征基因结果分析及临床疗效观察

郭义敏 韩争争 温晓霞 冒青 陈艳

(遵义医学院附属医院小儿内二科，贵州 遵义 563003)

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS) ，亦称为噬血细胞淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)导致多器官功能损害。目前，已检出的与该病相关缺陷基因已达10种[1-2]包括PRF1、UNC13D、LYST 、ITK、STX11、STXBP2、XIAP、Rab27a、AP3B和SH2D1A。该病病因复杂、病情发展迅速，常合并多器官功能受损，甚至功能衰竭，特别是因基因异常所致者，如能及时、有效的治疗，可明显降低死亡率，改善生存率。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集了2014年1月至2018年1月我科住院治疗患儿，且资料完整病例20例，其中女7例，男13例，女：男1：1.86；发病年龄 0～2岁8例，2～8岁5例，>8岁7例。诊断标准：符合HLH-2004指南诊断标准[3]。临床症状及体征：(1)发热：20例患儿(100%)均有不同程度的中高度发热，体温波动在38.5 ℃～40.8 ℃之间；(2)合并呼吸系统症状4例(20%)，主要表现为咳嗽、气促、肺部干湿性啰音；(3)合并消化系统症状5例(25%)，主要表现为呕吐、腹胀、腹泻及消化道出血等；(4)合并神经系统损害5例(25%)，主要表现为头痛、呕吐者1例，嗜睡者2例，抽搐者2例；(5)肝脾、淋巴结肿大：19例(95%)患儿伴有肝、脾及淋巴结中的2种或3种肿大。实验室检查：(1)白蛋白降低(ALB<40g/L)：20例(100%)，伴浮肿及少尿者13例(65%)；(2)血常规两系或三系减低18例(90%)；(3)肝功能异常(ALT≥40U/L)18例(90%)；(4)LDH升高(LDH>215 U/L)17例(85%)；(5)血清铁蛋白升高(SF>500 μg/L)18例(90%)；(6)纤维蛋白原减低16例(80%)；(7)血脂升高(TG >3.0 mmo/L)12例(60%)；(8)脑脊液异常8例(40%)：表现为白细胞(20～80)×106/L，生化均正常。头颅MRI异常7例；(9)骨髓细胞形态学检测14例(70%)可见组织细胞吞噬细胞(噬血现象)；(10)EBVDNA阳性16例(80%)；(11)NK细胞活性减低15例(75%)(参考值≤15%)；(12)CD107a激发试验15例异常(75%)；(13)HPS相关基因检测(其包括PRF1、UNC13D、LYST 、ITK、STX11、STXBP2、XIAP、Rab27a、AP3B和SH2D1A)。其中UNC13D 8例次(40%)、 ITK 6例次(30%)、LYST 6例次(30%)、STXBP2 4例次(20%)，XIAP仅检出2例次(10%)； 部分患儿基因突变为杂合突变。

1.2治疗方法 (1)HPS治疗：所有患儿均参照HLH-2004方案进行治疗[3]。(2)病因治疗：针对不同病原体选择相应的治疗，如EB病毒感染予阿(或更)昔洛韦抗病毒；合并细菌感染予敏感抗生素抗感染；肺炎支原体感染者予阿奇霉素抗支原体治疗等。(3)对症支持治疗：所有患儿均予丙种球蛋白(400～1 000) mg/kg.d*2～5 d封闭巨噬细胞抗体；血色素<100 g/L伴有心功能不全或血色素<80 g/L，予红细胞悬液8～10 ml/kg输注纠正贫血；血小板<50*109/L合并活动性出血倾向或<20*109/L，予血小板输注预防出血；若铁蛋白>10 000 μg/L，或合并呼吸、循环衰竭者采用连续血液净化和(或)血浆置换减少体内细胞因子；白蛋白<20 g/L合并高度浮肿及少尿者，予白蛋白提高胶体渗透压及利尿对症治疗；肝功异常者予保肝降酶对症，脏器异常者予保护重要脏器对症治疗；饮食差或消化功能损害较重者予静脉高营养支持等治疗。(4)化疗方案：依据HLH-2004治疗方案[3]。

