直肠癌综合治疗后成功足月分娩一例并文献复习

张红，白玉芳，穆碗如，南连玲，李杰

直肠癌（rectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，我国以41～65岁人群发病率高。2017年全国肿瘤中心收集的有关数据显示，女性直肠癌发病率呈逐年上升趋势，2014年我国约为22.34/10万[1]。近年青年人直肠癌的发病率呈逐渐上升趋势，育龄期女性患者屡见不鲜，目前病因尚未明确。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）是最常用的低位直肠癌根治性手术，术后患者生理、心理方面发生显著变化。目前直肠癌综合治疗后成功足月分娩患者罕见，现介绍青海大学附属医院1例直肠癌综合治疗后成功足月分娩的病例，并对直肠癌根治术（Miles手术）、辅助化疗与妊娠间的相互影响进行讨论。

1 病例报告

患者 女，29岁。因孕37+6周，直肠癌术后，要求入院待产于2018年8月24日收住我院。患者既往于2012年4月因“直肠癌（腺癌）”于我院胃肠外科行“直肠癌根治术（Miles手术）”，术后于2012年6月7日—2013年3月25日在我院肿瘤内科予以FOLFOX6方案，行全身化疗9个周期。2015年因异位妊娠就诊于青海省人民医院，给予保守治疗。患者平素月经规律，量中等。现孕足月，无腹痛，无阴道出血、流液。入院诊断：G2P0，孕 37+6周，枕左前位（LOA），直肠癌根治术后（Miles手术后）。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身皮肤黏膜无黄染、浅表淋巴结无肿大，心率80次/min，律齐，腹膨隆，腹部正中见一长约15 cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，腹壁左侧见大小约3 cm×5 cm造瘘口，全腹无压痛及反跳痛，双下肢水肿阴性。因行Miles手术会阴区切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3～5 cm皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，可见会阴区组织薄弱，肛门闭合。产科检查：宫高30cm，腹围92 cm，髂前上棘间径24 cm，髂棘间径26 cm，骶耻外径20 cm，坐骨结节间径8.4 cm，胎心率144次/min，宫缩无，胎位LOA，头先露，固定：浅定，高位：-2，胎膜：存，宫口未开。

入院后完善相关化验检查，血常规示：红细胞计数（RBC）3.86×1012/L，血红蛋白（Hb）117.0 g/L，红细胞压积（HCT）35.20%，白细胞计数（WBC）6.20×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）4.66×109/L，血小板计数（PLT）151×109/L。尿液分析示：尿糖（GLU）0 mmol/L，酮体（KET）0 mmol/L，隐血（BLD）阴性。凝血功能检查示：凝血酶原时间（PT）14 s，国际标准化比值（INR）0.90，活化部分凝血活酶时间（APTT）30 s，凝血酶时间（TT）16 s，纤维蛋白原（FIB）3.1 g/L。核医学肿瘤（甲胎蛋白稀释）检查示：糖类抗原 50（CA50）为 3.64 U/mL，CA125 为20.70 U/mL，CA19-9 为 7.08 U/mL，CA242 为 3.52 U/mL，CA72-4为 14.21 U/mL，铁蛋白（ferritin）为 15.44 ng/mL，癌胚抗原（CEA）为 0.63 ng/mL，甲胎蛋白（AFP）为 227.91 ng/mL，CA15-3为21.70 U/mL，提示AFP偏高。生化检查示：谷丙转氨酶（ALT）16 U/L，谷草转氨酶（AST）19 U/L，碱性磷酸酶（ALP）85 U/L，球蛋白（GLB）21.0 g/L，三酰甘油（TG）1.87 mmo1/L，高密度脂蛋白（HDL）1.69 mmo1/L，低密度脂蛋白（LDL）3.30 mmol/L，尿素（BUN）2.2 mmol/L，肌酐（Cr）37 μmol/L，尿酸（UA）194 μmol/L，葡萄糖（GLU）5.3 mmol/L，肌酸激酶（CK）70 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，总胆汁酸（TBA）10.0 μmol/L，提示空腹血糖按孕妇值偏高，总胆汁酸含量偏高。甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.08 pg/mL，游离甲状腺素（FT4）0.83 ng/dL，促甲状腺激素（FT4）0.64 mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.16 IU/mL，未提示明显异常。心电图检查示：正常心电图。胸部CT检查示：①右肺中叶外侧段浅淡结节，炎性？②心包前缘少许积液。腹部彩超示：①肝、胆、胰、脾未见明显异常；②胆囊息肉。腹部磁共振成像（MRI）检查示：①肝、胆、胰、脾未见明显异常；②肠管管壁未见明显增厚，管腔扩张积气。盆腔MRI检查：①子宫内可见胎儿，余未见明显异常；②膀胱充盈尚可，内未见明显异常改变；③盆腔内及双侧腹股沟区散在小淋巴结影；④盆腔周软组织未见明显异常。产科彩色超声示：①单活胎，晚孕期，枕右前位（ROA）；②胎盘成熟度Ⅱ级。

