婴儿胆汁淤积性肝炎临床表现与预后的关系

史君兰 赵有丽 卢苗

婴儿胆汁淤积性肝炎是一种较为常见的婴儿肝胆系统疾病，起病早，多数患儿于新生儿期即发病。婴儿胆汁淤积性肝炎的病因多样，如感染、遗传、先天性缺陷等，与成人胆汁淤积性肝炎的发病机制差异较大[1]。该病治疗难度较大，如若得不到及时治疗，患儿可由胆汁淤积性肝炎发展为肝纤维化、肝硬化，甚至导致患儿死亡。而其临床表现如皮肤黄染、大便颜色、胆红素水平、胆汁酸水平、肝功能血清学指标与该病预后是否有关需进一步探讨[2]。因此，本研究回顾性分析56例婴儿胆汁淤积性肝炎患儿的临床表现、血液学检查结果等，探索其临床表现与预后之间的关系，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年12月至2016年12月本院收治的56例胆汁淤积性肝炎患儿为研究对象，男35例，女21例，男女比为1.67∶1；年龄15天至11个月，平均(2.1±0.7)个月；<30 天患儿15例(26.78%)，1～6个月龄患儿31例(55.36%)，>6～11个月龄患儿10例(17.86%)。

二、纳入标准和排除标准

参照《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015) 》[3]。纳入标准：①年龄<1岁；②具有黄疸、陶土样大便、肝脏肿大或质地改变，伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高；患儿总胆红素(TBil)<85 μmol/L，直接胆红素(DBil)>17 μmol/L，或者TBil>85 μmol/L，但DBil/TBil>20%，或经影像学检查发现患有胆道闭锁并伴有相应临床症状的患儿，可确诊为婴儿胆汁淤积性肝炎；③足月生产儿；④患儿临床资料和实验室检查结果完整；⑤患儿家属可积极配合随访。排除标准：①早产儿；②并发其他遗传疾病；③年龄≥1岁；④患儿家属不愿配合随访。

三、分组标准及划分结果

(一)患儿胆汁淤积性黄疸的划分情况 1、经皮测胆红素仪检测患儿黄疸值是否高于临界值；2、当患儿黄疸值高于临界值时，进行TBil和DBil的测定。TBil<85 μmol/L时，DBil>17 μmol/L；或TBil>85 μmol/L，DBil占TBil的比例≥20%，则可判定患儿为胆汁淤积性黄疸。

最终将56例胆汁淤积性肝炎患儿划分为黄疸组(50例)，非黄疸组(6例)。

(二)大便颜色改变的划分情况 利用大便比色卡可将患儿大便颜色分为正常组和异常组。当患儿大便颜色接近比色卡1、2、3号色时，可判定为大便颜色异常，即患儿大便颜色包括白陶土色至浅黄色；当患儿大便颜色接近比色卡4、5、6、7号色时，可判定为大便颜色正常，即患儿大便颜色包括黄色至绿色。

最终56例胆汁淤积性肝炎患儿可划分为大便颜色正常组(9例)，大便颜色异常(47例)。

(三)肝脏形态、质地改变的划分情况 正常肝脏上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，新生儿至1岁婴儿可在右肋下触摸到肝脏1～2 cm或触及不到。当患儿触诊可见肝下界，且大于2 cm时，可判定患儿肝脏肿大。部分患儿可借助影像学检查确定其肝脏肿大程度。

正常肝脏质地软而绵柔，富有弹性。当肝脏触诊略硬，似鼻尖，边缘清楚，有充实感；或肝脏触诊有明显的抵抗，则可判定患儿肝脏变硬。

最终56例胆汁淤积性肝炎患儿可划分为肝脏肿大或变硬组(45例)，肝脏形态正常组(11例)；

四、治疗效果评价的划分情况[5]患儿的治疗效果可分为以下三种。1、治愈：患儿黄疸消退，临床表现消失，精神佳，肝功能恢复正常，B超显示患儿肝脏恢复正常大小；2、好转：患儿临床表现消失，精神较好，肝功能趋于正常，B超显示患儿肝脏较入院时大幅缩小；3、无效：患儿黄疸未消退，肝功能和肝脏大小较入院前差异无显著性，或患儿死亡。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

最终56例胆汁淤积性肝炎患儿可划分为治愈或好转组(51例)，治愈无效组(5例)。

四、治疗方法

本研究对象均采用熊去氧胆酸及还原性谷胱甘肽保肝利胆治疗，其中巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)检测阳性者均加用更昔洛韦抗病毒治疗。