2 结 果

随访结果：20例患儿均规律随访，随访时间1个月至4年不等，存活14例，死亡6例，死亡率30%，死亡时间分别为诊断后1个月4例，3个月1例，4个月1例。

3 讨 论

HPS包括为原发性与继发性两种类型，原发性HPS的确诊主要依靠有基因检测出HPS相关基因缺陷及家族发病现象，本研究中20例患儿HPS相关基因检测均阳性，提示该组可能是原发性的噬血细胞综合征。本组研究共20名患儿，发病年龄3月～12岁，其中0～2岁8例(40%)，2～8岁5例(25%)，>8岁7例(35%)；中位数年龄5.83岁，年龄最大的为12岁，最小的仅3月，其中(≤2岁)年龄段的HPS患儿所占比例最高，约40%，与原发性HPS患儿80%在婴幼儿期发病数据不太相一致，这可能与本研究样本数量少有关.也有文献报道[4]原发性的HPS大于8岁或成年后发病的也有不少。本组病例女患7例，男患13例，女：男=1.0：1.86，与国外报道该病发病率是一致的[5]。男孩发病多于女孩，其原因可能与原发性HPS中的XLP与MAGT1类型的遗传方式为伴X连锁隐性遗传有关。本组病例有6例死亡，存活时间为诊断后1月4例，3月1例，4月1例，平均存活1.8月，其年龄0～2岁2例，2～8岁1例，>8岁3例。其死亡病例中1例3月大的患儿发病1月内即死亡，其基因突变位点为UNC13D基因Exon27上c.2588G>A(p.Gly863Asp)，为单基因杂合突变，且细胞毒脱颗粒功能异常，结合其发病年龄小，病情进展迅速，推测为原发性HPS的可能性大。但父亲具有相同基因突变类型，而临床表型正常，患儿却至发病迅速死亡，考虑可能与该病有一定的遗传异质性有关，同时，尚不能完全除外患儿体内还存在有尚未被检查出的与该病相关及其他基因突变。1例6月患儿检测出ITK基因Exon17周围内含子 C.1792-25_1792-24delAC(杂合突变)，无家族史，父亲基因异常，诱导期间颅内出血，肺出血死亡；父母亲基因检查结果正常；1例3岁的患儿，检测出STXBP2基因Exon7 C.497C>T(P.Thr166Met)杂合突变，有家族史，其表姐在5岁时患HPS死亡，诊断为家族性HPS；1例患儿检测出STXBP2基因Exon4周围内含子C.246+47_246=48insTGTGCATG(杂合突变)，无家族史，诱导缓解期出现循环衰竭死亡；另外1例检测出ITK基因Exon6周围内含子 C.496-56G>A(杂合突变)，1例LYST Exon45周围内含子 C.10374+37_10374+46delCTGATTAGAC(杂合突变)，无家族史，父/母亲有基因携带，诱导期病情缓解，但迅速复发。本组数据显示突变基因主要集中在UNC13D(40%)、LYST(30%)、ITK(30%)、STXBP2(20%)、XIAP(10%)这5中基因上，其中UNC13D突变所占比例较大，这与研究[6]报道亚洲人群UNC13D突变占整个HPS突变的30%～35%这一数值大致相符。但欧美的相关研究报道，PRF1(穿孔素基因)的突变占整个HPS基因突变的20～40%，这与我院相关结论不相符合，推测这一结果的原因可能与人种和地域差异有关[7]。此外，对这20例患儿的父母进行家族性HPS相关基因筛查后发现，有14例HPS患儿的突变基因来自其父亲/母亲。但患儿父母亲表型均健康，亦无特殊的家族史。CD107a激发试验，其中有15例患儿的结果提示有功能异常，包括11例脱颗粒功能检查结果异常，4例CTL脱颗粒功能结果缺失。CD107a激发试验尚可作为病情恢复监测的一项指标。在HLH-2004指南中，将NK细胞活性降低作为诊断HPS的依据之一。本文20例患儿完成NK细胞活性检测，其中15例患儿减低，异常例数占总数75%(15/20)，异常例数死亡5例。当然HPS患儿的预后受到疾病本身、治疗时机、治疗方案等因素的影响。综上所述，原发性噬血细胞综合征相关突变基因，多为单基因或多基因的杂合突变，罕见纯合基因突变者；我地区以LYST、UNC13D和ITK基因突变为最常见类型。

3 结 论

(1)本地区的HPS患儿检测到5种相关基因突变，分别是LYST、UNC13D、ITK、STXBP2和XIAP；(2)基因阳性，NK细胞活性明显减低，CTL脱颗粒功能结果缺失，有家族史者病情进展尤其凶险，死亡率极高，但若能及时进行诊断及治疗，可明显提高生存率。