子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕妊娠治疗中的利弊

李坪芬，王渠源

子宫瘢痕妊娠是指女性行剖宫产手术以及其他宫腔操作后，再次妊娠时孕囊种植于子宫瘢痕处并被周围结缔组织包裹的一种特殊类型的异位妊娠，是一种危及生命的产科常见并发症。该病症状不典型，一旦误诊延误治疗时机，将对患者造成不可预计的后果。2006年丁霞等[1]报道子宫瘢痕妊娠临床误诊率高达76%，随着彩色超声技术在诊断方面的进一步应用，误诊率有所降低，目前具体数字尚不明确。近年来，随着医疗认知程度的不断改善，越来越多的产妇倾向于选择剖宫产的分娩方式，加之“全面两孩”政策的放开，高龄产妇逐渐增多，从而使剖宫产各种不良并发症的发生率明显增高，其中子宫瘢痕妊娠对母婴的危害程度相对较高，在临床中备受关注[2]。目前，子宫瘢痕妊娠的常规治疗方法包括期待治疗、单纯药物治疗、手术干预、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism，UAE）及联合治疗等[3]。期待治疗及单纯药物治疗发生大出血概率较高，手术干预易造成子宫穿孔、子宫切除等严重并发症，总体而言大出血发生风险可高达40%～70%[4]。随着UAE在临床治疗过程中的广泛应用，在表现出其治愈成功率高、出血量少等优势的同时，也渐渐展露出了一系列弊端。综述近几年UAE在临床治疗中的优缺点，以期进一步减少不良并发症的发生。

1 子宫瘢痕妊娠发病机制和治疗原则

目前子宫瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，可能与宫腔操作、体外受精、剖宫产产次过多、子宫切口愈合不良以及胎盘性疾病等有关[5]。多数学者认为可能由于妊娠前一系列的宫腔操作损伤子宫内膜基底层，形成了与宫腔相通的细小裂隙或窦道，从而成为胚胎着床的危险区[6-7]。若胚胎组织着床于子宫峡部，由于峡部肌层菲薄，加之瘢痕引起的周围结缔组织增生，行单纯清宫术时绒毛不易剥离，极易诱发术中大出血、子宫破裂甚至损害周围临近器官。因此临床上子宫瘢痕妊娠的治疗原则为早期发现，早期明确诊断，明确诊断后及时终止妊娠[8]。

2 UAE的适应证和机制

介入治疗作为一种新兴的治疗方法不仅简化了外科手术操作流程，减轻了机体损害，而且在多种疾病的诊疗过程中发挥着金标准的作用[9]。现代研究表明，UAE作为一种血管性介入治疗方式，一般适用于以下几种情况[10]：①妊娠囊部分或完全着床于瘢痕处，与膀胱后壁间子宫肌层厚度≤3 mm；②妊娠囊仅少部分着床于瘢痕处，但瘢痕处血流丰富；③发生大出血需要紧急止血；④其他情况，如保留子宫愿望强烈、稀有血型等。主要操作方法是在超声的联合应用下高选择性地经血管用导管导丝注入栓塞剂阻断双侧子宫动脉，局部注入一定量的杀胚药物并联合后续的清宫手术操作。主要通过阻滞妊娠组织与子宫的血流供给，药物在杀胚的同时促进胚胎组织吸收，使胚胎组织与子宫壁之间粘连性降低，利于后续清宫手术的操作，预防并减少术中出血，避免子宫切除等不良结局[11]。

3 UAE治疗子宫瘢痕妊娠的优势

3.1 对妊娠组织的作用行双侧UAE后，妊娠组织处于缺血缺氧状态，滋养叶细胞活性降低，局部灌注的甲氨蝶呤直接作用于妊娠囊，破坏绒毛组织、阻止胚胎发育，相关临床证据表明UAE有效地降低了清宫难度并可促进术后残留绒毛组织坏死、吸收[12]。此外UAE注入的甲氨蝶呤在维持局部高灌注的同时，全身组织处于较低的浓度状态，避免甲氨蝶呤在杀胚的同时对母体其他脏器的损害。

