全子宫切除术手术途径的发展现状

杜玲悦，张琳，聂小毳

子宫切除术常用于治疗良性子宫病变，是妇产科最常见的手术之一。据统计，全世界每年实施子宫切除术者超过数百万例，美国每年实施子宫切除术约60万例[1]，我国每年实施子宫切除术约280万例[2]。经腹子宫切除术（transabdominal hysterectomy，TAH）是最经典的手术方式，随着手术器械不断完善、手术技术不断提高和微创理念不断更新，经阴道子宫切除术（transvaginal hysterectomy，TVH）和经腹腔镜子宫切除术（laparoscopical hysterectomy，TLH）得以迅速发展，单孔腹腔镜手术（laparoscopic single-site surgery，LESS）、经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v-NOTES）以及机器人辅助的腹腔镜全子宫切除术（robotic assisted laparoscopic hysterectomy）近年逐渐兴起并逐步应用于妇科领域，使子宫切除手术途径有了更多的选择。根据患者年龄、病变性质、部位、大小等的不同，子宫切除术可采取次全切除、全切除、次广泛切除和广泛切除等不同手术方式。现对全子宫切除手术途径发展现状进行综述。

1 TAH

TAH是传统的子宫切除方式，至今仍被广泛应用。TAH手术操作较易于掌握，器械要求不高，直视下操作方便，止血迅速，术中更容易处理大的子宫和盆腔肿块，适应证广泛，特别适合子宫较大、盆腔粘连严重或术前盆腔肿物性质不明尽量保持肿物完整形态者。缺点为创伤较大，腹壁留有较长瘢痕影响美观，术中肠道干扰多、肠粘连发生率高、腹部伤口并发症多、术后恢复时间长等[3-4]。Louie等[4]比较了不同子宫质量子宫经腹、经腹腔镜及阴式全子宫切除术的情况，结果显示，子宫质量是子宫切除手术并发症的一个独立危险因素，然而随着子宫质量的增加，经腹组术后并发症并未较其他组减少，即使子宫质量＞500 g，经腹组并发症的发生率仍比其他组增加近30%，其中术后感染（5.2%）、血管病变（3.2%）等并发症居多。因此，采取更微创的手术方式完成子宫切除术可能对患者更为有益。

2 TVH

TVH是将子宫通过阴道这一有弹性的天然孔穴切除，是非常理想的子宫切除途径。由于受到手术空间狭小、操作较为困难等条件的限制，曾一度为TAH所取代。然而，由于TVH更符合微创理念，近年在妇科临床得到了广泛关注和应用[4-5]。TVH在直视下近距离进行且无需借助特殊仪器，手术局限于骨盆底部切口较为隐密，对腹腔脏器干扰小，腹壁无瘢痕，更符合微创理念。因手术费用较低、住院时间短、术后机体恢复快，更容易被患者接受。子宫脱垂是其绝对指征，同时也适用于非子宫脱垂者，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、异常子宫出血和子宫肌瘤等。Gayak等[6]比较了良性病变非子宫脱垂行TVH和TAH的情况，结果显示，TVH组手术时间、术中出血量及住院时间均优于TAH组，TVH组的术后并发症发生率（22%）明显低于TAH组（62%），提示TVH对于非子宫脱垂者是安全可行的。由于TVH存在手术视野狭窄、暴露困难等问题，公认手术难度与患者的子宫大小呈正相关，随着子宫体积的增大，完整取出子宫造成副损伤的概率相应增加。近年随着阴式手术技术的不断进步及手术器械的不断改进，国内外对子宫增大如孕12～20周经阴道顺利切除的报道屡见不鲜[5，7]，手术成功的关键在于阴道内缩小子宫体积。Mohammed等[7]比较了50例子宫质量在280～700 g行TVH与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的手术情况，结果显示，2组手术时间、术中出血量、手术并发症、术后血红蛋白变化值及住院时间等差异均无统计学意义，因此，对大子宫实施TVH是安全可行的。另外，由于阴式手术很难对盆腹腔内病变进行检查和处理，对于存在盆腔粘连、盆腔手术史的患者要慎重选择TVH。

