剖宫产术后非计划再次手术19例临床分析

汪银，章小宝

目前剖宫产手术的安全性已大幅增加，但是术中和术后并发症的发生率仍偏高，这其中就包括非计划再次手术[1-2]。非计划再次手术的目的是为了挽救患者生命，但其明显增加了医疗资源的占用和支出，也容易造成医疗纠纷，影响产科医疗质量。但再手术可以直接明确再手术原因，对于改进手术技巧、提高术前临床思维判断、发现并改进工作漏洞和减低手术风险有重要意义。为探讨剖宫产患者非计划再次手术的原因和相关危险因素，分析综合诊治技术及临床应对策略，现对安徽省妇幼保健院（本院）产科2013年1月—2017年7月19例非计划再次手术的剖宫产患者的临床特征、再次手术原因及再次手术方式等相关临床资料进行分析，以寻找减少和避免非计划再次手术的对策，进一步降低产科并发症的发生率，提高产科医疗质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析本院产科2013年1月—2017年7月发生的19例非计划再次手术的剖宫产患者临床资料。纳入标准：再次手术发生在剖宫产手术之后，在产褥期内（产后6周），或3个月之内，再手术原因与剖宫产手术有关[3]。

1.2 研究方法通过调阅病历，回顾性分析19例非计划再次手术的剖宫产患者的临床资料，包括一般资料、产科情况、两次手术情况、出血量、输注血液制品种类及数量、抗生素使用情况及产妇结局等。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析，定量资料中符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，定性资料用频数和率表示。

2 结果

2.1 一般资料及产科情况2013年1月—2017年7月在本院实施的剖宫产共有31 136例。期间非计划再次手术患者为19例，剖宫产患者发生非计划再次手术的比例为0.06%（19/31 136）。19例患者中位年龄为 35（29～37）岁，中位孕次为 3（1～6）次，中位产次为 2（1～3）次，中位孕周为 37.5（35.5～39.5）周，术后联合使用2种或以上抗生素者17例，抗生素使用时间（5.0 ±1.9）d，二次手术后住院时间为 6（7～10）d，住院费用为 36 144.4（25 979.6～44 823.0）元。18 例剖宫产儿预后良好，1例因胎盘早剥胎死宫内。3例发生医疗投诉。

2.2 两次手术情况19例患者首次剖宫产指征：胎盘因素6例（前置胎盘和胎盘早剥），多胎妊娠4例，瘢痕子宫4例，头盆不称2例，社会因素2例，巨大儿1例。其中首次手术为择期者15例，急诊者4例。

再次手术指征：①宫缩乏力性产后出血者7例，7例剖宫产手术时均预防性使用缩宫剂，其中双胎和巨大儿的4例术中还采取了其他预防措施，3例双胎行双侧子宫动脉上行支结扎+宫腔填塞纱条，1例巨大儿放置Bakri产后止血球囊，3例瘢痕子宫未采取任何特殊处理。再次手术前均已返回病房，均表现为持续活动性阴道出血，进展至失血性休克。②胎盘因素（前置胎盘出血）4例，2例中央性前置胎盘，2例凶险性前置胎盘，其中3例伴胎盘植入，1例胎盘粘连，首次手术中已采用了子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞纱条或Bakri产后止血球囊等措施，但术后仍因严重产后出血进展至失血性休克再次手术，3例切除子宫，1例行宫颈内口缝扎+卵巢子宫血管交通支结扎+宫腔填塞明胶海绵，子宫保留成功。③腹壁血肿2例，1例因三胎妊娠行首次剖宫产，另1例系瘢痕子宫，妊娠期合并有血小板减少。④膀胱破裂2例，1例因胎盘早剥急诊行剖宫产术，术中因子宫大部分卒中、弥漫性血管内凝血（DIC），行全子宫切除术，术后出现血尿，膀胱镜检查未发现异常，转外院泌尿外科后再次开腹手术，确诊膀胱破裂，经修补手术后治愈；1例因社会因素行剖宫产手术，术后10 h左右出现左侧腹股沟处疼痛，伴尿道口刺痛，术后11 h出血肉眼血尿，伴血压进行性下降，拟腹腔内出血急诊再次剖腹手术，发现子宫下段与膀胱间隙内出血，血液浸入膀胱壁，清除血肿过程中膀胱破裂，行修补手术后治愈。⑤腹腔内出血2例。⑥子宫切口裂开1例，该例患者因头盆不称（阴道试产至宫口开全）急诊剖宫产手术，术后第24天阴道脱出组织物，腹腔镜检查发现子宫切口中段裂开约4 cm，大网膜嵌顿其中，在腹腔镜下离断嵌顿的大网膜，经阴道取出，清除破裂口周围坏死组织后，予可吸收线间断缝合，术后痊愈出院。⑦子宫切口感染1例，该例患者系足月胎膜早破，因头盆不称（阴道试产至宫口开全）急诊剖宫产手术，产时有发热，术后持续发热，给予抗感染治疗，复查彩超提示宫腔内异常回声，行清宫术，清宫过程中见一舌状肉红色软组织自宫颈口滑出，急诊行腹腔镜+宫腔镜检查术，腹腔镜检查未见明显异常，剪除2块脱出的组织送病理检查提示为平滑肌组织伴广泛变性坏死，术后继续加强抗感染并营养支持治疗后痊愈。再次手术发生在首次剖宫产后12 h内的12例，12 h后的7例。15例发生于病房，3例因术后按压宫底出血较多在手术室直接再次手术，1例发生于出院后。再次手术的方式：7例行子宫切除，3例行腹壁血肿清除术，2例行B-lynch缝合术，2例行腹腔血肿清除术，2例行膀胱修补术，1例放置Bakri产后止血球囊，1例行腹腔镜下子宫切口修补术，1例行腹腔镜检查。两次手术间隔时间最短为10 min，最长为23 d。子宫切除8例，保留子宫11例。经本院治愈18例，1例转上级医院继续治疗后痊愈，无死亡病例。