3.2 对子宫的作用UAE阻断子宫大部分螺旋小动脉的血流供给，同时减少了子宫出血部位交通支的血液供应，避免了清宫过程中血窦开放而不得不采取子宫次全切除或子宫全切以及转为开腹治疗或者二次手术治疗等不良后果。此外，UAE不破坏子宫毛细血管侧枝循环网的重建，对子宫远期功能的影响程度较小，尽最大可能缩短了住院时间，保留了患者的月经和生育功能，满足了部分患者保留子宫的诉求。

3.3 对卵巢等周围组织脏器的作用相关报道显示UAE时栓塞水平大多只达到末梢小动脉水平[13]，而且卵巢组织在盆腔内侧枝循环丰富，大多数患者都可通过侧枝循环弥补栓塞动脉的血供，只要毛细血管网与动静脉的细小分支之间保持畅通，对卵巢的血流供应及激素水平影响程度便较低。此外栓塞剂所选用的明胶海绵颗粒与人体组织具有一定程度的相容性[14]，发生排斥反应的概率较低，栓塞颗粒2～3周后可被机体吸收，重新恢复子宫及膀胱、直肠等相关盆腔脏器的血供。

4 UAE治疗子宫瘢痕妊娠的弊端

4.1 对子宫的作用患者体质特殊、栓塞程度过强或栓塞剂选择错误，颗粒吸收延迟将导致子宫动脉栓塞时间过长，子宫基底层细胞缺血坏死，严重降低子宫内膜再生复原能力，可导致子宫内膜萎缩、宫腔内部炎性组织粘连甚至永久性子宫性闭经[15-16]。吴夏筠等[17]发现，UAE后宫腔粘连发生率极高，20例采用UAE治疗的患者中宫腔粘连发生率达30%，其原因多为栓塞颗粒选择直径过小，可到达3级以下动脉分支，过小的颗粒栓塞至子宫血管网分支甚至损伤内膜下血管[18]。子宫内膜网状血管损伤后导致子宫内膜瘢痕化，从而诱发宫腔粘连的形成，而且即便术后行宫腔镜下粘连分离术或者术后应用大剂量雌激素，子宫内膜仍难以完全修复，再次发生粘连的概率依然很高；相关研究表明UAE术后闭经的发生率约为1%～15%[19]，尤其是45岁以上的患者月经改变表现得更为明显。此外宋冬梅等[20]报道，UAE术后宫腔粘连的患者在实施宫腔镜下宫腔粘连分离术后，生殖预后仍然较差。26例中仅38.5%的患者宫腔粘连分离术后月经较之前改善，88.5%的患者术后出现美国生育学会（AFS）评分减低，总体AFS评分的减低均值为3分，再次妊娠率仅为7.7%，无一例活产。少数患者由于过度栓塞，较长时间缺血缺氧引起子宫大面积坏死并发感染，导致发热甚至败血症的发生。

4.2 对卵巢等周围组织脏器的作用卵巢动脉在子宫角附近与子宫动脉卵巢支相通，Razavi等[21]报道，约6.6%的患者子宫动脉血流通过吻合支流向卵巢动脉，并成为卵巢动脉的主要血供。无论是这种吻合支的存在，还是栓塞剂颗粒大小的选择失误，均是UAE后闭经的高危因素。由于子宫动脉血管与卵巢动脉相通，较小的栓塞颗粒也可发生异位栓塞，引起UAE后闭经。解剖学描述子宫动脉向卵巢供血的血管直径多为0.5～0.8 mm[22]，大量实验及临床研究报道，直径大于500 μm的栓塞颗粒可在有效发挥栓塞作用的同时保障子宫及卵巢安全[23]。也有学者推荐使用直径500～700 μm的颗粒栓塞至子宫动脉血流缓慢或停滞，再采用直径700～900 μm的颗补充栓塞，在保证治疗效果的同时有效地减轻对子宫及卵巢的损伤[24]。此外，患者血管吻合支较多时，栓塞颗粒误入卵巢血管，可严重影响卵巢血供。操作者注射栓塞剂压力过大时，也可使卵巢动脉发生逆行性灌注，加大卵巢梗死的风险。同时子宫作为性激素的靶器官，行UAE术后，子宫缺血缺氧状态导致子宫负反馈机制受损，破坏体内激素平衡，进一步影响卵巢功能。加之高龄产妇卵巢储备能力较差，对缺血缺氧等因素耐受力低下，出现闭经及卵巢早衰的可能极大[25-26]，从而影响再生育能力，降低生存质量。相关报道显示，尽管UAE对卵巢功能影响可随着卵巢代偿性增大在3个月左右逐渐恢复正常，但对卵巢远期功能影响尚未可知[27]。子宫动脉分支除上行支和下行支外，仍有许多小分支供应周围脏器，细小分支走行迂曲，少数患者栓塞后可出现盆腔血肿及周围脏器（如直肠、膀胱）缺血坏死，甚至发生直肠阴道瘘等严重不良反应，也有报道个别患者出现肝功能异常、白细胞减少及骨髓抑制状态。