积极组织多学科会诊、讨论病历，综合评估患者情况，因患者直肠癌术式为Miles手术,会阴部位薄弱，肛门闭合，无法耐受阴道分娩术，故行急诊剖宫产术（腹膜内子宫下段横切口剖宫产术），术前8 h禁食，4 h禁饮，术中发现腹壁与腹膜粘连严重，进入腹腔，部分网膜与子宫广泛粘连，术中仔细分离。以枕左横位（LOT）娩出一3 100 g女活婴，Apgar评分9分，新生儿外观无畸形，无脐绕颈，哭声响亮。缝合子宫肌层查无渗血，探查双侧附件无异常、盆腹腔无异常。术中出血500 mL，产时羊水清，量约500 mL，尿液色清，约 300 mL，补液1 000 mL，术后血压110/52 mmHg。术后给予促进子宫收缩、预防感染、尽早活动等处理。剖宫产术后第5天复查盆腔B超，结果示：产后恢复期子宫。复查血常规正常，予以出院。随访3个月，婴儿体健，发育较好，产妇恢复正常，能够从事日常体力劳动。

2 讨论

2.1 直肠癌流行病学特点直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，是世界上第三大最常见的癌症[2]。中国人的直肠癌与西方人比较，有两个流行病学特点：直肠癌比结肠癌发病率高，占60%；低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的60%～70%[3]。我国以41～65岁人群发病率高，近年青年人群直肠癌的发病率呈逐渐上升趋势，目前病因尚未明确，但其发生、发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。高危因素包括腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪蛋白的摄入、缺乏膳食纤维、年龄、肥胖、人种、吸烟等[4]。遗传易感性在直肠癌的发病中具有重要地位[5]。由于直肠癌的发病率逐年增加，且有日益年轻化的趋势，育龄期直肠癌女性患者渐多。目前以手术切除、化学治疗和放射治疗为主的综合治疗能有效提高直肠癌患者的生存率[6]。

2.2 直肠癌根治术和妊娠

2.2.1 Miles手术对妊娠的影响 由于Miles手术需经会阴作为入路，并且需要切除部分肛提肌、肛管及肛门周围约3～5 cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，而肛提肌具有承托盆腔脏器的作用，在妊娠时，盆底部位所受压力主要集中于盆腔韧带及盆底肌肉上，原因包括：雌、孕激素的影响使平滑肌的张力改变；身体重心改变、盆腹腔压力增加、胎儿及子宫的逐渐增大质量逐渐增加，盆底部位压力将转移至盆腔韧带及盆底肌肉；在活动、慢性咳嗽及重体力活动的影响下，盆腔韧带及盆底肌肉会因压力的反复冲击而向下作用，盆底肌肉纤维拉伸[7]。直肠切除后，膀胱和内生殖器向后移动，缩小靠近骨盆出口的骶前间隙，阻止小肠完全下降到封闭的会阴，或者其只是形成单一的回路，填补骶前间隙，影响小肠功能[8]。骶前形成的巨大腔隙加之周围有骨性结构是会阴部切口难以愈合的重要原因；如果肿瘤位置较低，肿瘤周围软组织及会阴部软组织切除过多，可致缝合张力过大，易发生切口不愈合；另外过早拆线，骶前感染、积液均易造成切口裂开，会阴部愈合不良。Miles手术由于手术时间长，会阴创面有愈合障碍的危险，使得会阴区组织薄弱[9]。由此可见，Miles手术后女性不宜妊娠，易诱发盆腔脏器脱垂的发生。本例患者由于妊娠意愿强烈，未向医生咨询，自行妊娠。