3 TLH

1990年Kovac等[8]提出LAVH，该手术结合了阴式手术与腹腔镜手术的优点，既可在腹腔镜直视下观察盆腹腔情况，又联合了阴式手术的微创优势，从而很大程度上降低了手术风险。另外，LAVH的腹部创口很小，不会对腹部美观带来太大的影响[9]。近年随着腹腔镜手术技术水平的不断提高和手术器械的不断完善，越来越多的学者采用单纯腹腔镜完成全部的子宫切除手术步骤，即TLH，既可避免因阴道空间小造成的操作困难，又可在镜下完成阴道缝合，防止阴道残端肉芽组织的形成。但是由于腹腔镜手术缺乏手的触觉，加之体积大的子宫受到手术空间的限制，安全实施大子宫（子宫质量在280 g以上或子宫≥12孕周）、直径＞5 cm阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤、盆腔粘连（既往盆腹腔手术史、重度子宫内膜异位症）等全子宫切除术对操作者提出了更高的要求[10]。Uccella等[11]比较了质量＞1 kg的巨大子宫行TLH和TAH的情况，结果显示，两者术中及术后并发症无差异。因此，对于经验丰富的医生来说，腹腔镜巨大子宫切除手术是安全可行的，并显现出明显的微创优势。Sinha等[12]回顾性分析了128例子宫体积＞孕16周行TLH的手术情况，结果显示，有14例中转开腹手术（10.9%），10例出现术中并发症（6例术中估计出血量＞1 000 mL），3例膀胱损伤，13例术后需要输血，6例出现术后发热，因此此类手术由有经验的医师进行操作更为安全可行。另外，腹腔镜手术集光、电、力于一体，对器械依赖性强，这就对术者有了更高的要求，术者不仅要熟练掌握镜下操作，还要掌握各种电器械的工作原理，避免因器械使用不当造成热损伤，因此熟练掌握该项技术需要一定的学习曲线。Terzi等[13]回顾性分析了TLH学习曲线情况，该研究将257例患者分为前75例、中75例和后107例3个阶段，结果显示，术者经过前75例手术，随着操作经验的增加，手术时间、手术并发症等明显减少并达到一个相对稳定的水平。但不应忽视的是腹腔镜手术并非无并发症的手术，妇科医生可以通过临床实践降低并发症的发生率。

4 经脐单孔腹腔镜全子宫切除术（transumbilical single-port access for total laparoscopic hysterectomy，SPA-TLH）

最早的SPA-TLH在20世纪90年代初就有报道，但仍在摸索阶段。2009年，Langebrekke等[14]首次报道1例SPA-TLH，术者采用改良的操作器械、自动缝合系统顺利完成手术，并达到了单孔腹腔镜创伤小、疼痛轻、更加美观的效果。2008年国际单孔腹腔镜内镜手术研究与评估协会（LESSCAR）确定了“LESS”的称谓，并已获得国际内镜协会（NOSCAR）的批准[15]。LESS是通过脐部单一切口进行操作，将切口瘢痕隐藏于脐部的天然瘢痕中，具有极佳的美容效果；且因脐部为腹壁上的最薄处，无脏器、血管及神经，能够减少多孔穿刺引起的潜在并发症的风险，如血管损伤、切口疝、切口感染等，达到了“无瘢痕手术”的设想[16]。该手术与传统腹腔镜手术最大的区别在于所有器械都是通过腹壁上的同一个切口进入腹腔，在同一轴线上操作产生所谓的“筷子效应”，一定程度上影响了手术医生对深度和距离的判断，导致手术精准度下降[17]，手术时间明显延长[18]。近年SPA-TLH的相关报道日益增多，Sandberg等[19]对子宫体积＜16周的SPA-TLH和传统TLH的安全性及临床效果进行了荟萃分析，结果显示，SPA-TLH除了手术时间延长外，手术并发症、术后疼痛评分、术后满意度等方面与传统TLH比较差异均无统计学意义。因此，SPA-TLH是安全可行的，但其没有显示出更多的临床优势，没有证据显示广泛实施SPA-TLH的必要性。Lee等[20]对子宫质量＞500 g的SPA-TLH和传统TLH情况进行了比较，结果显示，除了SPA-TLH组住院时间较传统TLH组缩短外，2组患者在子宫质量、手术时间、术中出血量、术后疼痛评分及手术并发症等方面无显著差异，提示对于子宫质量＞500 g的子宫行SPA-TLH是安全可行的，但该结论仍需大量样本的前瞻性对照研究加以证实。另外，Kim等[21]比较了TAH、TLH和SPA-TLH手术情况，从SPA-TLH到TLH的转换可能比从腹腔镜到剖腹手术的转换更为容易。尽管SPA-TLH对于患者和医生来说都是一个有效的选择，但考虑到更长的学习曲线，SPA-TLH相对于TLH的优势值得商榷。

5 v-NOTES全子宫切除术（hysterectomy by transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery）