4.3 栓塞剂种类的选择UAE栓塞剂种类较多，包括明胶海绵（gelfoam，GF）颗粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒、黄体酮-平阳霉素乳剂及海藻酸钠微球颗粒等，国内以GF颗粒和PVA颗粒最为常见。刘月平等[28]通过对比不同栓塞剂治疗子宫瘢痕妊娠的结果发现，PVA颗粒组的有效率高于GF颗粒组。马益民等[29]认为大多数栓塞剂在不良反应及疗效上无差异，但更倾向于应用制备简易、价格低廉的平阳霉素。刘津华等[30]分析不同栓塞剂的临床疗效及不良反应后认为，不同栓塞剂的近期临床疗效无差异。目前国内学者对使用不同性质栓塞剂是否对患者预后存在不同影响存在争议，尚无明确结论。

4.4 术者穿刺水平和患者自身状况穿刺过程中如果术者经验不够丰富可能损伤临近血管，出现动静脉瘘，若发现和治疗不及时，可能导致再次入院治疗，甚至危及生命；既往凝血功能不良时，行穿刺术极有可能造成穿刺点渗血、血肿、假性动脉瘤，诱发穿刺点感染；此外仍有报道显示，部分剖宫产患者术后子宫可出现异生供血动脉[31]，血管直径纤细、数目不定、起源不一，需行髂内动脉造影才可发现，术者经验不足时极易遗漏，普通栓塞剂颗粒直径较大，较难完全栓塞异生血管，严重影响UAE效果。

4.5 栓塞综合征相关研究报道，部分患者体质敏感，在栓塞治疗过程中可能会出现较强的应激反应，如发热、腹痛；大剂量的应用甲氨蝶呤时可出现呕吐等严重胃肠道反应；患者术后出现阴道出血、排液，多是由于较长时间子宫动脉栓塞，子宫内膜急性坏死脱落，坏死物质从阴道排出；此外栓塞过程中，子宫动脉的强烈痉挛也会降低栓塞效果。

4.6 疼痛胡雅芬等[32]报道，UAE术后疼痛发生率高达92.7%，其中严重疼痛为25.0%，已经成为UAE无法忽略的不良反应之一。术中短暂性子宫缺血、组胺等炎性物质的分泌、毒素的吸收以及相关的一系列缺血反应，常导致患者术后出现较长时间难以忍受的持续性或间断性下腹、臀部及腰骶部疼痛[33-34]。该疼痛多与栓塞颗粒直径大小相关，一般来说，颗粒直径越小，栓塞范围越广，疼痛感就愈加明显，而且普通止痛药治疗该术式引起的疼痛效果欠佳。少数患者术后可出现下肢麻木感，多与术后长期下肢制动有关，相应物理治疗多可恢复。

4.7 卫生经济学介入治疗以其便捷、高效、低损伤等优势作为一种新兴治疗方法，能够将有限的医疗资源合理化配置。研究发现UAE与其他普通治疗方案相比，对设备和治疗人员技术要求较高，住院费用较为昂贵，部分患者无法接受，增加了患者的心理负担，使其在基层医院的广泛推广变得十分困难[35-36]。

5 结语与展望

综上所述，UAE虽然存在闭经、疼痛、降低生殖功能、损伤周围临近组织及器官等风险，但是相比较于其他保守治疗措施，在治疗子宫瘢痕妊娠这一方面，仍然具有相当大的优势，显著降低了因大出血而转为开腹手术的风险，有效地保全了患者的子宫及生育能力[37]。随着栓塞剂性能的进一步研发、检查及监测项目的不断完善和操作者技术的日益熟练，UAE不良并发症的发生率也会随之降低。总之，目前来看UAE作为一种微创的治疗措施，受到更多临床医生的重视和认可，在以后的临床治疗过程中有巨大的发展潜力。