2.3 出血及输注血液制品情况19例患者总出血量 3 050（2 100～4 050）mL，再次手术出血量 200（50～1 000）mL。平均输注红细胞（11.1±5.8）U，血浆（1 063±721）mL。8例输注血小板，12例输注冷沉淀，7例输注白蛋白，6例输注纤维蛋白原，5例输注凝血酶原复合物。均未出现输血相关不良反应。19例患者首次术前血红蛋白（98±14）g/L，出院前血红蛋白（90±15）g/L。根据输血量及输血前后血红蛋白对比，19例出血量估计基本准确。

3 讨论

非计划再次手术不仅给患者带来身体和精神上的痛苦，增加医疗支出，还会引发医疗纠纷，越来越受到关注[4]。因此，深入了解其发生的原因，总结经验教训，降低发生率，提高再手术成功率，对提高医疗安全及医疗质量很有价值。

3.1 剖宫产术后非计划再次手术的发生率剖宫产术后非计划再次手术鲜有临床报道，国外报道的发生率为 0.12%～0.70%[3，5-7]，也有高达 1.04%的报道[8]，分析可能与当地产前保健不健全、急诊手术率高有关。2015年国内报道的发生率约为0.06%[9]，与本研究统计的发生率相同，明显低于国外的统计数据，分析可能与国内人口基数庞大、分娩量明显高于国外有关。Hadar等[10]研究发现术后并发症的独立预测因子是术者的手术经验（OR=2.4，95%CI：1.2～4.8）。

3.2 剖宫产术后非计划再次手术发生的原因有研究认为，非计划再次手术的原因包括医务管理不当、手术技术缺陷、对患者疾病本身估计不足以及手术外因素等[11]。本研究中，剖宫产术后非计划再次手术的具体原因有以下几点。

3.2.1 宫缩乏力性产后出血 子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，宫缩乏力性产后出血是非计划再次手术最主要的原因，本研究有7例，占37%，与文献报道一致[7，12-13]。影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起宫缩乏力性产后出血，包括全身因素、产科因素以及子宫因素。本研究中的7例均为子宫因素，其中3例双胎，3例瘢痕子宫，1例巨大儿。双胎和巨大儿导致子宫纤维过度伸展，瘢痕子宫导致肌壁受损。宫缩乏力导致的产后出血后果严重，不但增加再次手术的风险，而且如不及时抢救或抢救措施不利可威胁产妇生命，故应予重视。对于有宫缩乏力高危因素者行剖宫产手术时，应常规采取措施预防产后出血。更为重要的是措施到位，本研究中7例因宫缩乏力性产后出血再次手术的患者，首次剖宫产手术时均已预防性使用缩宫剂，其中双胎和巨大儿的4例患者术中还采取了其他预防措施，但仍于返回病房后，因持续活动性阴道出血，进展至失血性休克而再次手术，提示对于有产后出血高危因素的患者，首次剖宫产时不能姑息，要根据具体情况采取确切有效的促宫缩方法，避免再出血。

3.2.2 胎盘因素 有研究报道，胎盘因素导致的严重产后出血是造成产后出血的主要病因，是行紧急非计划重返手术的主要手术指征[9]。本研究中，再手术原因为胎盘因素者4例，居第2位。其中仅1例未合并胎盘植入者成功保留子宫，提示对于前置胎盘伴植入若采取各项保守性治疗措施后病情仍不稳定，大量输血准备及果断切除子宫是手术成功的关键[14]。