随着现代医学技术的不断发展以及微创理念的深入人心，寻求更小的创伤、更快的恢复、更佳的美容效果成为外科手术治疗疾病的趋势。女性因其具有独特的解剖结构，经阴道入路已成为NOTES手术中相对理想的选择。v-NOTES辅助腹腔镜下手术因其具有更好的微创及美容效果已被应用于外科和妇科临床。近年陆续有经v-NOTES行全子宫切除术的报道[22-23]。与传统的经阴道手术相比，v-NOTES手术通过腹腔镜获得较好的手术视野，不但可以观察盆腹腔脏器情况，而且可以操作手无法触及的部位，在处理宫旁至主韧带及子宫血管以上水平的手术操作中，避免了经阴道手术时将子宫用力向下牵引的操作，从而有效减少术中出血；对于伴有盆腔粘连的患者术中还可以同时在镜下分解粘连[23]。而且，v-NOTES术中器械在阴道外，术者操作时手柄展开不受阴道空间的限制，该手术也适用于未生育、肥胖及阴道狭窄的患者，因而拓宽了手术适应证[24]。为了明确v-NOTES全子宫切除术的安全性和可行性，Wang等[25]对v-NOTES全子宫切除术与LAVH进行了比较，结果显示，v-NOTES组手术时间、术中出血量及住院时间均小于LAVH组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组手术时间、术中出血量均随着子宫质量的增加而增加，以v-NOTES组更为明显，但2组手术并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，比较v-NOTES与SPA-TLH的手术操作，相似的技术难点可能与手术器械的相互干扰及违背传统的三角分布原则有关[26]；但如果病例选择得当，从v-NOTES的角度分析，手术由下而上打破传统方向去做，反而形成三角的操作区域使打结相对容易，取标本更迅速。但v-NOTES也存在一定的局限性，例如探查腹腔内器官时因视角翻转给术者造成适应困难，特殊器械的匮乏和空间的局限等问题产生视野盲角等，如果盆腔粘连比较严重、肠管重度粘连、子宫下段巨大肿块或可疑恶性肿瘤的患者均不适合选择v-NOTES手术，以传统腹腔镜或开腹手术为宜[27]。

6 机器人辅助的腹腔镜全子宫切除术

机器人手术系统属于世界范围内最先进的微创外科手术系统，其主要理念在于采用微创的手术方式来完成复杂的外科手术过程。如今，达芬奇（DaVinci）手术系统是唯一被美国食品和药品监督管理局（FDA）认可的手术机器人系统。机器人手术的优点在于能提供高分辨率三维（3D）视频图像、较人手更为灵活的机械手臂以及远程操作平台[28]。2002年Diaz-Arrastia等[29]首次报道了一项机器人辅助全子宫切除术的临床研究。该手术与传统腹腔镜相比更加微创，切口甚至可以缩小到几毫米，术后切口愈合快，伤痛小，适用于一些肥胖或合并糖尿病等易导致切口不易愈合的患者；在女性盆腔这一狭窄的解剖区域中，不但可以精细地分离神经、血管以及盆腔内较重的粘连，而且可以对阴道断端做到确切缝合，降低术后阴道断端出血、愈合不佳等并发症的发生率[30-31]；尤其适合肥胖、盆腔粘连严重（有多次盆腹腔手术史、子宫内膜异位症）、子宫体积巨大等的患者[32-33]。Chiu等[33]对216例机器人辅助的腹腔镜全子宫切除术和传统TLH的安全性及临床效果进行了比较，其中机器人辅助的腹腔镜全子宫切除术88例（29.5%的患者有盆腔手术史），TLH 128例（25%的患者有盆腔手术史），根据手术类型、粘连严重程度及子宫质量进行分组，结果显示，在严重粘连者中，机器人组手术时间、术中出血量明显优于TLH组，差异有统计学意义（P＜0.05），机器人组可降低术后24 h疼痛评分；而在手术并发症、住院时间等方面2组差异无统计学意义（P＞0.05），但考虑并发症的分级时，机器人组的Ⅱ级并发症发生率（1.1%）明显低于TLH组（10.9%）。另外，TLH组中有2例因严重粘连中转开腹，机器人组中无一例中转开腹，因此合并严重盆腔粘连的子宫切除术采用机器人辅助的腹腔镜全子宫切除术更为适宜。当然，机器人辅助系统目前也有如价格昂贵、缺少直接的触觉反馈等不足[34]。近年单孔机器人辅助腹腔镜手术在妇科良性病变中得到了广泛应用，与多孔机器人辅助腹腔镜手术相比在技术上的优势并不十分明确，但可在确保相同围手术期结果的同时降低手术成本，其费用甚至有可能接近腹腔镜手术[35]。相信随着科技进步和手术技术的提高，机器人辅助腹腔镜手术必将在保证手术安全方面发挥更大的作用。

7 结语

综上所述，每种子宫切除手术途径均有其优势及局限性，手术适应证、禁忌证的严格掌握及并发症的防治始终是医生决定手术途径时必须关注的问题。如今，科学技术飞速发展，科技进步为现代医学的发展提供了更为广阔的发展空间。选择更为微创以利于患者更快、更好恢复的手术途径是临床医生共同的追求。无论是经腹、经阴道、经腹腔镜、v-NOTES，还是机器人辅助的手术，必须以确保患者安全为前提。医生在实施手术前，必须权衡每种手术途径的优势与局限性，并结合自身对手术方式的熟练程度以及患者的意愿，制定个体化的治疗方案。随着科技的发展、手术器械的不断改进，子宫切除手术途径必将有着更为广阔的发展前景，必将在妇科疾病治疗中发挥更好的作用。