五、 统计学处理

使用SPSS18.0软件进行统计分析，本研究计数资料使用百分比表示，率的比较使用χ2检验，计量资料使用两个独立样本的t检验，P<0.05差异有显著性。

结 果

一、 患儿黄疸情况与预后

56例患儿在入院时有50例(89.3%)伴有不同程度黄疸，6例(10.7%)无黄疸。黄疸组治愈33例、好转12例、无效5例，总有效率90%(45/50)；非黄疸组6例全部治愈，治疗总有效率100%(6/6)，显著高于黄疸组，差异有显著性(χ2=6.328，P=0.034)。

二、患儿大便颜色情况与预后

56例患儿在入院时有47例(83.9%)伴有不同程度大便颜色变浅，其中29例大便颜色接近大便比色卡1、2号色，18例呈陶土样，9例(16.1%)患儿大便颜色无改变。大便颜色异常组治愈31例、好转11例、无效5例，治疗总有效率89.4%(42/47)；大便颜色正常组治愈8例、好转1例、无效0例，治疗总有效率100%(9/9)显著高于大便颜色异常组，差异有显著性(χ2=6.985，P=0.031)。

三、患儿肝脏形态与预后

56例患儿在入院时有45例(80.4%)伴有不同程度肝脏肿大或变硬，11例(19.6%)患儿肝脏形态正常。肝脏肿大或变硬组治愈29例、好转11例、无效5例，总有效率为88.9%(40/45)；肝脏形态正常组治愈10例、好转1例，治疗总有效率100%(11/11)显著高于肝脏形态肿大或变硬组，差异有显著性(χ2=7.159,P=0.027)。

四、患儿实验室检查结果与预后

治愈或好转组TBil、DBil、IBil、AST、ALT治疗前水平显著低于治疗无效组，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

讨 论

婴儿胆汁淤积性肝炎的早期鉴别 婴儿胆汁淤积性肝炎的早期鉴别依靠于患儿特殊的临床症状，包括黄疸、大便颜色改变等[4]。本研究56例患儿有50例(89.3%)有不同程度的病理性黄疸，有47例(83.93%)的患儿大便颜色变浅。既往研究发现，治疗胆汁淤积性肝病患儿时发现有6%的患儿治疗无效，此类患儿入院时黄疸较一般患儿更严重，且大便颜色多呈灰白色[5]。本研究结果显示，非黄疸组患儿治疗总有效率(100%)高于黄疸组治疗总有效率(90%)；大便颜色正常组治疗总有效率(100%)显著高于大便颜色异常组(89.4%)，这与既往研究结果一致[5]。这表明黄疸、大便颜色等临床症状与患儿预后具有密切关系，症状越严重提示患儿预后越差。

肝功能影像学检查和实验室检查结果是疾病进展的重要检测指标 影像学检查和实验室检查是确诊婴儿胆汁淤积性肝炎的重要依据。研究发现，患儿入院时肝脏肿大较一般患儿严重，部分患儿可触及肝脏质硬，可影响到患儿的治疗效果，肝脏肿大、变硬严重患儿采用腺苷蛋氨酸的治疗效果有限，肝脏肿大、变硬情况改善不明显[6]。既往研究同时发现，肝脏形态不仅能反映肝脏损害程度，同时与病情好转有直接关系，肝脏肿大或变硬程度越大，预后越差[4]。本研究结果显示，肝脏形态正常组治疗总有效率(100%)显著高于肝脏肿大或变硬组(88.9%)，差异有显著性(P<0.05),与既往研究结果一致[4，6]。本研究结果表明，肝脏肿大或变硬等临床表现与婴儿胆汁淤积性肝炎预后关系密切，症状越严重提示预后越差。既往研究分析86例婴儿胆汁淤积性肝炎患儿的临床资料，结果显示患儿治疗前ALT、AST、TBil、DBil、IBil、ALP、TBA等肝功能项目的平均值显著高于正常值，治疗后治愈或好转的患儿肝功能项目的平均值显著降低[7]。有研究指出TBil、DBil、ALT、AST等指标可以反映患儿肝脏损害的严重程度[8]。既往结论均表明：血液学指标在判定患儿是否患有该疾病、病情是否好转方面具有重要意义[9]。本研究结果表明：治愈或好转组患儿ALT、AST、TBil、DBil、IBil治疗前水平显著低于治疗无效组，表明治疗前患儿ALT、AST 、TBil、DBil、IBil等5项指标的异常增高与患儿预后关系密切，升高越明显提示预后较差。

综上所述，黄疸、大便颜色变浅、肝脏肿大或变硬等临床表现与婴儿胆汁淤积性肝炎预后关系密切，症状越严重提示预后越差；治疗前ALT、AST 、TBil、DBil、IBil等5项指标的异常增高与患儿预后关系密切，升高越明显提示预后越差。