3.2.3 腹壁血肿 Seal等[6]的研究中腹壁血肿的发生率占27.3%，仅次于产后出血，居再手术原因的第3位。本研究中，腹壁血肿有2例，发生率占10.5%。血肿发生的主要原因是手术医生技术的缺陷[7]，也受血小板减少等高危因素的影响。

3.2.4 膀胱破裂 Seffah[7]的研究中，44例非计划再手术原因为膀胱破裂者1例，发生率2%。本研究中，膀胱破裂2例，发生率10.5%。1例系胎盘早剥术中行全子宫切除时发生膀胱破裂，另一例因社会因素剖宫产的患者，术后11 h出血肉眼血尿，再次进腹发现子宫下段与膀胱间隙内出血，血液浸入膀胱壁，清除血肿过程中膀胱破裂，均反映手术医生的技术缺陷。

3.2.5 腹腔内出血 腹腔内出血是腹部手术常见的并发症，但在产科中发生率不高。常见原因为止血不完善，痉挛血管解痉以及凝血功能障碍等[15]。与术者的经验和手术技巧关系密切。对于巨大的盆腔血肿，临床上有时很难快速做出诊断，甚至导致病情延误。本研究中有2例因盆腔血肿再次进腹手术，其中1例再次手术前的异常征象为突发的血尿，症状不典型，极易误诊，再手术时发现系膀胱与子宫下段间隙内的巨大血肿，血液浸入膀胱壁导致血尿。

3.2.6 子宫切口裂开 剖宫产术后子宫切口裂开的临床报道较少，有研究提示其与子宫下段局部供血不足，术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合；横切口选择过低或过高以及缝合技术不当有关[16-17]。严重的下腹部疼痛和出血休克是经典的临床表现[18]。Jiang等[19]报道了1例中孕期引产后子宫切口裂开网膜嵌顿的病例，再次手术前的异常征象是尿潴留。本研究中该例患者因术后第24天阴道脱出组织物就诊，这提示子宫切口裂开除了常见的临床表现外，还有少见的症状，如前述的尿潴留和阴道组织脱出，增加了诊断的难度，需仔细甄别。

3.2.7 子宫切口感染 剖宫产术后感染是比较常见的并发症，危险性比经阴道分娩高5～20倍[20]。子宫切口感染的发生与术前存在感染诱因（绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂时间长、试产过程中多次阴道检查等）、子宫切口选择不当以及缝合技术和材料的影响有关[21]，可能导致感染性休克甚产妇死亡等严重的并发症，再次手术多需要切除子宫。本研究中该例患者成功保留子宫可能与诊断及时、抗感染治疗效果好有关。

3.3 再次手术发生的高危因素Shinar等[5]研究发现，多胎妊娠、全身麻醉、首次手术持续时间长以及女性胎儿明显增加剖宫产术后非计划再次手术的发生率。另有研究指出前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫以及巨大儿是导致剖宫产术后再次开腹的高危因素[8，22]。本研究中首次剖宫产指征中胎盘因素有6例，居首位，多胎妊娠和瘢痕子宫均有4例，居第2位，与上述研究结果基本一致。Ashwal等[23]研究显示，首次剖宫产为急诊和计划手术再次手术的发生率分别为24.2%和13.4%，差异有统计学意义（P＝0.04），提示急诊手术增加再次手术的风险。本研究中，首次手术为择期15例，急诊者4例，不支持之前的研究，可能原因是在急诊手术时，医生反而更加警觉，操作更加仔细[5]。

3.4 再次手术注意事项

3.4.1 加强首次手术后12 h内的监护 剖宫产术与再次手术时间间隔是影响患者预后的重要因素[22]。两次手术间隔时间越长，出血越多，继发失血性休克和凝血功能障碍，增加抢救的难度。Karthik等[24]提出再次手术时间间隔≥12 h的患者出现并发症的风险较高，不良后果更显著，甚至造成产妇死亡。Seal等[6]报道的66例病例中有8例产妇死亡，死亡原因主要是出血和DIC。本研究中没有孕产妇死亡病例，与Kessous等[25]研究结果相同，可能是由于大多数病例两次手术间隔时间相对较短，发生于12 h内的12例，占63%，出血纠正及时，未进展至严重的DIC，另外本院系三甲专科医院，手术医生均经过专业训练，临床经验丰富。再次手术大多发生于12 h内，提示要特别加强术后12 h内的监护。