2.2.2 分娩方式的选择 在阴道分娩过程中，由于胎头下降及腹压增加，会对盆底肌肉及筋膜在过度拉伸的基础上造成机械性损伤，导致盆底肌弹力强度下降，使其对盆腔器官支撑薄弱[10]。由于Miles手术术式的影响，造成会阴区组织薄弱。骶前残留腔隙引流不充分直接影响会阴部切口愈合；患者病情较重、临床病理分期晚、术前肠道准备不充分、切断直肠上段时隔离不当、骶前血肿等易造成术后感染，导致会阴部切口愈合不良；直肠癌术后早期局部复发是会阴部切口迁延不愈的重要原因。因此，综合评估患者经阴道分娩对盆底肌肉的机械损伤、Miles手术术式本身对会阴组织的影响以及Miles手术术后并发症的发生等各方面情况，本例患者给予剖宫产术终止妊娠。因盆腔手术史，腹壁与腹膜粘连严重，术中仔细分离各层组织，避免肠管、膀胱等周围脏器损伤，顺利分娩一女活婴。

2.3 辅助化疗和妊娠

2.3.1 FOLFOX6方案 其作为直肠癌术后的辅助化疗方法，具有操作简单、疗效确切、不良反应可控等优点[11]。FOLFOX6方案：奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注，第 1 天（d1）；亚叶酸钙：200 mg/m2，静脉滴注，d1；5-氟尿嘧啶：400 mg/m2，静脉注射，d1；5-氟尿嘧啶：2.4～3.75 g/m2，连续静脉输注，d1。14 d 为一个周期，暂定6个周期[12]。本例患者术后病理示：直肠溃疡型中分化腺癌侵及深肌层达外膜；肿瘤间质促纤维反应（+）；淋巴浆细胞浸润（+）；脉管、神经侵犯（-）；上切缘（-）；齿状线（-）；肠系膜淋巴结未见转移（0/20）；另送检肠系膜血管根部淋巴结，结果均为纤维脂肪组织，所以病理分期为T3N0M0，给予FOLFOX6方案行全身化疗。根据患者病情变化，将6个周期化疗调整为9个周期化疗。

2.3.2 化疗药的影响 化疗药对患者及胎儿健康具有潜在风险，化疗药物在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也会损伤正常细胞，对卵巢产生明显的不良影响，损伤女性的卵巢功能，导致生育能力下降、卵巢早衰[13]；根据药品说明书可知FOLFOX6方案中各药均有一定的不良反应，奥沙利铂可导致神经损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、恶心、呕吐、腹泻等，引起机体免疫力降低[14]。动物实验提示奥沙利铂对妊娠率的影响并不明显，但对胎儿的存活、生长发育有影响；亚叶酸钙可导致皮疹、荨麻疹、哮喘等过敏反应。动物实验中，亚叶酸钙未见明显胚胎毒性，但大鼠和小鼠使用后可引起多趾症畸形；5-氟尿嘧啶可导致骨髓抑制，引起白细胞及血小板减少等。动物实验显示5-氟尿嘧啶可引起染色体畸变和精原细胞染色体结构改变，亦能抑制精原细胞的分化，导致不育，延缓胚胎植入前的发育，增加植入前的死亡率，导致动物染色体异常。动物实验亦提示5-氟尿嘧啶有致畸的作用；化疗药对增殖活跃的细胞作用大，孕早期是胎儿成型的阶段，这个阶段使用化疗药可致胎儿畸形及流产[15]。

综上，本例患者直肠癌Miles手术后以FOLFOX6方案行全身化疗9个周期，未发现明显转移情况。妊娠合并直肠癌根治术后极为罕见，且具有巨大风险，本例母婴结局良好，但妊娠合并直肠癌根治术后患者有限，且每个医师的处理方式不同，本例为临床医师如何加强围生期管理提供了参考性的意见，但仅为个例，对于直肠癌根治术后育龄期女性是否能够建议妊娠，有待进一步探讨。