3.4.2 提高对术后患者异常症状和体征的识别 文献报道再次手术前的异常征象最常见的是出血导致的失血性休克[5-6，25]。本研究中，再次手术前的异常征象中失血性休克有12例，占63%，提示医护人员要加强剖宫产术后管理，及时发现异常征象，不仅要严密监测阴道出血量，同时要重视心率、宫底高度，以及是否存在盆腹腔内出血等异常征象。尤其是术后心率加快，往往是失血性休克最早期的表现，要格外重视。其他的异常征象包括血尿、切口疼痛和阴道组织脱出，分别对应的诊断是膀胱破裂、腹壁血肿和子宫切口裂开及感染，需提高对于患者异常主诉的识别。

3.4.3 优化大出血输血方案 剖宫产术后非计划再次手术往往伴随的是急性大出血，常需大量输血。研究已证明大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）是有用的，可以在产科大出血抢救时促进血制品足量快速的输注，并且符合成本效益原则[26]。Malone等[27]研究发现，预防凝血功能障碍优于对其治疗，且简单的比例如红细胞∶血浆∶血小板为 1∶1∶1，具有易于使用的优点。本研究中，19例患者基本上实施的是红细胞∶血浆∶血小板比例为1∶1∶1的大量输血方案，均预后良好。

3.4.4 对再次手术的医生提出更高要求 再次手术时，前次创伤未得到愈合，炎症水肿明显，组织层次辨别较困难，解剖紊乱，全身基本情况较差，因此施行再手术时，术者要调整好心态，仔细操作，必要时请会诊，专家协助手术[28]。本研究的19例患者再次手术时均由副主任医师以上人员担任主刀，预后良好。

3.4.5 是否保留子宫需视具体情况而定 对于宫缩乏力性产后出血再次手术，手术方式首选保留子宫的方式，包括子宫动脉栓塞、结扎子宫血管、B-lynch压迫缝合以及宫腔放置Bakri产后止血球囊等，但是有研究表明，这些措施的有效率＜50%[6]。本研究中的7例患者，3例保守措施有效，子宫成功保留，4例最终切除子宫。总结可见，对于严重的宫缩乏力所致的产后出血通常很难通过常规的压迫及血管结扎止血，当保守措施失败时，及时进行子宫切除是挽救患者生命的有效手段，应果断实施。另有研究证实，子宫动脉栓塞术可作为保留子宫的一项有效治疗方法[29-30]。但是本研究中，切除子宫的4例病例中，有3例行子宫动脉栓塞术失败，失败率高，分析原因可能是急性出血时，血容量减少引起血管收缩，恢复正常循环后再灌注血流将栓塞剂明胶海绵颗粒冲走，血管再通，造成再次大出血[31]。

3.4.6 其他情况再次手术注意事项 对于膀胱损伤，再手术修复相对容易，用两层或三层可吸收缝线封闭破口，留置导管1周，促进伤口完全愈合[32]。子宫切口裂开常规的手术方式是经腹修补术或是子宫切除术，在腹腔镜下行修补术虽仅有少量的文献报道，但在适当的情况下，可作为一种选择，以减少二次手术的创伤[33-34]。在没有感染证据的情况下，还可以考虑子宫动脉栓塞治疗[35]。

3.4.7 加强使用抗生素 非计划再次手术患者经历两次手术创伤，且大多合并大出血，患者机体免疫力低下，是医院感染的易感人群。所以，再次手术后需考虑加强抗生素的使用。本研究中的19例患者，有17例联合使用了2种或以上抗生素，抗生素使用时间平均（5.0±1.9）d，2例单用抗生素的病例系腹壁血肿，使用时间为2 d，均未发生院内感染。

3.5 减少和避免非计划再次手术发生的措施剖宫产手术并发症的发生率是阴道分娩的数倍[36]。降低剖宫产率是减少和避免剖宫产术后非计划再次手术发生的有效措施之一。世界卫生组织（WHO）建议剖宫产率不超过15%[3]。再者就是要加强孕前保健、孕产期保健，减少非计划妊娠，减少不必要的宫腔操作，减少前置胎盘及胎盘植入的发生。此外，医生应具有高度的责任感和娴熟的外科技术，认真处理好手术中的每一个步骤。术后观察细致，发现问题处理及时，不过分自信或掉以轻心。最后，通过对非计划再次手术发生的原因、相关风险因素的研究分析，总结经验教训，有利于减少部分可避免的非计划再次手术。

综上所述，虽然剖宫产术后非计划再次手术的发生率低，但却是影响医疗质量和医疗安全的重要因素，要减少及避免其发生，需要加强对高危因素的识别，规范手术操作，强化围手术期的管理，及早发现异常征象，在积极进行抗休克等治疗的同时，果断迅速进行再次手术，对于挽救孕产妇生命至关重要。加强孕前及孕产期保健可在源头预防非计划再次手术的发生。